一、病史要点 　　对发热患者首先要询问： 　　1.起病的缓急及体温高低，是低热还是高热，持续性还是间歇性，是白天发热还是夜间发热。 　　2.发热是否伴有下腹痛，白带多，阴道流血。 　　3.是否伴有鼻塞、咳嗽、咯痰、胸痛等呼吸系统症状。 　　4.是否伴有畏寒、寒战、腰痛、尿痛、尿频、尿急、血尿等泌尿系统症状。 　　5.发热前是否有分娩、手术(尤其是阴道和宫腔操作)史或性生活史。 　　6.既往有无类似发热。 　　二、妇科检查 　　(一)一般检查 首先应观察病员的神智、表情、血压、脉搏、呼吸等。如病情危急，应先进行抢救。 　　(二)全身检查 　　l.头颈部检查 　　(1)有无面部潮红，咽喉部有无充血，扁桃体有无肿大。 　　(2)颈部淋巴结肿大、质硬固定、无压痈，常提示绒癌、宫颈癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤转移的可能。肿大淋巴结质地如橡皮可能为恶性淋巴瘤。冷脓肿提示为结核性。 　　2.胸部检查 　　(1)应对双肺部进行仔细检查，以排除肺部感染。 　　(2)乳腺有无压痛、红肿、发热，有无硬结，乳腺是否通畅，乳头有无皲裂、破损、溢液或流血。 　　3.腹部检查 　　(1)腹部是体检的重点部位，应详细检查腹部有无包块、压痛、反跳痛、肌紧张，有无移动性浊音，肠鸣音是否亢进或消失。 　　(2)下腹部的压痛提示病变局限于盆腔，常见于子宫内膜炎、附件炎;下腹痛发展为全腹痛提示为全腹膜炎。 　　(3)局限性压痛常提示为一侧附件炎、子宫肌瘤变性、卵巢囊肿蒂扭转。 　　(4)持续性钝痛多为盆腔慢性炎症或腹腔内积液所致。 　　(5)顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌症的可能。 　　(6)疼痛放射至一侧腹股沟及大腿，一般为该侧子宫附件病变所引起。 　　(7)腹部包块有压痛常提示子宫附件炎块、卵巢肿瘤蒂扭转或盆腔脓肿，盆、腹腔结核性包裹性积液多呈边界不清的囊性块，腹部有揉面感。 　　(8)产后子宫复旧不良伴压痛，提示产褥感染的可能。 　　(9)手术后的切口红肿、压痛、渗液、渗血，提示切口感染。 　　4.其他部位检查 四肢、皮肤、神经系统和泌尿系统均应仔细检查。 　　(1)肾区叩痛伴高热、寒战。有急性肾盂肾炎的可能。 　　(2)下肢疼痛、肿胀、皮肤发白、局部温度升高，常提示下肢血栓性静脉炎。 　　5.妇科检查 检查前病员应自行排空膀胱。必要时可导尿排空膀胱。 　　(1)外阴：①观察外阴有无水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽及质地变化。②还应观察阴道前庭及尿道口有无充血、流液、红肿、压痛，外阴部一侧有压痛的肿块多为前庭大腺脓肿。 　　(2)阴道：①观察阴道壁黏膜颜色，有无充血、溃疡、出血、血肿、赘生物或囊肿。②阴道内分泌物量多少及其色泽、性质，有无臭味。脓性、多鼍白带多为滴虫或淋球菌感染;豆渣样白带是白色念珠菌感染的典型表现;特殊的氨臭味表明有厌氧菌感染，见于细菌性阴道病。凡白带异常者均应作涂片或培养等辅助检查查找滴虫、念珠菌、淋球菌及线索细胞。③阴道后穹饱满、有触痛提示盆腔内病变，如有积血或盆腔脓肿。(3)宫颈：①观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、新生物，宫颈管内有无出血或分泌物(宫颈刮片、宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应此时采集)。