非甲-庚型肝炎
什么是非甲-庚型肝炎？
在肝炎患者中，有相当一部分病例(10%-20%)无法用已经建立的甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎的实验室诊断方法进行病原学分型，人们将其称为非甲-庚型肝炎，这些病例的存在提示还存在其他尚未被发现的病原体。1997年日本学者Nishizawa等应用代表性差异分析(representationaldifference analysis，RDA)技术，从l例非甲一庚型病原不明的输血后肝炎发病期患者血清中成功获取500碱基长的基因克隆，该病毒克隆称为(N22)。N22克隆碱基序列不同于此前DNA序列资料库所登记注册的任何一种基因序列，因而被认为是一种全新的基因。由于N22克隆来源于1例名为TT的病人，且与经输血传播病毒(transfusior trangmissible virus，TTV)巧合，遂以其姓名(T.T.)命名为TT病毒。
详细介绍
疾病症状：
感染TTV后可以表现出以下几种临床类型：①无临床症状的长期携带者;②单项血清转氨酶增高;③急性肝炎;④慢性肝炎;⑤可能与暴发型肝炎有关。 TTV的发现者Nashizawa研究了5例输血后非甲-庚型肝炎患者，3例在血清ALT升高前2—4周血清TTV DNA已呈阳性，患者血清TTV DNA滴度与ALT水平成正比，且同时达到高峰。有学者在21例暴发性肝功能衰竭患者中4例血清TTV DNA呈阳性.其中3例在发病初期即检测到TTV，故不能排除TTV为FHF病因的可能性。国内学者调查了381例患者，35.9%发病时有轻微感冒样症状，26.7%诉疲乏，食欲减退，10.7%诉尿黄，8.4%腹胀，2.3%腹泻，13.7%右上腹隐痛，仅6例可触及肝脏。3个月内ALT降至正常的仅45.8%，多数患者须4—5个月恢复，在继续随访的142例中仍有8例(5.6%)病程超过6个月。另有学者研究了126例成年人发现，慢性肝脏疾病患者中TTV的阳性率与正常人群无显著性差异。在不同的肝脏痪病息者中TTV阳性率也相似，且通过生化和组织学检查，绝大多数TTV阳性者无肝脏损害的证据，故其以为也许TTV与HGV一样在人类无明显的疾病相关性。
疾病检查：
【实验室检查】 目前国内外学者大多根据TTV的ORF1保守区设计引物采用巢式或半巢式聚合酶链反应检测TTV。研究发现.引物的设计是影响TTV基因型检测的重要因素，采用两套引物对TTV基因进行了分析.同时采用Southern杂交技术进行了辅助检测。结果发现引物1和引物2单独使用和同时使用检测的基因型均不一样，单独使用时会降低基因型的分辩率。为正确分析人群中TTV的感染率。在保守区设计一条可检测到多种基因型的多态性引物是非常必要的，也可以在病毒基因组中3个独立的区域设计丁3对套式引物.且处于病毒基因的非编码区。检测结果发现比原先报道的方法要灵敏得多，大大地提高了TTV的检出率。利用PCR方法检测TTV DNA应注意以下几个问题：①引物设计：要选择相对保守、变异较少的区段，为提高检出率，最好能设计不同区段的引物进行扩增，互为补充。②TTV在血清中的滴度远低于HBV和HCV，为提高检测敏感性必须优化核酸提取的办法并采用二次PCR。用ELISA法检测TTV抗体已在研究中，但是敏感度较低，与TTV DNA结果相差较大。目前TTV的诊断仍主要依据PCB。
疾病治疗：
应用干扰素α(IFN)治疗TTV感染病例。对接受治疗的TTV DNA阳性病例，于IFN治疗前及疗程后6个月检测TTV DNA。结果显示，TTV重叠HCV感染病例组中的7例(19.4%)、无HCV感染病例组中的12例(26.60%)取得IFN治疗的显著效果，但组间差异元显著性。对30例重叠TTV感染HCV的IFN治疗前后检测其TTV对IFN的反应性，发现12例(40.0%)于疗程(6个月)后6个月仍保持TTV阴性;8例(26.7%)疗程结束时阴转.但于6个月后复阳;另10例(33.9%)则始终维持TTVDNA阳性。观察发现。IFN治疗后HCV RNA持续消失病例纵然TTV DNA仍旧阳性，但其ALT恢复正常，反之在HCV RNA未消失病例，虽其TTV DNA阴转，ALT依然持续异常。分析TTV对IFN反应与IFN治疗前TTV DNA水平的关系表明，IFN治疗后取得TTV DNA持续阴转效果的13例中有11例(84.6%)其清疗前的TTV DNA量为2.0×10^3c/ml以内，而带疗前后始终TTV DNA阳性的12例中有10例(83.3%)其治疗前的TTV DNA量为2.0 x10^3～2.0 x10^6c/ml之高水平。Barcena等报道，拉米夫定对TTV感染有一定疗效。该组研究共有23例慢性活动性乙型肝炎病人，其中15例TTV DNA阳性，新有病人均接受拉米夫定100mg/d，疗程至少持续5年，治疗期间88.1%病人TTV DNA阴转。
