诊断思路　　(一)询问病史　　引起贫血的疾病众多，任何系统的疾病只要出现影响造血、红细胞破坏过多以及失血都可能导致贫血。因此详细询问病史就是全面搜集临床资料，作为鉴别诊断的基础。　　1，是否有贫血症状　　头痛、眩晕、失眠，记忆力减退、注意力不集中、气短、心悸等。SLE并发AIHA时，贫血可为首发症状。　　2，贫血症状的发展速度　　一个血红蛋白60g/L的患者却无明显的心慌乏力等自觉症状，提示该患者可能存在长期慢性失血或造血原料不足如缺铁性贫血;而一个血红蛋白90g/L的患者却出现心悸、晕厥等症状，提示患者存在急性大量失血或急性溶血发作。风湿性疾病患者往往表现为慢性贫血。　　3，贫血的伴随症状　　如发生贫血的同时是否合并感染发热;是否合并皮肤黏膜出血;是否合并茶色或酱油色尿;是否合并骨关节疼痛等。多数风湿性疾病患者有原发病的临床表现，RA患者可表现为关节疼痛、肿胀、晨僵、畸形;SLE患者可表现为面部蝶型红斑、光过敏、口腔溃疡以及多发性关节疼痛以及关节炎等。　　4，饮食习惯　　了解患者有无偏食，如长期素食可能造成缺铁性贫血。　　5，工作及生活环境　　了解是否接触放射线或化学毒物，如苯的接触有可能引发再生障碍性贫血。6，服用药物史　　许多药物可以诱发不同性质的贫血如再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、铁粒幼细胞性贫血、免疫性溶血性贫血等。而这些药物大多是平时常用的药物，如氯霉素、磺胺类药物、保泰松、非那西丁、奎宁、伯氨喹啉以及多种安眠药、镇静剂等，应注意患者发病前有无上述药物服用史。　　7，了解患者是否来自于寄生虫的流行区 如钩虫，日本血吸虫等都可引起贫血。　　8，仔细询问既往史 了解既往有无其他系统性疾病，如胃大部切除可能造成恶性贫血或缺铁性贫血，慢性肝病可能造成慢性病性贫血，肾病引起的肾性贫血。类风湿关节炎、红斑狼疮可合并自身免疫性溶血性贫血。　　9，家族史 会为先天性及遗传性疾病的诊断提供重要的线索。对于女性患者还应了解月经持续时间、经血量及妊娠史。对于儿童还要注意询问生长、发育和饮食习惯，了解有无先天异常及遗传背景有无异常。对老年患者需要注意有无肿瘤的可能。　　(二)体格检查　　在深入的病史询问后，需要进行详细而全面的体格检查，以衡量贫血对机体的影响，寻找与病因有关的征象。详细的查体往往可为寻找贫血的原因提供重要线索。检查时除一般的贫血征象外，应特别注意皮肤和巩膜有无黄染及出血，肝脾和淋巴结有无肿大，心脏有无杂音等。如黄疸、肝脾肿大常提示可能存在溶血性贫血;反甲、毛发枯燥提示缺铁性贫血;舌乳头萎缩和神经系统深层感觉障碍常见于维生素B12缺乏;儿童额骨隆起、眼距增宽、鼻梁低平提示可能存在海洋性贫血;紫癜、瘀斑提示导致贫血的疾病同时损及血小板或肝脏。　　(三)辅助检查　　1，实验室检查　　是诊断贫血的主要依据，为贫血建立量的概念，并进一步确定贫血的性质和病因。　　(1)血常规：根据血红蛋白可以判断贫血的严重程度，根据红细胞平均体积可以初步将贫血分为小细胞性贫血、大细胞性贫血和正细胞性贫血。风湿性疾病贫血可表现为正细胞，小细胞以及大细胞性贫血。　　(2)网织红细胞：网织红细胞是晚幼红细胞在骨髓中脱颗粒后刚进入外周血1～2天的红细胞。因此根据外周血中网织红细胞的数量可以初步判断贫血的原因是来自骨髓还是外周血，从而为下一步诊断提供了线索。另外，当溶血性贫血治疗有效时网织红细胞会下降，而再障治疗有效时网织红细胞会上升，因此网织红细胞还可以用于判断疗效。风湿性疾病并发AIHA时网织红细胞会增高。　　(3)血涂片：显微镜下对血涂片的检查可以直观地观察红细胞、白血胞、血小板的大小及形态。从而为疾病的诊断提供细胞计数所无法提供的重要信息。　　(4)骨髓：骨髓细胞形态分类甚至组织活检对许多贫血性疾病的诊断是必不可少的。首先根据骨髓增生情况可以将贫血分为增生性贫血及增生不良性贫血，骨髓检查除注意骨髓造血细胞的增生情况外，骨髓细胞形态有无异常及是否有异常细胞或寄生虫等亦具有重要的诊断价值。SLE患者骨髓增生多数正常或明显活跃。继发再障时增生低下。合并AIHA时红系增生明显，以中晚幼红为主。10%sLE患者浆细胞增多。巨核细胞增多。储存铁正常或增加。　　2，特殊检查 根据上述检查结果的提示进行有针对性的进行病因检查。例如，各种溶血性检查、肝肾功能、尿常规、粪常规及潜血、肠道x线及内镜检查，有关的生化、免疫学、组织病理和核素检查等。考虑风湿性疾病所致贫血时需完善狼疮、RA相关抗体以及抗心磷脂抗体等检查。

