临床表现　　临床上，病毒性肝炎可分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化。　　1.潜伏期　　甲型肝炎15～45日(平均30日)，乙型肝炎30～180日<平均70日)，丙型肝炎15～150日(平均50日)，丁型肝炎同乙型肝炎，戊型肝炎10～75日(平均40日)。　　2.临床经过　　(1)急性肝炎：各型肝炎病毒均可引起。　　1)急性黄疸型肝炎：分为三期，总病程2～4个月。①黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，可有畏寒、发热，乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，亦可有发热。少数患者以头痛、发热、四肢酸痛等症状为主，类似感冒。急性乙型肝炎患者早期可有皮疹、关节痛等血清病样表现。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为血清ALT升高，本期持续5～7d。②黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿色加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅和皮肤瘙痒表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续2～6周。③恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。本期大多持续1～2个月。　　2)急性无黄疸型肝炎：远较急性黄疸型肝炎常见，占急性肝炎病例的90%以上。症状较轻，有乏力、食欲减退、恶心、腹胀及肝区疼痛等。少数患者有短暂发热、恶心、腹泻等症状。体征大多有肝肿大，有轻触痛和叩痛，脾肿大少见。肝功能呈轻、中度异常，由于症状较轻且无特异性，仅有肝肿大和肝功能改变一般不易被诊断。病程约3个月。　　(2)慢性肝炎　　急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。①轻度：临床症状轻微或缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常者;②中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者;⑧重度：有明显和持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大而排出其他原因，且无门脉高压症者。实验室检验：血清丙氨酸氨基转换酶(alanine transaminasa一ALT)和/或天门冬氨酸转氨酶(AST)反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度(prothombin activitrPTA)为60%～40%，胆碱酯酶<2500U/L，4项检查中有l项达上述程度者即可诊断为慢性重度肝炎。B型超声检查结果可供慢性肝炎诊断的参考。　　(3)重型肝炎　　是病毒性肝炎中最严重的一种类型，约占全部肝炎中的0.2%～0.5%，病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少见。重型肝炎发生的病因及诱因复杂。　　1)急性重型肝炎：又称暴发型肝炎，常有过度疲劳、精神刺激、营养不良、妊娠等诱因。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等，体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病在Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)。黄疸急剧加深，酶疸分离，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，PTA小于40%，血氨升高，出现中毒性鼓肠，肝臭，急性肾衰竭(肝肾综合征)。本型病死率高。　　2)亚急性重型肝炎：病理上称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病15日至24周以内出现精神、神经症状(Jl度以上干性脑病)者，属于此型。患者肝炎症状急剧增重，黄疸迅速加深≥17lμmol几(10mg/dl)，出现出血、腹水表现，肝性脑病多于疾病后期发生。本型病程较长，可达数月，多死于消化道出血，腹腔、肺部等多处感染，肝功能衰竭。存活者近l/3发展为肝炎后肝硬化。其凝血酶原活动度也应低于40%。　　3)慢性重型肝炎：慢性重型这一概念，最先由我国学者70年代提出，目前己被国际上承认，并已经定为重型肝炎的其中一型。而且随着人民生活水平的提高和医疗的进步，急性、亚急性重型肝炎逐渐减少，慢性重型肝炎已经在重型肝炎中占了重要地位。慢性重型的临床表现与亚急性重型相似，是在慢性肝炎(或肝硬化或携带者)基础上发生的亚急性重型肝炎。但有以下特点：①消化道症状不如亚急性重型明显：②昏迷发生比亚急性重型更晚，甚至非疾病的临终期，均不发生昏迷;③腹水出现早，且量大;④主要的死亡原因多为重型肝炎伴发的合并症，如消化道出血、全身各个部位的感染等，而很少直接死亡于肝功能的衰竭。　　(4)淤胆型肝炎(cholestatic viral hepatitis)　　以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻。黄疸较深，持续3周以上。有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，PTA> 60%，γ-谷氨酰转肽酶(gamma glutamyltranspeptidase，γ-GT或GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP或AKP)、总胆汁酸(total bile acid，TBA)、胆固醇(cholesterol，CHO)等升高，ALT初期升高，中后期可正常。大多数病人可顺利恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。　　