临床表现及诊断标准　　许多腹部疾病以及腹部大手术都可能造成MODS的发生，如：①绀织严重损伤：腹部创伤、大手术等导致;②感染：由脓毒血症、腹腔脓肿、肠道功能紊乱及菌群紊乱、细菌迁移、消化道瘘等引起;③缺血、缺氧：休克、复苏后综合征、失血、失液过多等;④急性药物、毒物中毒;⑤其他：如重症急性胰腺炎、绞窄性肠梗眦等。　　在腹部外科中，创伤、大手术引起的组织严重损伤或者是休克早期，患者表现为呼吸功能不全、黄疸、少尿以及凝性功能异常，一般在数天内能够逐渐恢复。MODS平均发病时间是3-7天，肺脏是最早受累的器官之一，其次为肝脏、胃肠道、肾脏等，其中以肺衰竭、肾衰竭病死率最高。随着衰竭脏器数目的增加，病死率逐步升高。据国外报道，l-4个脏器衰竭的死亡率分别为25，6%、52，3%、82，4%、100%，合并3个脏器衰竭者中，不伴有肾衰竭者才有可能存活下来。　　腹源性MODS症状主要为腹部的原发病和各系统脏器功能衰竭的表现。早期症状常被原发疾病所掩盖，故对MODS高危患者及早识别引起MODS的高危因素非常重要。例如在年龄大于65岁、有慢性疾病史，以及开始生理紊乱的严重程度等。腹部创伤患者ARDS的危险因素主要包括：感染、脓毒症、吸入胃内容物，多种血液输入、合并肺挫伤等。根据MODS的临床过程可分为两种类型：　　1，一期速发型 是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+ARF、弥散性血管内凝血(DIC)+ARDS+ARF。特点：此型的发生往往是由于原发急症甚为严重，但发病24小时内因嚣官衰竭致死者，一般归于复苏失效，未列为MODS。　　2，二期迟发型　　指是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾、肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。　　特点：此型的形成往往是由于继发感染持续存在。　　因此，完整的腹源性MODS的诊断依据应是：诱发因素+全身炎症反应失常(SIRS或CARS)+多脏器功能障碍，即：　　(1)腹部存在严重创伤、休克、感染、复苏延迟、凝血功能障碍及大量坏死组织存留或重症急性胰腺炎等诱发的病史或病因。　　(2)存在着持续高代谢和高动力循环等全身炎症反应或代偿性抗炎反应综合征的表现及相应的临床症状。　　(3)存在着两个以上系统或器官的功能障碍。　　上述三项内容中，诱发因素通过详细的体检和病史收集不难获得，而如何早期、准确地判断是否存在SIRS或CARS以及器官功能障碍即成为腹源性MODS诊断的关键。以下几个方面也有助于腹源性MODS的诊断：　　(1)原发因素为急腹症，如严重创伤、休克、感染、急诊大手术等，病情进展较快，病死率很高。　　(2)致病与发生腹源性MODS必须有一定的时间间隔(>24小时)。　　(3)并在发病24小时之内死亡属于复苏失败之列，不属于MOF范围。　　(4)患者在发生腹源性MODS之前大多数器官功能是正常的。　　(5)器官功能的损伤是可逆的，一旦病理生理通路被阻断器官功能有望恢复。　　(6)较明显的原发病症出现后要注意MODS发生的可能，如：早期呼吸频率>30次/分，肝、肾、心功能损害，代谢加速、代谢不全产物增多;急症腹腔大手术后(发生率可高达30%～50%)、严重创伤;各种原因引起的休克、严重菌血症，毒血症，特别是革兰阴性杆菌脓毒血症、心搏骤停等;发现凝血机制障碍怀疑DIC时，应注意有无ARDS、ARF、胃肠出血、脑出血等，进行相关检验，有利于早期发现和预防MODS。　　(7)器官病变的早期表现可能不典型，在怀疑的情况下可进行试验性治疗，有助于诊断，例如：急腹症患者呼吸加速、有窘迫感且烦躁不安，尚无发绀、肺部呼吸音无明显改变，在缺少血气分析等监测条件下。可先试用氧治疗;如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面罩增高吸入氧浓度和辅助呼吸有效，则应考虑可能为ARDS;使用呼吸机支持呼吸，密切观察其过程，2日以上才可脱机，可诊断为ARDS。　　(8)过度的全身炎症反应中，高动力循环状态和持续高代谢是典型和突出的表现，目前对高动力循环和高代谢的有关指标如血流动力学监测和氧代谢监测在临床上，尤其是在ICU已不难做到。对于过度炎症反应除临床表现外，在实验室早期诊断指标方面，我们推荐动态监测患者血中内毒素、补体和细胞因子、TNF一α、IL-4和IL-10水平等。　　