②宫颈举痛和摇摆痛提示盆腔内有炎症或盆腔内出血，是急性盆腔炎或异位妊娠的重要体征。③宫颈管大量脓性分泌物常提示淋球菌感染。 　　(4)宫体：①应作双合诊和三合诊检查。注意扪清宫体的大小、位置、形状、软硬度、活动度，有无压痛、抬举痛。②宫体呈不规则增大，表面不平或有突起，考虑子宫肌瘤，伴有压痛时应想到是否有变性。③宫体尤其是峡部的后壁扪及触痛小结，是子宫内膜异位症的重要体征。④子宫体的触压痛常提示子宫的炎性病变。 　　(5)双侧附件：①检查双侧附件有无肿块、增厚或压痛，若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度，与子宫的关系以及有无压痛等。②双侧性包块，边界欠清，与子宫有粘连，活动度小，有压痛，多为输卵管卵巢炎症或卵巢子宫内膜异位囊肿。③一侧性的包块，炎症的可能性一般较小。 　　三、重要辅助检查 　　1.血常规 由细菌及其毒素引起的感染是妇产科最常见的发热原因，一般有白细胞总数升高，中性粒细胞的增高，而病毒和微生物引起的发热白细胞总数并不增高或稍有下降，而淋巴细胞相对升高。 　　2.尿常规 尿液的色泽、浑浊度，镜下观察有无白细胞、红细胞、脓细胞和细胞管型、颗粒管型，借此帮助判断有无尿路感染。 　　3.尿或血HCG 判断是否是与妊娠有关的疾病。 　　4.红细胞沉降率增高常见于急性盆腔炎、生殖器官结核、盆腔恶性肿瘤等。 　　5.阴道和宫颈分泌物检查 如淋球菌的检测和结核杆菌的培养。 　　6.血培养 凡高热者均应作需氧菌和厌氧菌的血培养及药敏试验。 　　7.x线检查 胸片和腹部平片有助于诊断结核性疾病;子宫输卵管碘油造影可用于子宫输卵管结核、输卵管积水的诊断。但有发热时忌用。 　　8.超声检查 超声检查有助于鉴别盆腔包块是源自子宫抑或是子宫附件，以及包块为囊性或实性等。 　　9.腹腔镜检查 腹腔镜下操作既是可靠的诊断方法，也是有效的治疗手段。

　　妇科疾病的发热绝大多数为盆腔炎症所致。根据发病急缓、病程长短，盆腔炎可分为急性和慢性。凡起病急骤、病程短者为急性，发病缓慢、病程长者为慢性。一般急性盆腔炎多有发热，慢性盆腔炎除结核性盆腔炎外，一般无发热。 　　(一)盆腔炎 是女性内生殖器包括子宫及附件和周围的结缔组织、盆腔腹膜炎症的总称。多发生于产后、剖宫产后、流产后、妇科手术后以及不洁性交后，细菌进入创面感染而得病。其病原体以需氧菌中的葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和厌氧菌中的消化链球菌、脆弱类杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌为主。不洁性交后多为淋球菌感染。单纯沙眼衣原体或支原体感染一般无发热。 　　1.急性子宫内膜炎 　　(1)一般发热在38℃以下，多发生于产后、剖宫产后、流产后以及宫腔内手术后(如人工流产或诊断性刮宫，输卵管通液或造影术，宫颈糜烂电熨术，取环、放环术后)。 　　(2)下腹痛，可向双侧大腿放射，伴腰骶部不适。疼痛程度一般较轻，患者多能耐受。 　　(3)白带增多，呈水样、黄白色脓性或混有血。若系厌氧菌感染则分泌物有恶臭。产后子宫内膜炎者恶露长时间不净。 　　(4)妇科检查阴道和宫颈病变不明显，宫体饱满，有压痛。 　　(5)血象可无明显变化。 　　