【诊断与鉴别诊断】　　1.诊断要点　　(1)阴茎能够正常勃起，且有足够的性交时间，但无性欲高潮。　　(2)无射精动作和精液排出。偶尔一次射精失败不能诊断为本病。　　2.鉴别诊断　　(1)逆行射精：性交时阴茎能充分勃起，既能达到性高潮，也有射精动作和快感.但无精液从尿道外口射出，而是逆流射入了膀胱。若性交后立即取尿液化验，在尿液中可看到许多白色絮状的精液，显微镜下见到较大量精于，而取阴道分泌物镜检却无精液。　　(2)阳强：不射精患者尽管阴茎能够充分勃起，但是不能达到性高潮，也无精液从尿道口射出，经过一段不太长的时间阴茎便白行瘙软。而阳强患者是以阴茎持续勃起为特点，多发生在性交之后，属于阴茎异常勃起。　　(3)遗精：是指不因性交而精液外溢之病，临床分为梦遗和遗精。不射精患者绝大多数有遗精现象，而性交时不能射精。遗精病患者是性交时能射精，眠时亦遣精。　　(4)精少;是指性交时排出精液极少，甚至只有一二滴。精步与不射精的鉴别点在于精少患者有性高潮和射精动作，伴随射精动作而有少量精液排出;不射精患者无性高潮和射精动作，而是在阴茎持续勃起中尿道外日溢出少量分泌物。　　(5)阳痿：是指男性虽有性欲要求，但阴茎举而不坚。或举而不能持久，妨碍进行正常性生活。有的阳痿患者，阴茎虽然可以勃起。勃起的时间短，进人阴道后未能射精即痿软，因此有时误将阳痿诊断为不射精。这种阳痿与不射精的鉴别点在于;阳痿阴茎勃起的程度不足，勃起的时间短，由于阴茎自行痿软不能继续性交而不能射精;不射精患者其阴差勃起的程度坚硬，勃起的时间也较长，阴茎在较长时间内勃起后慢慢痿软下去。

　　【证治方药】　　(一)肾气不足　　1，临床表现：性交不射精，性欲减退、淡漠，举阳不坚、不久，神疲乏力，腰膝酸软，腰以下有冷感，耳鸣头晕。舌淡，脉沉细。　　2，病因病机：素体阳虚，先天不足，肾气不足而性欲减退、淡漠，作强不能而性交不射精。　　3，治法：补益肾气，温肾壮阳。　　4，方剂：肾气丸(《金匿要略》)加减。　　药物：肉桂3～6g，淡附子3～6g，山药10～l5g。熟地l0～15g，山萸肉10g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，仙灵脾10～15g。　　方义：肉桂、附子温阳。山药、山蓖肉、熟地补肾，肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾温润而壮阳。　　加减;性欲减退者，可加阳起石、紫石英、急性子、露蜂房兴阳。形寒肢冷，腰以下冷，加干姜、白术、茯苓，即合肾着汤(《金匮要略》)，用以温阳祛寒。兼见气滞者加川楝子、路路通、九香虫理气，兼见瘀血者加小剂量水蛭、蜈蚣化瘀。　　5、变通法：可用右归丸(《景岳全书》)代之，除上药之外，方内有鹿角、菟丝子等，补肾阳作用更佳。若肾气不足以阳痿、遗精为主者。可用桂枝龙骨牡蛎溺(《金匮要略》)与肾气丸台方或交替使用，有温阳涩精作用。　　(二)阴虚火旺　　1，临床表现：多见于青壮年，性交时不射精，或仅有少量精液流出，阳强易举，夜寐遗精，心烦口干，溲黄便秘。舌红少苔，脉细数。　　2，病因病机：房事不节，肾阴亏损而性交时不射精，虚火上炎而阳强、遗精。　　3，治法：滋阴降火。　　4、方剂：大补阴丸(《丹溪心法》)加减。　　药物：生地15g，知母10g，黄柏6g，龟甲15g(先煎)，鳖甲15g(先煎)。牛膝10g，山栀10g，龙胆草3g，木通10g。　　方义：生地、龟甲、鳖甲滋肾养阴，知母、黄柏、龙胆草、山栀降火清热，木通、牛膝通利精窍。　　加减：上方不技时，可加地鳖虫、地龙、炮山甲通窍搜络，提高疗效。　　5，变通法：可用知柏地黄汤(《医宗金鉴》)代之。　　(三)肝郁化火　　1，临床表现：情绪不畅，精神紧张。阳强易举。