三、腹源性MODS鉴别诊断　　临床上，外科医帅往往忽视腹源性MODS的诊断与治疗，能否早期诊断出腹源性MODS对患者的预后是非常重要的，关键是外科医师对腹源性MODS的警觉和掌握相关的诊断知识，及时针对由于腹部疾病及其治疗过程中可能出现的不同脏器功能衰竭进行鉴别并加以预防和治疗。例如：对急腹症患者出现呼吸加快，应鉴别呼吸系统病变(梗阻、炎症、肺不张、ARDS等)、心力衰竭、全身性病变(发热、酸中毒、贫血等)抑或精神因素(过度紧张等);对腹部疾病患者尿量骤然减少，应鉴别肾前性(脱水、休克等)、肾后性(尿路梗阻)、肾性(急性肾小管坏死);癌症晚期患者合并脏器功能衰竭与MODS是完全不同的概念，主要区别在于：①MODS患者发病前器官功能良好;②衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官;③从最初打击到远隔器官功能障碍有大于24小时的间隔;④MODS病情发展迅速，死亡率高;⑤除终末期，MODS可以逆转，治愈后功能完全恢复。　　因此，针对各种腹源性器官功能不全的鉴别应从分析患者的病史和体征着手，有目标地选用有效的检查方法，从而快速及时地作出相应的诊断，并加以预防和治疗。以下就不同的腹源性器官功能衰竭进行鉴别：　　1，腹源性肺功能不全 任何腹部疾病及其诊疗过程中引发的肺部疾患或呼吸系统的调节功能障碍，以致呼吸运动不能满足气体交换的需要。出现动脉性氧减少或伴有二氧化碳潴留的情况，称为腹源性肺功能不全。其诊断要点如下：　　(1)发生急性呼吸窘迫综合征ARDS。　　(2)进行性呼吸困难和发绀。　　(3)PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上。　　腹部严重疾病以及大手术对患者造成的创伤、失血和全身麻醉是术后并发肺功能衰竭的重要原因。若同时伴有药物中毒、物理，化学因素的刺激，胸廓畸形、肺气肿、气胸、肺结核、胸腔大量积液、硅沉着病、广泛性肺纤维化、呼吸道分泌物或异物阻寒、毛细血管瘤等因素，极其容易发生肺功能不全。老年患者由于生理上的衰退、小儿因各脏器发育不健全，代偿功能差，在上述情况下，两者最易发生肺功能不全乃至衰竭。　　轻度腹源性肺功能不全的临床表现主要表现在患者仅感觉呼吸费力、呼吸频率加快;严重时不易呼吸、大汗淋漓、口唇发绀明显、智力功能改变、定向功能障碍、头痛、失眠、神情恍惚、烦躁、骚动、进而嗜睡乃至昏迷、抽搐、心率加快、血压升高、皮肤血管扩张等;部分严重患者则有少尿、下肢水肿或肝功能损害和消化道出血。临床表现和血气分析的结果是肺功能不全的重要诊断依据，倘若患者PaO2降低和血氧饱和度明显低下而未及时改善供氧。患者可因脑缺氧表现出躁动等神经症状，甚至还会导致其他脏器功能衰竭而危及生命，此时应将病情较重的患者及时送入ICU监护，对肺功能衰竭的治疗较为有利。　　2，腹源性肝功能不全 指腹部疾病及其诊疗过程中严重损伤肝细胞，引起肝脏形态结构破坏并导致其分泌、合成、代谢、解毒、免疫等功能严重障碍，出现黄疸、出血倾向、严重感染、肝肾综合征、肝性脑病等临床表现的病理过程或者临床综合征。其诊断要点如下：　　(1)性清总胆红素>34，2μmol/L。　　(2)ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上。　　凡在肝病基础上出现黄疸迅速加深、肝脏短时间内缩小、神经精神症状、转氨酶升高或胆酶分离(转氨酶正常或轻度增高而胆红素增高明显)等表现都应考虑到本病的可能。　　3，膜源性肾功能不全 指任何腹部疾病及其诊疗过程中造成肾小球严重破坏，机体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征。其诊断要点如下：　　(1)血浆肌酐持续高于177μmol/L(2mg/d1)，尿素氮大于18mmol/L(50mg/m1)。　　(2)原有肾脏疾病患者血浆肌酐、尿素氮较入院时上升l倍以上。　　不同分期的腹源性肾功能不全有不同的临床表现和检验结果，外科医师在诊疗过程中需加以鉴别：　　一期，肾功能储备代偿期。因为肾脏储备代偿能力很大，因此，临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电懈质平衡能力仍可满足正常需要，临床上并不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。　　二期，肾功能不全期。肾小球已有较多损害，大约在60%～75%，肾脏排泄代谢废物已有一定的障碍，肌酐、尿素氮可偏高或超出正常伉。患者可以出现贫性、疲乏无力、体重减轻，精神不易集中等。但常被忽视，若有失水、感染、出血等情形，则很快出现明显的症状。　　三期，肾衰竭期。肾脏功能已损害相当严重，大约在75%一95%，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳、乏