　　病因及发病机制　　贫血的分类方法有很多种，目前比较公认的贫血性疾病的诊断分类仍然是发病机制和(或)病因，具体从以下几方面阐述，风湿性疾病所导致的贫血往往涉及多方面机制：　　(一)红细胞生成减少性贫血　　红细胞的生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料。造血细胞包括多能造血干细胞、髓系干细胞或祖细胞及各期红系细胞。造血调节包括细胞调节、因子调节和造血细胞本身的自我调节。造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构建必需的物质，如蛋白类、脂类，维生素类、微量元素等。这些因素中的任一种发生异常，都可能导致红细胞生成减少，进而发生贫血。　　1.造血干细胞或祖细胞量和(或)质的异常所致贫血　　(1)再生障碍性贫血(AA)：AA是一类因物理、化学和(或)生物因素直接或间接损伤骨髓多能造血干细胞、造血微环境和(或)免疫功能所引起的全血细胞减少症。并发再生障碍性贫血的风湿系统疾病主要是SLE、RA，亦可见于十燥综合征、嘈酸性筋膜炎、成人Still病等。SLE发生全血细胞减少约占6，8%。SLE相关再障多发生在狼疮活动期。　　SLE_AA的发病机制可能为：　　1)体内存在针对造血干细胞的自身抗体，直接破坏造血干细胞。　　2)体内存有抗造血干细胞刺激因子受体的身身抗体，从而抑制造血干细胞的分化与增殖。　　3)患者体内T细胞亚群发生变化：CD4+T/CD8+T(Th/T5)值显着降低，从而抑制造血干细胞的增殖分化。　　4)骨髓中网状纤维增生或合并骨髓纤维化，使正常造血微环境发生变化，不利于造血干细胞的生长。嗜酸性筋膜炎合并再障者其外周血嗜酸粒细胞计数不高，可能与骨髓增生不良有关。　　5)慢作用抗风湿药，如硫唑瞟呤，抗疟药、甲氨蝶呤等药物不良反应及大量误服是造成风湿性疾病患者伴发AA的另一常见原因。　　(2)纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)：是指骨髓红系造血干细胞或祖细胞受到不同的病理因子影响，发生质和(或)量的改变，进而引起的单纯红细胞减少性贫血。SLE、RA(Felty综合征)可并发纯红细胞再障，发病机制与微小病毒、B19感染、循环中存在抗促红细胞生成素抗体等有关。　　(3)造血系统恶性克隆性疾病：包括骨髓增生异常综合征和各类造血系统肿瘤性疾病。由于多能干细胞或髓系干细胞或祖细胞发生了质的异常——高增生、低分化，甚至造血调解也受到影响，从而使正常成熟血细胞减少而发生贫血。风湿性疾病所致贫血一般与此无关。　　2，造血调节异常所致贫血　　(1)骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死，骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎均可因损伤骨髓基质细胞、损伤造血微环境(也可损伤造血细胞)而影响血细胞生成，导致贫血。　　(2)淋巴细胞功能亢进所致贫血：淋巴细胞功能亢进可通过细胞毒T淋巴细胞直接杀伤和(或)T淋巴细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭。B淋巴细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体进而破坏或抑制骨髓细胞导致造血功能衰竭。风湿性疾病患者往往存在免疫功能异常，细胞免疫和(或)体液免疫亢进而影响造血。　　(3)造血调节因子水平异常所致贫血：风湿性疾病患者分泌肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素l(IL-1)、γ-干扰素(γ-IFN)等增多，直接抑制红系祖细胞增殖;IL-l(α和β)，TNF-α和TNF-β能抑制促红细胞生成素(EPO)的产生，另外还通过钝化骨髓对EPO的反应，干扰铁代谢的多个环节来抑制造血。　　3，造血原料不足或利用障碍所致贫血(1)叶酸和(或)维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血：由于各种生理或病理因素导致机体叶酸和(或)维生素B12绝对或相对缺乏，或利用障碍所引起的巨幼红细胞贫血是临床常见贫血之一，部分RA贫血患者体内有叶酸和维生素B12浓度的减低，叶酸减少与缺铁同时存在。RA贫血患者中叶酸和血沉、C反应蛋白呈负相关，提示叶酸减低与疾病活动有关。