预防预后：
【病原学】 1.病毒学特征 TTV系无包膜的小型病毒，病毒颗粒大小约30一50nm，核壳内含有单链环状DNA，基因组长度约3.9Kb。TTV在氯化铯(CsCI)溶液内的浮密度为1.31一1.35g/cm3，蔗糖浮密度为1.26g/cm3，而其在血、胆汁和粪便中的浮密度亦大致相同。病毒分类尚未定。OKamoto曾以TTV系3739碱基长序列而认为它类似于呈线状的单链DNA基因组细小病毒，但据5’→+3’合计延长113～114碱基结果其末端连接呈环状结构看来，Mushahwar等建议将TTV列为以环状单链DNA为基因组的圆环病毒。TTV特征见表33-3。 2.TTV基因结构 Okamoto等于1998年在Gene Bank上公布了第一个TTV的全基因序列，为3739个核苷酸.其中A占31%(1163).C占26%(954)、G占23%(842)、T占21%(78O)，有12个TATA序列，2个多腺苷酸化信号(AATAAA)，1999年Mushahwar等对TTV作丁更为系统的研究，认为TTV系由3852个桉苷酸组成圆环状单链(负链)DNA。TTV基因组全长依株而异，原型(基因型1 a)TTV(TA278株)为3852碱基长。TTV基因组分为约1.2kb的非翻译区和约2.6kb的翻译医，翻译区中有长(ORFl)、短(ORF2)两种编码病毒蛋白的主要开放阅读框架(ORF)，部分ORF相互交错重叠，均可见于基因组DNA补链即正链。已证实TA278株ORFl和ORF2分别编码770与202个氨基酸。 (1)翻译区：ORF1位于TTV基因组的第589～2898位核苷酸，编码770个氨基酸，其可能为构成核壳的结构蛋白，该蛋白N末端(约80个氨基酸)如同HBV核心蛋白c末端或HCV核心蛋白N末端那样，精氨酸中存在富亲水性结构域。此结构域与病毒DNA的结合有关。并可能与向核内移动相关。 ORF2位于第107～712位核苷酸由最初的ATC密码子起始。编码202个氨基酸，由同～读框内第2位ATG密码子起始翻译，编码150个氨基酸。ORF2可认为编码病毒复制中所必需的非结构蛋白。TA278株除上述2个主要ORF外，还有编码100和105个氪基酸的2个ORF，后两者都位于同一读框，与ORFl及ORF2同为正链，唯存在于不同于ORF1及ORF2的第3个读框上。 (2)非翻译区：非翻译区由约1.2kb组成，其中心为富含鸟嗫呤(G)和胞嘧啶(c)的约120碱基长序列。此一富含Gc区的90%以上碱基为G及C，形成具茎-环特征二次结构，推测此在病毒复制中起重要作用。 3.TTV基因组的多样性和基因型 TTV虽为DNA病毒，但其基因变异发生率不亚于RNA病毒。目前的TTV株。病毒DNA核酸序列变异30%以上者居多，现已揭示至少分类出11种基因型(基因型l一11)。在迄今已知的病毒中，其氪基酸序列差异60%以上者即可分类为另种病毒。唯在TTV应用高保守性翻译区为引物检测时.与原型TTV大为差异的变异病毒亦得以归类为同一病毒。探索哪些基因型株与肝病密切相关，在理解TTV感染的临床意义上显然是重要的。 将采自世界各地(亚、非、南美和欧洲)的93株TTV以Okamota部分的0RFl区(222bp)分析其碱基序列，并以毗邻结合法(NJ法)绘成分子系统树进行基因型分类研究。认为，在分析整个ORF的范围内，该区两端存在保守性引物区，中间部位的株间同源性不高而适于作为基因型分类区。结果可将93株TTV分类为6个基因型即G1一G6，内含G1型43株，G2型30株，新增的G3有3株，G4有12株，G5有2株，G6为3株。G1、G2株散见于世界各国，故可认为作为世界范围的主体型株，于日本为G3株，少数型株可能为地区特异性林。Mushahwar等分析了15l株来自不同国家的TTV分离株.认为可以分成3个基因型，即1、2、3型，其中2型又可以分为2个亚型。