性交不射精，阴茎作胀，有梦而遗，心烦易怒，口干苦。舌红苔黄，脉弦数。　　2、病因病机：夫妻不睦，郁怒伤肝，肝部化火，精关开阖失司;心神不安，心火偏亢，梦遗精泄。　　3，治法：疏肝泻火，宁心安神。　　4，方剂：化肝煎(《景岳全书》)合定志丸(《千金要方》)加减。　　药物：菖蒲10g，炙远志6g，茯神15g，炒枣f 15g，青陈皮各6g，柴胡10g，白芍10～15g，枳实6g，丹皮10g，泽泻10g，山栀6g，制香附10g，甘草6g。　　方义：山栀、丹皮清热泻火，菖蒲、远志、枣仁、茯神宁心安神，柴胡、枳实、白芍、甘草疏肝缓急，香附、山栀解郁除烦。a　　加减：心肝火旺，心烦易怒者，加龙胆草、黄连清心泻肝。梦遗者加砂仁、黄柏，即合用封髓丹。　　5，变通法：可用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)合导赤散(《小儿药证直诀》)加减，药用生地、竹叶、木通、龙胆草、柴胡、黄芩、山栀、菖蒲，清热降火作用较上方佳。　　(四)心脾两虚　　1、临床表现：阴茎勃起正常，性交不射情，心悸失眠多梦，食少纳呆，神疲乏力，大便溏。舌淡苔薄，脉虚细。　　2，病因病机：脾虚失健，心血不足，气血亏损，心神不安，故性交不射精。　　3，治法：补养心血，健脾益气。　　4，方剂：归脾汤(《济生方》)加减。　　药物：党参10～15g，黄芪10～15g，白术10～15g，当归10g，茯神15g，炙远志10g，木香5g，炙甘草5g，枣仁15g，琥珀粉lg(冲)，路路通10g。　　方义：黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，当归、枣仁、茯神、远志养血安神，木香理气，琥珀、路路通通利精窍，　　加减：若有梦遗者加莲子肉、莲须、芡实、山药涩精收敛。心悸怔忡。失眠多梦者，加柏子仁、夜交藤、合欢皮安神宁志。　　5，变通法：若同房时不射精，同房后遗精，便溏、乏力、纳呆，见脾虚及肾者可用秘精丸(《医学心悟》)健脾益肾，药如山药、白术、茯苓、茯神、莲子肉、莲须，芡实、牡蛎、黄柏、车前子等。　　(五)湿热下注　　1，临床表现：性交不射精，小便余沥不净，频数短黄，混浊不清，口干腻不欲饮，阴囊湿痒，遗精。舌红苔黄腻。脉滑数。　　2，病因病机：酒客及嗜食肥甘者，湿热久蕴，下注精室，宗筋精窍不利而不射精。　　3，治法：清利湿热。　　4，方刺：萆薜分清饮(《医学心悟》)加减。　　药物：萆薜10g，黄柏10g，石菖蒲10g，茯苓10g，莲子心6g，车前子10g(包)，路路通10g。六～散15～30g(包)。川楝子10g。　　方义：萆薜分清泄浊，黄柏清利湿热，菖蒲、茯苓、车前子、六一散通窍泄浊，莲子心清心，路路通、川楝子理气。　　加减：夹瘀血者加牛膝、琥珀、虎杖、丹参通利精窍，活血化瘀。　　5、变通法;可用四妙丸(经验方)加味，药用苍术、黄柏、苡仁、牛膝、车前子、橘叶、紫石英，路路通等。亦可用八正散(《局方》)加减，均为清利湿热之剂。　　(六)瘀血阻滞　　l、临床表现：性交不射精，小腹胀滞不舒，阴茎、阴囊、会阴部疼痛，房事后尤甚，尿后或便后滴白。舌黯紫或有瘀点(斑)，脉沉涩。　　2、病因病机：忍精不泄或跌打损伤，或湿毒内蕴，气滞血瘀，瘀阻精道。精不得泄。　　3、治法：化瘀通络。　　4，方剂：桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。　　药物：当归10～15g，生地10g，川芎6～10g，赤芍10～15g，牛膝10g，柴胡10g，桃仁10g，红花6～10g，王不留行10g，皂角刺10g，蜈蚣0，5g(研末吞服)、麻黄l，5g，橘核6g。　　方义：桃仁、红花、生地、川芎、赤芍。