(6)若不经治疗，炎症可扩散至子宫肌层、输卵管、卵巢及盆腔结缔组织，此时病情加重，体温上升。 　　2.非特异性急性输卵管炎和输卵管卵巢炎 　　常见于流产或妇科手术后，一般为非特异性化脓菌所致，多为混合感染。 　　(1)发热：是最早发生的症状，初为低热，继而高热，最高可达39—40℃。 　　(2)下腹痛：发热后不久即有腹痛，多位于下腹双侧，但可能一侧较明显。 　　(3)全身症状：患者虽有高热.但无中毒或休克表现。 　　(4)患者呈急性病容，神智清楚，对答如常。 　　(5)腹部检查：下腹部有压痛，反跳痛，无明显肌紧张。一般无包块扪及，无移动性浊音。肠鸣音正常。 　　(6)盆腔检查：阴道和宫颈可能有充血和脓性分泌物，亦可能无明显充血。但宫颈举痛明显，子宫有压痛。当急性炎症仅限于输卵管时，一般双侧附件区仅有剧烈压痛，很难扪到增粗肿大的输卵管。若炎症已波及卵巢，形成输卵管卵巢炎或输卵管卵巢脓肿时，常可扪及有压痛的包块。 　　(7)血常规白细胞总数升高，中性粒细胞比例上升，核左移。 　　3.急性淋菌性输卵管炎 淋病是由淋病双球菌通过性接触传染的，潜伏期2—5 d，最初感染下生殖道，引起淋菌性尿道炎和宫颈炎，当感染通过宫颈上行，侵入输卵管后则导致急性输卵管炎。 　　(1)不洁性生活史：发病数日前有与淋病患者性接触史。 　　(2)发热：是急性淋菌性输卵管炎的最早症状。体温可高达39—40℃，当感染仍局限在下生殖道时，一般无发热。 　　(3)与非特异性急性输卵管炎的腹痛相同。 　　(4)白带增多，有大量脓性白带。 　　(5)尿频、尿急、尿痛，排尿灼热感，或有排尿困难。 　　(6)腹部检查：下腹有压痛，反跳痛，轻度肌紧张。 　　(7)盆腔检查：外阴充血，尿道口有红肿、触痛，挤压时有脓性分泌物。阴道及宫颈明显充血、水肿、触痛，有大量脓性分泌物，有时略带血性。宫体压痛，双侧附件有明显压痛，甚至扪及包块。 　　(8)实验室检查：取阴道、尿道或宫颈分泌物作涂片或培养，找到细胞内革兰阴性双球菌。 　　4.急性盆腔腹膜炎或全腹膜炎 当急性输卵管炎未能及时控制时，炎症可扩散至盆腔腹膜甚至全腹腔，引起盆腔腹膜炎和全腹膜炎。 　　(1)体温持续不下降，一般表现为弛张热。 　　(2)腹痛加剧，波及全腹。 　　(3)当出现全腹膜炎时，患者精神萎靡，有明显的中毒症状。 　　(4)腹部检查除压痛和反跳痛外，出现腹肌痉挛。盆腔腹膜炎时，痉挛限于下腹;全腹膜炎时，上腹部亦出现肌痉挛。 　　5.急性盆腔结缔组织炎 一般为盆腔手术后化脓性细菌感染盆腔双侧阔韧带所致，也可能继发于急性输卵管卵巢炎。 　　(1)发热和腹痛与急性输卵管炎相同。 　　(2)盆腔检查时扪及子宫旁一侧或双侧明显增厚，压痛明显。 　　(3)若盆腔结缔组织炎症未能控制。可扪到向阴道穹方向突出的炎性包块。包块化脓后可有波动感，用空针能抽吸出大量脓液。 　　(4)脓肿压迫直肠可产生排便困难和肛门下坠感。脓肿继续增大时，可向直肠或阴道破溃，脓液排出后，体温迅速下降，腹痛缓解。 　　6.结核性盆腔炎是由人型结核杆菌侵入机体后在生殖器官引起的一系列炎症改变。常继发于肺、肠、肠系膜淋巴结、腹膜等器官的结核，也有少数患者继发于骨关节结核。结核菌以血行传播为主，亦可能经淋巴传播或直接蔓延。生殖器官结核首先感染输卵管，继而蔓延至子宫内膜。 　　(1)病史：盆腔结核患者中约1/5有结核病家族史。本人可能曾患肺结核或其他部位结核。 　　(2)发热：一般为午后发热，多为低热，热度在38℃左右。