【诊断与鉴别诊断】　　一、诊断依据　　按照1995年国家中医药管理局发布的中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。　　1.轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。　　2.常伴有头痛，头昏，心悸，健忘，多梦等症。　　3.经各系统和实验室检查未发现异常。　　二、鉴别诊断　　喘息不得卧《伤寒论·辨少阴病脉证并治》日：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”中的“不得卧”，是指烦躁不眠，辗转反侧的病证。《素问·评热病论》“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》“咳逆倚息不得卧”、《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》“胸痹不得卧”等虽病不同，亦或出现不寐，但所指的“不得卧”，均是因其病出现气息不匀，呼吸困难，不能平卧的症象，与不寐的“不得卧”有别。

　　【辨证论治】　　一、辨证要点　　1.辨中心证候本病的证候特征为经常不能获得正常睡眠，表现为睡眠时间的减少或睡眠质量不高，或不易入睡，或睡眠不实，睡后易醒，醒后不能再睡，或时寐时醒，甚至彻夜不寐。　　2.辨虚实一般病程较短，舌苔腻，脉弦、滑、数者多以实为主;而病程较长，反复发作，舌苔较薄，脉细、沉、弱或数而无力者，多以虚为主。　　二、治疗原则　　不寐病证有虚实之分及有邪无邪之别，治疗上总以祛邪扶下，补虚泻实，调其阴阳以安心神为大法。虚者宜补其不足，益气养血，滋补肝肾;实者宜泻其有余，疏肝泻热，消导和中，清火化痰。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证。虚实夹杂者，应补泻兼顾为治。　　三、分证论治　　1.肝郁化火证　　症舌脉：心烦不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数。　　病机分析：本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神，则心烦不寐。肝气犯胃，则不思饮食;肝郁化火，肝火乘胃，胃热则口渴喜饮;肝火偏旺则急躁易怒;火热上扰，故目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数，均为热象。　　治法：疏肝泻热，佐以安神。　　方药运用：　　(1)常用方：龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、茯神、龙骨、牡蛎、甘草。　　方巾龙胆草能清肝胆实火而除湿热，以防肝旺克脾，脾虚而生湿热，为本方君药;黄芩、栀子助龙胆草清泻肝火，车前子、泽泻协助龙胆草利水渗湿，使湿热从小便而去，共为臣药，与君药共奏清热除湿之效;木郁达之，火郁发之，气郁化火，故用柴胡达之发之，肝为藏血之脏，火郁须防损伤肝血，故生地、当归以顾护其阴血，肝火扰心，心神不安则以茯神、龙骨、牡蛎以镇心安神。共为佐药;诸药苦难下咽，寒凉害胃，故用甘草调和诸药，为使药。　　(2)加减;如胸闷胁胀，善太息者，加郁金、香附之类以疏肝开郁;如大便秘结，二三日不解者，加大黄、芒硝之类通便泻热;如心烦甚者，加朱砂安神丸。　　(3)临证参考：本证蘑点在肝郁化火，肝郁较甚者可与柴胡疏肝散合用。　　2.痰热内扰证　　症舌脉：不寐心烦，多梦易醒，痰多胸闷，头重目眩，口苦恶食，嗳气吞酸，舌质偏红，舌苔黄腻，脉滑数。　　病机分析：本证多因宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则不寐心烦，多寐易醒。