恶性贫血是胃黏膜萎缩导致内因子分泌障碍，维生素B12缺乏所致。发病机制与自身免疫有关。90%左右患者血清中有胃壁细胞抗体，60%有内因子抗体。恶性贫血常与其他自身免疫病如干燥综合征和桥本甲状腺炎相关。与结缔组织病并发的恶性贫血治疗需要维生素B12和激素联合应用。　　(2)缺铁和铁利用障碍性贫血：根据病因将其分为铁摄入不足(食物缺铁)、吸收不良(胃肠道疾病)、转运障碍(无转铁蛋白血症、肝病、慢性炎症)，丢失过多(各种失血)、供不应求(孕妇)及利用障碍(铁粒幼细胞贫血、铅中毒、慢性病贫血)等类。风湿性疾病贫血主要原因为慢性病贫血(anemia of chronic disease，ACD)，常表现为正色素正细胞性贫血。有时也可表现出缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)部分特征，如血清铁、总铁结合力下降，但骨髓储备铁不减少，故又称“功能性缺铁”。类风湿关节炎患者有慢性病贫血时，血清铁降低而血清铁蛋白增高。这是因为类风湿关节炎中单核/巨噬细胞系统在炎症反应时过度摄取铁，而体内的TNF—α抑制铁从单核/巨噬细胞中释放，是造成患者储存铁增多而利用障碍的原因。有人认为类风湿关节炎患者关节组织中的铁含量亦是增多的。血清铁降低除由于铁从单核、巨噬细胞中释放有障碍外，亦被认为是机体对类风湿关节炎免疫状态的一种保护反应。实验证实，慢性病贫血患者血清铁水平和TNF-α及IFN一γ水平呈负相关。类风湿关节炎时单核/巨噬细胞产生的IL-1增多。此外。动物实验证实IL-1可以刺激中性粒细胞释放乳铁蛋白。乳铁蛋白与转铁蛋白竞争与铁的结合，乳铁蛋白与铁结合后不能再分开，故乳铁蛋白中的铁不能再被利用。这也是造成血清铁降低的原因。慢性病贫血时红细胞上的转铁蛋白受体(TfR)减少，影响铁进入红细胞以合成血红素和血红蛋白，也是导致铁利用障碍的原因。　　(二)红细胞破坏过多性贫血　　1.红细胞破坏过多性贫血主要是指溶血性贫血(HA)　　(1)红细胞自身异常性HA：先天或后天性红细胞膜、酶、血红素、珠蛋白异常所致的红细胞破坏增加而发生的贫血。　　(2)红细胞周围环境异常性HA：主要包括免疫性和血管性两类。　　1)免疫性HA：是指抗体破坏红细胞所致的贫血，因抗体种类不同可分为自身抗体型和同种抗体型。　　2)血管性HA：是指因血管壁或血流流速异常使血细胞受机械性损害而发生的HA。血管壁异常包括心脏瓣膜病和手术、血管炎、血栓性疾病、败血症、溶血性尿毒症等。血流流速异常引起的HA为行军性血红蛋白尿。　　2，风湿性疾病相关的溶血性贫血主要表现以下几种　　(1)自身免疫性溶血(AIHA)：AIHA为器官特异性自身免疫病的一种特殊表现，分原发性和继发性，继发性AIHA以慢性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤和SLE最多见。在风湿性疾病中最常见于SLE，其次为RA，有报道SLE伴发溶血性贫血发生率为24%，其中2%～6%的SLE患者可作为首发表现，约l/3的SLE患者在其发病的某一阶段可发生。　　AIHA与SLE存在共同的免疫学基础。可能因为某些不同组织存在交叉反应的抗原决定簇，产生共同的免疫学损伤效应。二者可以相伴发生，也可以交错发生。AIHA分为温抗体型、冷抗体型和混合型，这三型都可见于继发于SLE的AIHA，1/5～l/3的SLE患者产生IgG不完全性温抗体，抗人球蛋白试验阳性，表现为温抗体型自身免疫性溶血性贫血。抗体覆盖的红细胞在脾脏被阻留而从循环中清除是体内红细胞破坏的主要机制。　　(2)Evans综合征：即同时或相继发生自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少性紫癜，可能与患者体内同时存在抗红细胞和抗血小板抗体有关。此综合征多数以血小板减少起病，随后发生自身免疫性溶血，两者同时起病较少见。继发性Evans综合征与多种结缔组织病有关，特别是与系统性红斑狼疮密切相关。中国医学科学院血液学研究所40例Evans练合征分析表明，临床表现以贫血、出血为主，半数有黄疸，少数有酱油色尿，Coombs试验均阳性。　　(3)微血管病性溶血性贫血：引起此类溶血的风湿性疾病主要是SLE和结节性动脉周围炎。表现为溶血尿毒综合征(贫血、黄疸、尿色改变)，血小板减少和肾功能损害。　　(三)失血性贫血　　失血性贫血根据失血速度分急性和慢性，根据失血量分轻，中。重度，根据失血的病因分先天和后天性出凝血性疾病。风湿性疾病患者主要因为长期服用非甾体抗炎药而出现消化道慢性出血。