【临床表现】　　1、原发病症状加剧有胆道炎症、结石、肿瘤、寄生虫等病之症状，突然疼痛加剧，范围扩大，变动体位时疼痛向较低部位延伸。体温升高。　　2、急性弥漫性腹膜炎症状常于急性胆道炎症发病后72小时内发生，腹痛突然由右上腹向全腹扩散，胆道穿孔的表现可出现黄疸，全身情况急剧恶化，体温升高，脉率加速，白细胞骤升，甚至发生休克。全腹压痛、反跳痛，伴肌紧张等腹膜炎体征，但以右上腹最为明显。　　3、右上腹局限型脓肿表现右上腹部可触及压痛性肿块，局限性腹肌紧张，压痛、反跳痛。少数穿入胸腔者，可见相应之表现。　　4、瘘道形成将要形成瘘道之前，急性胆道炎之症状及体征进一步加重，瘘道形成后，胆道穿孔的症状及体征反而减轻，甚至不明显。若是形成外瘘，则可发现瘘道口。

　　【诊断】　　1、病史患者多为老年人，或体质弱、抗病力差者，有急性胆道炎症、胆道结石、肿瘤等病史，或有创伤史。　　2、症状、体征同临床表现。　　3、辅助检查　　(1)血液检查：血白细胞急剧上升，中性粒细胞亦明显升高。　　(2)腹部平片：如有胆囊或胆道积气，胆道穿孔的诊断应考虑胆道内瘘。　　(3)钡餐或钡剂灌肠：如见到钡剂进入胆囊，为胆肠内瘘。　　(4)B超检查：可显示胆囊不充盈，壁不连续及其周围或膈下的液性区;若为胆总管穿孔则胆总管相对较细(充盈差)。　　(5)腹腔穿刺：胆道穿孔的检查可抽出胆汁性液体。　　【鉴别诊断】　　1、阑尾穿孔病人多有典型的急性阑尾炎病史，疼痛表现为突发、转移性(上腹部转脐周，定位于阑尾部)，而非反复发作的绞痛;呈持续性，而非阵发性;其程度亦较胆绞痛为轻，无向右肩、背部放射痛。无黄疸，腹腔穿刺液为脓性，而非胆汁性。B超有助于鉴别。　　2、溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔多有溃疡病史，腹痛程度比胆道穿孔更为剧烈，而无黄疸，腹肌紧张程度较胆道穿孔为重，胆道穿孔的诊断呈板状腹，叩诊肝浊音界缩小或消失，膈下有游离气体，腹腔穿刺液含有食物而无胆汁成分。　　3、急性胰腺炎在胆总管穿孔的早期，胆汁被肝、十二指肠韧带包裹，只有少量胆汁渗透过韧带进入游离腹腔，大部分胆汁沿血管和胆总管向后腹膜胰头周围扩散，此时与急性胰腺炎很相似。但急性胰腺炎的腹痛更为剧烈，而且腹痛的部位在上腹正中或上腹偏左，呈束带状放散，血清淀粉酶升高明显，腹腔穿刺液淀粉酶很高而无胆汁成分。

　　【治疗】　　由于胆道穿孔所造成的结果多种多样，因而胆道穿孔的治疗方法也各有不同。　　1、弥漫性腹膜炎多由胆道急性穿孔引起，应急诊手术治疗，并配清热解毒、活血化瘀之中药和抗生素治疗。参见胆源性急性胰腺炎。　　2、胆源性脓肿多由亚急性穿孔引起，可伴有局限性腹膜炎症，可有胆囊周围、肝、膈下脓肿，参见第四章第八节胆源性脓肿。　　3、胆瘘胆瘘多需手术治疗，外瘘可择期进行胆道穿孔的手术，内瘘需根据穿人之器官而酌情延期手术。只有穿入门静脉者，由于胆汁及脓液进入血循环，可致休克、败血症等危重病变。需急症手术并积极对症处理其他情况。　　【转归预后】　　本病若早期诊断，积极进行胆道穿孔的治疗，预后尚可，若延误时机，使病情恶化，治疗难度较大，随着中西医结合治疗水平的提高及药物的更新换代，预后较前有很大改观。