因宿食痰湿壅遏于中，故而胸闷;清阳被蒙，故头重目眩;痰食停滞则气机不畅，胃失和降，故见恶食、嗳气;痰郁化火则见口苦、吞酸;痰盛则见痰多;舌偏红、苔黄腻、脉滑数，均为痰热内扰，宿食内停之征。　　治法：清化痰热，宁心安神。　　方药运用：　　(1)常用方：温肝汤加味。药用黄连、栀子、陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳壳、琥珀粉、丹参、远志、神曲、甘草、大枣。　　方巾黄连、栀子清热降火，陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳壳理气燥湿化痰除烦，共奏清化痰热除烦之功为主药;辅以琥珀粉宁心安神，丹参养心安神，远志祛痰宁心安神，神曲消食和中;大枣和胃养心，甘草调和诸药，共为使药。　　(2)加减：心悸惊惕不安者，加入珍珠母、朱砂之类;痰热较甚者，加黄芩、瓜蒌、胆南星、贝母;若痰热重而大便不通者，加大黄或与礞石滚痰丸并用;若食积重者，加鸡内金、焦山楂等。　　(3)临证参考：本证痰热内扰，应以清热化痰为主，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因这类药具有酸收敛邪之功，不利于化痰清热。　　3.胃气不和证　　症舌脉：睡卧不安，胃脘不适，纳呆嗳气.腹胀肠鸣，大便不爽或便秘，苔黄腻，脉沉滑。　　病机分析：本证多因饮食痰浊壅滞胃中，妨碍阴阳上下交通，浊气循胃络上逆扰心而致睡卧不安;痰食停滞，中焦气机升降失和，则见胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘;苔黄腻、脉沉滑均为痰食停滞之象。　　治法：消食导滞，和胃安神。　　方药运用：　　(1)常用方：保和丸合越鞠丸加减。药用神曲、莱菔子、焦山楂、香附、苍术、陈皮、清半夏、栀子、连翘、茯神木、远志、合欢花、炙甘草。　　方中山楂消肉食油腻，神曲消酒食陈腐，莱菔子消谷面之积，共奏消食导滞之功为君药;半夏、陈皮、苍术理气和胃化痰，除湿消痞，香附疏肝理气，调和肝胃，共为臣药;连翘、栀子清热解郁除烦以安神，茯神木、远志、合欢花化痰宁心以安神，共为佐药;炙甘草亦能和中，且调和诸药，是为使药。　　(2)加减：食滞较甚者，加焦麦芽、焦谷芽;脘腹胀满者，选加厚朴、枳壳、槟榔;腹胀便秘者，可与调胃承气汤合用，亦可用枳实导滞丸。　　(3)临证参考：如积滞已消而胃气未和，仍不能入睡者.用半夏秫米汤以和胃气。本证为食滞痰浊壅塞，治疗重点在消食导滞以决渎壅塞，调和阴阳，故应慎食肥甘厚味以免助邪。因暴饮暴食所致者，应节制饮食，其对治疗尤为重要。　　4.心脾两虚证　　症舌脉：不易入睡，或多梦易醒，醒后难于入睡，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，食少腹胀或便溏，面色少华，舌淡苔白，脉细弱。　　病机分析：本证因心脾气血亏虚，心神失养，神不安舍所致，故不易入睡，或多梦易醒，醒后难于入睡;血不养心则心悸健忘;气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，则头晕目眩;血虚不能上荣于面，故面色少华;脾失健运，则饮食无味，食少腹胀或便溏，血少气虚，故肢倦神疲;舌淡、苔白、脉细弱均为气血两虚之象。　　治法：补益心脾，养血安神。　　方药运用：　　(1)常用方：归脾汤加减。药用炙黄芪、党参、白术、当归身、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、炙甘草。　　本证是由于脾胃虚弱，气血生化乏源，致心脾气血亏虚，心神失养，神不安舍所致，故当益气健脾，补益气血生化之源为治病之本。方中炙黄芪、党参、白术健脾益气，补益后天之本为君药;当归助君药益气生血为臣药;龙眼肉、酸枣仁、茯神、远志养血安神为佐药;炙甘草既能和中，又能调和诸药，为使药。　　