Okamoto等比较从供血员和各型肝炎病人血清分离的78株TTV部分序列(365bp，位于1902～2257)，据其异源性大于30%，将TTV分成两组：l组76株、2组2株，据组内序列相异11%一15%又各分为两个亚组，即1a(包括N22、TA278及另50株)和lb(24株)，1 a和lb亚组间的序列同源性为93.3%一100%;2组的2个毒株间序列差异14%.分别归类为2a和2b。研究发现TTV基因变异普遍存在。目前尚无明确的统一分型方法，因此TTV基因型仍难以最后确定。 【流行病学】 l.TTV的流行病学调查状况 TTV感染在人群中昔遍存在，且感染率较高，呈全球分布。 2.传播途径 (1)经血液传播：正常供血员TTV感染率约1%~12%。大量研究结果表明，多次受血或使用血制品者、静脉注射毒品成瘾者、血液透析患者，器官移植者及各种慢性肝炎患者等，均是TTV感染的高危人群。另外。乙型和丙型肝炎患者中TTV DNA阳性率也较一般人群及供血员高。说明TTV的传播途径可能与HBV、HCV相似，并常有重叠感染。 (2)粪-口传播：TTV主要经血液传播，但在无输血或使用血制品史的患者中检测到TTV DNA。提示还存在非血源的传播途径。Okamoto等收集5例血清中存在TTV DNA的肝癌患者的粪便标本，经处理后用PCR法检测TTV DNA，结果5例患者中有3例粪便中检出TTV DNA，其检出与血清中病毒的滴度相关。 (3)唾液传播：坂本等检测了85例各种肝病患者唾液和血清样本中的TTV DNA，结果最示，从唾液和血清中检出TTV DNA分别为32例(38%)和18例(21%)，在两种样本均阳性的15例中，1l例唾液样本中病毒含量比血清样本高10一l000倍：12例TTV基因型/亚型相一致。此提示，TTV也可经唾液传播，同时也可能在含有唾液腺的口腔、咽喉部位增殖。 TTV既可通过输血等非肠道选径传播导致持续感染。也可能是一种通过肠道或其他选径传播引起感染的病毒.这也许可以解释在无症状供血员中TTV有较高感染率的娘因。 【发病机制和病理】 对于TTV的致病性机制目前尚不清楚，已有很多学者作了这方面的研究.但尚有争议。 1.发病机制 (1)TTV感染与HCV、ALT的关系：采用半套式PCR分别在HCV高发区和HCV低发区进行了TTV DNA的测定，结果发现TTV在两个地区的感染率无显著性差异。对比了抗HCV阴性和阳性的人群，发现TTV的感染无显著性差异，表明TTV感染可独立于HCV之外且广泛存在。TTV的感染与输血史无关，且与肝功的异常(ALT升高)相关的因素是HCV而不是TTV。 (2)TTV与肝细胞癌患者、急性肝炎的关系：对肝细胞癌患者中TTV基因在肝组织中感染率作了分析，TTV对于非乙非丙肝细胞癌患者的感染无特异性.并且采用Southern斑点杂交技术没有发现TTVDNA整合人宿主肝细胞基因组中，尽管有报道TTV可能有致肝细胞癌作用，但其与HBV DNA整合人宿主DNA的致病机制完全不同。 将人类TTV阳性的血清通过静脉往入黑猩猩。发现可以将TTV传播给灵长类动物。但生化和组织学实验没有发现肝脏感染的症状.致病性尚存争议，TTV的研究还处于探索阶段.对其致病机制还需进行更深一步的探讨。 2.病理 朗振为等对27例原因不明性急慢性肝炎患者肝活检组织行TTV DNA原位杂交检测，肝小叶内炎拄及纤堆化评估采用组织学活动指数(HAI，Knodell计分法)。结果显示27例肝炎肝组织中检测出TTV基因11例(40.7%)。其中急性肝炎5例，慢性肝炎6例。TTV DNA阳性信号主要定位于肝细胞核内。呈蓝色细颗粒状，肝细胞浆内信号较弱。在急性肝炎，肝小叶内阳性细胞呈弥漫分布，在慢性肝炎呈片灶状不规则或于汇管区周围较为密集。急慢性肝炎病例于光镜下均可观察到不同程度的肝细胞浆疏松化、嗜酸性变、凋亡小体或点灶性坏死病变。汇管区轻度扩大，肝组织内炎症反应和(或)纤维化均较轻微。急性肝炎的HAI值为2.60±l.24，慢性肝炎为3.13±0.83。Nikolai等报道24例TTVDNA阳性患者中有14例肝功能正常，其中10例肝活检组织中，4例无炎症.6例表现为轻微的汇管区炎症。TTV DNA定位于肝细胞内及形态学的观察表明，TTV为一种嗜肝病毒，其感染可以引起肝组织的病理变化及肝细胞的凋亡，急慢性肝炎的多数病例病变较轻可能与TTV的致病力较弱有关。TTV对肝细胞的损伤是病毒直接损伤，还是病毒诱导免疫反应所致尚缺乏认识，但多数TTV阳性病例并无明显的ALT升高及组织学上肝脏损伤的证据，是否致肝细胞损害仍值得深入研究。至今尚未在HCC患者癌细胞基因组中发现TTV的整合现象，所以即使TTV参与致癌，也与HBV不一样。