当归活血化瘀，王不留行、皂角剌通利精道，小剂量蜈蚣、麻黄兴阳通精，橘核、柴胡理气疏肝，牛膝引药下行。　　加减：气滞者加川楝子、路路通、九香虫理气，湿热者加六一散、车前子、萆薜清利;少腹胀痛甚者加地龙、急性子通利精窍止痛。　　5，变通法：因外插所致者，可用少腹逐瘀汤(《医林改错》)，亦活血化瘀之剂。　　【医家经验】　　(一)王琦经验　　不射精症治疗应先辨虚实。实者为肝失疏泄，治宜疏肝理气、通利精窍，肝能疏泄精液，则不射精症即愈。药用四逆散加味(柴胡、赤芍、枳实、炙甘草、螟蚣、蜂房、王不留行、车前子、红花、穿山甲)。若肝胆湿热，可加龙胆草、栀子、黄芩等清利湿热。虚者为肾气虚弱，治宜补肾通精，药用黄精、五味子、菟丝子、枸杞子、覆盆子、急性子、车前子、王不留行、红花、炮山甲。此方补肾气而不燥，通精窍，利水窍，祛瘀血。若阴虚火旺，可用知柏地黄汤加车前子、王不留行、红花、炮山甲等，　　本病的治疗，关键是在辨证施治的基础上通利精窍、水窍，故山甲、红花、王不留行、车前子等为必用之品，必要时还可选用其他活血破瘀、利水通窍之品。精水二窍，殊途同归，射精之时，精液通过精道、尿道捧出体外，精水二窍通畅无阻，有利精渣外射。此外，还应注意合并生殖系统或泌尿系炎症的治疗，适当应用夏枯草、鹿衔草、蒲公英等解毒消炎之品。有的病人需加强性生活指导，有助本病的治疗。(王琦。王琦男科学。郑州：河南科学技术出版社，1995，331)　　(二)刘明汉经验　　1，肾阳偏虚者，治宜温肾通关，用通精灵I号(附片、肉桂、仙灵脾，阳起石、生地，熟地、山萸肉、麻黄、蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、当归、白芍、韭子、牛膝)。　　2、肾阴不足者，治宜滋肾通关，用通精是Ⅱ号(知母、黄柏、生地、女贞子、枸杞、龟甲胶、鹿甲胶、赤芍、丹参、旱莲草、地觉、刘寄奴、王不留行、路路通、穿破石)。遗泄极频者加服知柏地黄丸或六味地黄丸，心血亏损者加服柏子养心丸或归脾丸。　　3，瘀阻精遭者，治宜化瘀通关，用通精灵皿号(桃仁、红花、当归、丹参、滇三七、白芥子、茯苓、陈皮、木通、石菖蒲、冰片、桂枝)。　　4，肝郁精闭者，治宜解郁通关，用通精灵Ⅳ号(柴胡、白芍、川芎、当归、枳壳、香附、郁金、生地、熟地、韭子、苡仁、穿破石、鳖甲、穿山甲>。　　5，湿热阻滞者，治宜化湿清热，通关止遗，用通精灵V号(龙胆草、黄芩、山栀、泽泻、生地、当归、丹皮、柴胡、革薜、薏苡仁、石菖蒲、刘寄奴)。　　上述诸型均可酌情配合针灸、推拿、挑治、电针、按摩和精神治疗。[刘明汉，通精止遗法治疗功能性不射精初探，湖南中医杂志，1987，3(5)：9～11]　　【简易方药】　　1，马钱予0，3g，蜈蚣0，5g，冰片0，1g。研末，每晚睡前一个半小时吞服，40天为l疗程。　　2、仙灵脾12g，蛇床子10g，肉苁蓉15g，鹿角胶6g(烊冲)，牛膝30g，车前子10g。每日l剂，水煎服。　　3，麝香0，3g，敷脐心，以通精窍。可用于各种类型不射精。

　　不射精的病因病机，临床有以下几种：一是气滞血瘀。脉络阻滞，精道不畅。足厥阴肝经之脉，绕阴器，肝脏主疏泄，精液之疏泄亦为肝所主。肝气郁滞则影响精液疏泄的功能。另外。精液的疏泄与气血亦有关系，气行则血行，气滞则血滞，气机郁滞不畅，脉络必涩而不通.气血流行则精道通，气血郁瘀则精道阻涩不畅。二是肾阳虚衰无力射精.或肾精亏耗，精液内枯不能射精。肾为先天之本。藏真阴而寓元阳，为水火之脏，肾所藏之精足则肾气盛，肾气盛则肾的功能正常，肾气衰则肾的功能失常。可表现为无力射精。若经常手淫或房劳过甚，造成肾精亏损，精液内枯。故无精液射出。三是湿热下注，阻塞精窍。此种患者平素多喜食肥甘及酒热之品。日久致湿热蕴积于下焦，不仅影响气化功能，且使精液受萁煎熬.日积月累阻滞精室，精道而不能射出。