(2)加减：心悸，倦怠，脉沉细无力，气虚甚者，应重用参、芪;纳呆，便溏，苔厚腻，脾虚有湿者，重用自术加苍术、茯苓燥湿健脾;心悸，头昏，面色少华，此为心血不足，重用黄芪、当归，加阿胶以补血养心。　　(3)临证参考：本证重点在补益气血以养心。若气血亏虚较甚者，可与八珍汤、人参养营汤等合用。脾虚健运能力差。运用补益药时不要碍脾，应在处方中佐以少量醒脾运脾药，如归脾汤原方中的木香之类，煎煮方药时宜文火久煎。　　5.心肾不交证　　症舌脉：心烦不寐，入睡困难，睡梦纷纭，心悸不安，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，口舌生疮，或梦遗滑精。月经不调，舌红少苔，脉细数。　　病机分析：本证因肾阴不足，不能上交于心，心肝火旺，火性炎上，虚热扰神，心神不安则心烦不寐，入睡困难，睡梦纷纭，心悸不安;肾精亏耗.髓海空虚，故头晕耳鸣;腰府失养则腰膝酸软;精关不固则梦遗滑精;精亏血少则月经不调;口舌生疮，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔。脉细数。均为阴虚火旺之象。　　治法：滋阴清热，交通心肾。　　方药运用：　　(1)常用方：天王补心丹合黄连阿胶汤加减。药用生地黄、黄连、阿胶、自芍、天冬、麦冬、玄参、丹参、当归、茯神木、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁。　　本证是由于水亏火炽，肾水不能上济，心火不能下交，阴阳失调而成，故治当滋阴清热，壮水制火，交通心肾，协调阴阳。方中生地黄滋阴壮水以制火，黄连清心泻火，防心火亢盛而不下交于肾，二药使心肾交通，共为君药;玄参、麦冬、阿胶、白芍、天冬滋阴养血，助君药壮水制火，为臣药;丹参、当归补血活血，使诸药补而不滞，茯神木、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁养心以安神，共为佐药。　　(2)加减：心火甚者，加连翘、竹叶;便秘口干阴伤较甚者，加知母、何首乌、夜交藤;心烦不寐、彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、牡蛎重镇安神。　　(3)临证参考：本病重者水亏火炽，心肾不交，应合交泰九滋阴清热为重点，佐以养心安抻，其引火归元的肉桂用量宜轻，一般3～6g，且该用上肉桂，可以为末冲服。用重镇之朱砂安神，只可暂用，不官久服。本类方药宜文火久煎。　　6.心胆气虚证　　症舌脉：虚烦不眠，胆怯易惊，惕惕然不可终日，心悸善太息，或面色不华，胸胁不适，呕恶，舌淡胖，脉细弱。　　病机分析：本证因心胆气虚，谋虑不决，触事易惊，神魂不安，故虚烦不眠，胆怯易惊，惕惕然不可终日，心悸不适;肝气不舒.则善太息，胸胁不适;肝胃不和则呕恶;舌淡胖，脉细弱，均为气血不足的表现。　　治法：益气镇惊，安神定志。　　方药运用：　　(i)常用方：安神定志丸加减。药用人参、茯苓、茯神木、远志、石菖蒲、酸枣仁、五味子、生龙齿、生牡蛎。　　方中人参、茯苓益心胆之气，使心胆气旺，神有所养，魂有所依，共为主药;再辅以茯神木、远志、石菖蒲、酸枣仁、五味子养心安神;生龙齿、生牡蛎镇惊以定志。　　(2)加减：心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归;胆虚不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀，加柴胡、陈皮、吴茱萸、山药、白术。　　(3)临证参考：本证为心胆气虚，益气常须健脾，故非气阴两虚者，滋阴之药应慎用，以免腻脾。　　四、其他疗法　　1.中成药　　(1)天王补心丹：每次1丸，每日2次。适用于心阴不足，心肾不交所致不寐。　　