　　胆道穿孔病因概要：　　胆道穿孔的病因是：细菌感染所致之炎症;梗阻胆道结石、寄生虫、肿瘤及炎症造成的狭窄，附近肿瘤的压迫;解剖结构缺陷;胰液反流胰液进入胆道后被胆汁激活的胰酶可腐蚀胆道壁而导致穿孔;其他肿瘤侵蚀管壁，外伤、手术、介入检查或治疗可直接损伤胆道，胆道穿孔的原因是胆道血管栓塞可造成缺血、坏死等均可导致胆道穿孔。　　胆道穿孔详细解析：　　【西医病因病理】　　一、病因　　1、感染细菌感染所致之炎症，可使胆道内压增高，胆道穿孔的病因是胆囊、胆管壁受压缺血、坏死而穿孔。蛔虫感染可带入细菌引起炎症，也可因其攻钻的机械损伤而导致穿孔。　　2、梗阻胆道结石、寄生虫、肿瘤及炎症造成的狭窄，附近肿瘤的压迫，皆可导致胆道梗阻，使胆道内压增高，血液及淋巴循环障碍，黏膜坏死、溃疡而穿孔。　　3、解剖结构缺陷①血供不足，如胆囊底部是胆囊动脉供血之终末部位，血供相对不足;胆总管在胆囊管汇入之部位血供不足。容易造成缺血，坏死而穿孔。②畸形，如胆总管先天性憩室、囊肿等由于管壁缺乏肌层而易于穿孔。　　4、胰液反流胰液进入胆道后被胆汁激活的胰酶可腐蚀胆道壁而导致穿孔。　　5、其他肿瘤侵蚀管壁，外伤、手术、介入检查或治疗可直接损伤胆道，胆道穿孔的原因是胆道血管栓塞可造成缺血、坏死等均可导致胆道穿孔。　　二、病理　　1、腹膜炎症胆汁可造成化学性炎症，若因感染而致之穿孔则为化学性和细菌性炎症;胆道急性穿孔常引起弥漫性腹膜炎症，导致充血、水肿和炎性渗出。若穿孔较小或亚急性穿孔也可导致局限性腹膜炎：　　2、胆源性脓肿多由亚急性穿孔引起。是胆道穿孔最常见的结果。胆道穿孔的病因是由于胆道周围粘连较多，穿孔后胆汁被阻于胆道周围，先引起局限性腹膜炎，继而形成胆囊周围、肝下间隙甚至右膈下脓肿。邻近脏器如十二指肠、结肠或小肠粘连成为脓肿壁的一部分;有时胆囊周围脓肿压迫胆总管可引起黄疸;常合并胆道结石。严重者可穿破膈肌侵入胸腔。　　3、胆瘘胆瘘多由慢性穿孔引起有外瘘和内瘘两类。外瘘即胆道通向体外，常见经引流窦道形成外瘘，少数窦性侵蚀破溃成瘘，通向腹壁外，可见于脐部附近，极少数可出现于右胁腹部，甚至右大腿。内瘘则由于炎症反复发作，胆道与周围器官或组织紧密粘连，穿孔破入已粘连的脏器或组织而形成。最常见的是瘘向十二指肠，其次是横结肠，也可瘘向胃腔。内瘘形成后，结石可经内瘘排入肠腔，随粪便排出体外，有时结石过大可发生肠梗阻。胆道穿孔的原因也有在胆囊与胆总管之间穿通而形成的内瘘。胆管亦可穿破相邻的门静脉，构成胆管门静脉瘘，大量胆汁及脓液进入血循环可致休克，甚至死亡，所幸极为罕见：　　【中医病因病机】　　1、湿热火毒湿热火毒的成因：①情志不遂，五志化火。②饮食不节，或嗜食辛辣肥甘，酗酒等。③胆道穿孔的原因是脾虚生湿，湿聚成痰，痰湿郁积，化热化火。④感受湿热或外邪入里化热。湿热火毒，壅遏不通，则内腐而溃破。　　2、虫蛊为害虫蛊侵及肝胆，阻遏气机，郁而化热，或攻钻伤胆。　　3、创伤外伤、手术等直接损伤胆道。