　　MODS确切的发病机制尚未明了。细胞损伤引起的器官功能和结构上的改变被公认为导致器官功能衰竭的基础。目前。以下几种学说较有影响力：　　1，炎症失控假说 全身性炎症反应综合征被认为是MODS最重要的发病机制。炎症是机体的重要防御反应，MODS是由于机体受到创伤和感染刺激而发生的炎症反应过于强烈以致促炎一抗炎失衡，从而损伤自身细胞的结果。SIRS是MODS的中间过程，MODS是SIRS发展到最严重的阶段。在SIRS和MODS的发生发展中，各种炎症介质如：IL-4、IL-10、IL—ll、IL-3、TGF-β、NO、氧自由基等的泛滥起着关键作用。而在炎症介质释放增多的同时，机体的抗炎反应也在增强。炎症细胞既能产生炎症介质，也能生成具有抗炎作用的因子，两者在不同的环节上相互作用、相互拮抗。适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定;抗炎介质过量释放，则引起免疫功能降低及对感染的易感性，即代偿性抗炎反应综合征(compensatory antiinflammatory response syndrome，CARS)。体内的炎症反应与抗炎反应是对立统一的，两者保持平衡则可维持内环境的稳定。若炎症反应占优势时即表现为SIRS;抗炎反血占优势时则表现为CARS。无论是SIRS还是CARS，都反映机体炎症反应失控，最终导致多器官功能障碍综合征。　　2，两次打击和双项预激假说 创伤，休克等早期致伤因素被视为第一次打击，在该次打击时，虽然各种免疫细胞及其多种炎症介质也参与了早期的炎症反应，但其参与的程度是有限的，在这个阶段最为重要的是免疫细胞被激活而处于一种“激发状态”(priming)。此后，病情平稳，则炎症反应逐渐消退，“器官休克”得以恢复。如果病情进展或再次出现病损侵袭，则构成第二次打击，此期打击的突出特点是炎症和应激反应具有放大效应，即使打击的强度小于第一次打击。也能造成处于激发状态的炎症细胞更为剧烈的反应，从而超大量地释放体液介质。直接由免疫细胞释放的介质只是全部体液介质的一部分，它们作用于靶细胞后还可以导致“二级”、“三级”，甚至更多级别新的介质产生，从而形成瀑布样的反应，体液介质的种类可达数十种之多，所涉及的系统也不只限于免疫系统的增加，从而导致或加重细胞缺氧。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致组织细胞损伤和器官功能障碍。临床上日趋增加的液体正平衡提示全身炎症反应加剧，是预后不良的征兆。在腹部外科中，MOOS患者受到二次打击以后，常常还需通过有效的手术加以治疗脏器破裂及大出性、腹腔内不能控制的多发脓肿、嵌顿结石引起的急性化脓性梗阻性胆管炎、重症急性胰腺炎、较大范围腹内脏器坏死、保守治疗无效的急性肠梗阻、肠扭转、弥漫性腹膜炎等。许多外科医师只注意了外科手术技巧，没有注意到此时MODS患者还需要强有力的支持治疗措施才能促进症状缓解、遏制危重状态的进展。为患者病情的逆转赢得时间，从而降低了MCDS患者的病死率。死亡患者往往是没有能够渡过麻醉和手术的第三次打击，而采用改善微循环、拮抗炎性介质等治疗措施是可以阻止患者危重状态的进展。　　3，缺性一再灌注损伤假说　　各种损伤导致休克引起的器有缺血和再灌注的过程是MODS发生的基本环节，各种微循环障碍若持续发展，都能造成器官血管内皮细胞和器官实质细胞缺血、缺氧和功能障碍。过去比较强调缺性-再灌注过程中氧自由基和炎症介质的作用，随着分子生物学和细胞生物学的研究成果，人们提出损伤过程中，内皮细胞和白细胞相互作用引起器官实质细咆损伤的观点，从而使缺血一再灌注损伤假说得到发展和完善，即血管内皮细胞(EC)能通过多种凝性因子和炎症介质，与多形核白细胞(PMN)相互作用。产生黏附连锁反血，导致器官微循环障碍和实质器官损伤。组织氧代谢障碍、氧自由基损伤和白细胞和内皮细胞的相互作用是这个假说的中心环节。　　4，应激基因假说 　　应激基因反应是指一类由基因程序控制，能对环境应激刺激作出反应的过程。应激基因通常根据它们的应激刺激物来命名，如热休克反应基因、急性期反应基因、氧化应激反应基因、紫外线反应基因等。应激基困反应是细胞基本机制的一部分，能促进创伤、休克、感染、炎症等应激打击后细胞代谢所需的蛋白合成。这种细胞反应的类型也表明在内皮细胞中，当血管内应细胞受内毒素攻击后能导致细胞程序化死亡。引起细胞功能改变的最终结果，是导致机体不再能对最初或以后的打击作出应激反应。而导致MODS的发生。