(2)朱砂安神丸：每次1丸，每日2次，不宜久服。适用于心血不足，心火亢盛，心肾不交所致不寐。　　(3)柏于养心丸：每次6g，每日2次。适用丁心脾两虚不寐。　　2.单验方　　(1)酸枣仁15g，炒香，捣为末，每晚临睡前服，温开水或竹叶煎汤调服。　　(2)炒酸枣仁10g，麦冬6g，远志3g，水煎后，晚上临睡前顿服。　　(3)酸枣树根(连皮)30g，丹参12g，水煎1～2小时，分2次，在午休及晚上临睡前各服1次，每日1剂。　　3.针灸　　(1)体针：神门、三阴交平补平泻，留针30分钟，每日1次。　　(2)耳针：取心、神门、脑、交感、肝、脾、肾、皮质下等，交替使用。　　4.按摩　　每晚唾前温水泡脚30分钟，揉双侧涌泉穴各36次。　　【转归与预后】　　不寐病证除部分病程短、病情单纯者治疗收效快外，大多病程较长，病情复杂.治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，又易产生变证和坏证，使病情更加复杂，治疗更加困难。心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致脾虚加重，化源不足，气血更虚，食滞内停，往往致虚实错杂，如温燥太过，易致阴虚火旺。心肾不交证，如病因不除或失治易致心肾阴虚，心火更盛，如过用寒凉则易伤阳，致阴阳两虚;亦可因治疗不当，阴损及阳而致阴阳俱损。痰热扰心证者，如病情加重有成狂或癫之势。肝郁化火证治疗不当.病情加重，火热伤津耗气，由实转虚，病程迁延。心胆气虚日久不愈，亦有成癫之虑。　　本病证的预后因病情不一，结果有别。但一般无严重不良后果，病情单纯，病程短者多易治愈。而病程长且虚实夹杂者，多难以短期治愈.且与病因是否祛除关系密切。

　　【病因病机】　　人的寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础。《灵枢·营卫生会》云：“阴阳相贯，如环无端……营卫之行不失其常，敞昼精而夜瞑”。凡影响营卫气血阴阳的正常运行，使神不安舍，都会成为不寐的病因病机。　　一、病因　　1.感受外邪《灵枢·邪客》云：“邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出”。外邪中以火热为直接原因较多，其他如阴寒、水湿、风寒等多是形成不寐的间接原因。　　2.情志失常喜怒忧思悲恐惊等情志过极是不寐常见的直接病因，而思虑劳倦是长期不寐的重要原因。　　3.饮食不节暴饮暴食是不寐的原发病因。《素问·逆调论》：“阳明者胃脉也……胃不和则卧不安”。有些饮料如酒、咖啡、浓茶也是造成不寐的直接原因，长期嗜食肥甘厚味亦可成为不寐的间接原因。　　4.体虚不足或因禀赋不足，心胆虚怯;或因年老体衰，阴阳寸虚。如明代《证治准绳·杂病·不得卧》云：“年高人，阳衰不寐”。　　5.久病之人不寐常继发于各种疾病过程中或疾病之后。病久或因耗伤正气而致体虚不足，或因痰火内扰，致心神失舍而不寐。　　二、病机　　1.发病凡因外感火热之邪，或饮浓茶，或大喜大悲大惊大恐等因素直接影响心神者，发病多较急;凡因体虚不足.或他病之后等以内伤为主者，发病一般较缓。　　2.病位本病病位在心，总因心神失舍而成。但与肝(胆)、脾(胃)、肾有关。　　3.病性总属营卫失和，阴阳不交，心神失守，虚多实少之证。因饮食、火热、痰饮所致者为实，但实中有虚;因气血阴阳亏虚，心神失养，或阴虚火扰所致者为虚，但时有虚中夹实。　　4.病势本病为心不藏神，神不安其宅，其病势总是由外向内，由其他脏腑向心主发展。　　5.病机转化本病的根本病机在于外邪侵袭、饮食不节、情志所伤、体虚劳倦等因素所致，造成脏腑功能失调，产生火(实火、虚火)、湿、痰等病邪及气、血、阴阳亏虚，互相联系.相互转化，最终彤成邪气扰动心神，或心神失其濡养温煦，致使神不安宅而成为不寐。