个别患者可有高热。 　　(3)盗汗：表现为夜间睡眠时出汗。 　　(4)不孕：输卵管黏膜被破坏后导致不孕。 　　(5)月经异常：为盆腔结核常见症状。子宫感染初期，由于内膜充血或溃疡可致月经量过多、经期延长或不规则出血，可能误诊为功能失调性子宫出血;晚期内膜受损后多出现闭经，少数可能表现为经量显著减少。 　　(6)下腹坠痛、腰痛、腹胀。 　　(7)合并腹膜结核时，腹部呈揉面感或扪及不活动的囊性包块。 　　(8)检查子宫旁可扪及与子宫粘连紧密的包块或增厚结节，有压痛。个别患者于子宫旁或子宫直肠陷凹处触及小结节时易与子宫内膜异位或卵巢肿瘤混淆。此外，青春期盆腔结核导致闭经时子宫多较小。 　　(9)辅助检查：①盆腔结核波及子宫内膜时，诊断性刮宫后内膜病理检查可找到结核结节，但阴性亦不能除外结核。②经血或宫腔刮出物结核杆菌的培养与动物接种目前已很少采用。③摄胸部x线片，必要时作胃肠系统及泌尿系统x线片检查，以便发现其他部位结核病灶。④其他：结核菌素试验阳性，Tb—DHA检查阳性，血白细胞数不高，分类中淋巴细胞增多，红细胞沉降率增快等具有参考价值。 　　(二)晚期生殖系统恶性肿瘤 　　生殖系统晚期癌症，特别是绒癌化疗后免疫力下降，继发感染可出现持续高热。癌细胞本身也是一种致热源。 　　(三)手术后发热 妇科手术后发热极为常见，术后最初3 d发热一般为生理性吸收热。若3 d后仍有发热，则应考虑为其他病理原因所致。 　　1.术后吸收热 　　中、大型妇科手术后最初3 d可有低热，但一般不超过38%。这是由于手术时组织创伤，组织液吸收所产生的吸收热。 　　2.呼吸道感染 术后呼吸道感染较常见。 　　(L)多见于气管插管全身麻醉术后。 　　(2)患者有咳嗽、痰多、咽喉疼痛等呼吸道症状。 　　(3)肺部听诊可能有湿哕音。 　　(4)胸部透视或胸部x线摄片可能有阳性发现。 　　3.术后切口感染 手术后持续发热应首先考虑手术切口感染。 　　(1)术后持续发热不退或体温正常后再次发热，但热度一般多维持在38℃左右。 　　(2)腹部切口部位持续疼痛或有刺痛，术后不减轻反有加剧。 　　(3)腹部切口处红、肿、压痛。若切口裂开或切开引流放出脓液后，体温迅速下降至正常。 　　4.急性肾孟肾炎 手术时及术后安置导尿管是导致急性肾盂肾炎的诱因。 　　(1)患者在术后数天出现寒战、高热，伴一侧或双侧腰痛，可能伴尿频、尿急症状。 　　(2)病侧肾区有明显叩痛。 　　(3)尿常规检查见尿液中有白细胞及成堆脓细胞。 　　5.术时输尿管损伤 妇科手术时输尿管被切断、结扎或钳夹而未能在术时发现和处理时，可在术后出现体内尿液外渗、急性肾盂积水和肾盂肾炎，继而出现阴道流尿。 　　(1)术后高热达38—39℃以上，伴寒战。 　　(2)一侧剧烈腰痛。 　　(3)如为双侧输尿管损伤，出现尿闭。 　　(4)一侧肾区有明显叩痛和压痛。 　　(5)尿常规有大量白细胞和脓细胞。 　　(6)血白细胞显著升高。 　　(7)阴道漏尿：发生漏尿后体温可下降。 　　6.术后输液、输血发热 　　术后静脉输液时，若输液器皿或输入的液体消毒不彻底，其中致热源可引起高热。输入血型不合者可迅速引起高热。 　　(1)一般在液体输入后患者迅速出现畏冷、寒战和高热，可达39℃以上。 　　(2)停输液体后高热可逐渐下降。 　　(3)血型不合者的血液输入后立即出现寒战、高热和酱油色尿液、尿少以至尿闭。 　　(4)输血后数天出现高热应排除输入疟原虫引起的高热。 　　7.药物热