(5)肝炎肝硬化　　1)根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。①活动性肝硬化有慢性肝炎活动的表现，ALT升高，乏力及消化道症状明显，黄疸，白蛋白下降。伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压征表现。②静止性肝硬化无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。　　2)根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。①代偿性肝硬化，指早期肝硬化，属Child-Pugh A级。A≥35g/L，Bil<35 mol="" l="" pta="">60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。②失代偿性肝硬化，指中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如A<35g/l.，A/G 35μmol/L，PTA<60%。可有腹水、肝性脑病或门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。未达到肝硬化诊断标准，而肝纤维化表现较明显者，称肝炎肝纤维化。　　不同人群发病特点　　(1)小儿病毒性肝炎的特点：小儿急性肝炎多为黄疸型，以甲型肝炎为主。一般起病较急，黄疽前期较短，消化道症状和呼吸道症状较明显，早期易误诊为上呼吸道感染或消化道疾病。肝脾大较显著。黄疸消退较快，病程较短。婴儿肝炎病情常较重，可发展为急性重型肝炎。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。因小儿免疫系统发育不成熟，感染HBV后易成免疫耐受状态，多不表现症状而成为隐性感染，或成为无症状HBV携带者。　　(2)老年人病毒性肝炎特点：老年人肝脏血流量较年青人明显减少，肝脏的解毒和蛋白合成能力均降低，肝细胞再生能力差;免疫功能低下，T细胞和B细胞功能减退，不能调动体内免疫因素对抗原的清除，导致老年人肝炎病情重，易慢性化，治愈率低和预后差。重症肝炎发病率高，老年人重型肝炎黄疸程度深，血清白蛋白低，腹水率高，并发症发病率高。发病往往隐袭，许多慢性病例常无明显的即往病史。老年人的心、肺、肾等重要器官并存疾病多，约为40%～70%，主要有高血压、冠心病、慢性支气管炎，糖尿病和胆石症等，常加重肝炎病情，严重影响患者的愈后。老年人病毒性肝炎的病死率明显高于年青人。特别是老年重症肝炎的病死率可高达80%左右。　　(3)妊娠期病毒性肝炎特点：妊娠期妇女由于肝脏负担加重，而营养往往相对不足.内分泌有一定改变，如再加上妊娠毒血症和出血过多.都可加重病毒性肝炎的病情。其特征为产后大出血常见，易并发产后感染(尤其是产道感染);临床表现偏重而病理表现相对轻，如临床可呈亚急性重型肝炎表现而肝活检仅为急性肝炎表现;重型肝炎发生比例高，尤其是戊型肝炎或晚期妊娠合并病毒性肝炎时，病死率高;对胎儿有影响(早产、死胎、畸形);HBeAg阳性的母亲所生婴儿，如不进行正规的免疫接种，受乙型肝炎病毒感染的机会极高。　　并发症　　病毒性肝炎的肝内并发症多发生于HBV和(或)HCV感染，主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾小球肾炎、肾小管性酸中毒等。重型肝炎可发生肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等严重并发症。

　　(一)病毒性肝炎的流行病学①甲型肝炎：病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水;②乙型肝炎：输血、不洁注射史，与HBV感染者接触史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断;⑨丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎;④丁型肝炎：同乙型肝炎;⑤戊型肝炎：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。多累及成年人。　　(二)病毒性肝炎的临床诊断　　各型肝炎临床表现基本相似，但甲型、戊型肝炎呈急性经过，不变慢性，而乙型-丙型、丁型肝炎起病多隐匿，常有慢性化趋势，存在癌变危险。由于个体免疫状况及机体反应不同，致使病毒性肝炎的临床表现极为复杂。根据目前国内通用的诊断标准，将病毒性肝炎分为：①急性肝炎，包括急性黄疸型与急性无黄疸型：②慢性肝炎;③重型肝炎包括急性重型、亚急性重型及慢性重型;④淤胆型肝炎;⑤肝炎后肝硬化等。其诊断依据临床症状与体征、实验室检查，参考流行病学资料加以综合分析，必要时行肝穿刺取活体组织作病理检查，以助诊断。　　1、急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等黄疸前期症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。无黄疸者可临床拟诊为急性无黄疸型甲型肝炎。　　2、慢性肝炎根据下列3个方面综合分析判定。　　(1)炎症活动度：根据以下指标综合判定为：轻度活动、中度活动、重度活动。其指标为：①ALT：<正常值3倍为轻度、3～10倍为中度、>10倍为重度;②胆红素：正常或稳定不变为轻度，突然明显升高为重度;③症状：一般症状为轻度，突然出现明显的消化道症状为重度。如有肝活检材料则按肝活检判定活动度。　　(2)肝功能损伤度：根据以下指标判定为：轻度损伤、中度损伤、重度损伤。其指标为：①体征：根据肝病面容的轻重、肝掌的程度、蜘蛛痣的多少与大小判定为轻、中、重度;②肝功能指标。表2一1一2肝功能损伤程度参考指标　　(3)胶原合成度：目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，以下指标似可反映肝脏胶原合成状态，可根据其异常程度综合判断为轻度、中度、重度：①血清Ⅲ型前胶原肽(P一Ⅲ-P)或Ⅲ型前胶原(PⅢ);②血清层粘蛋白(laminin);③血清透明质酸;④血清Ⅳ型胶原。　　根据《慢性乙型肝炎防治指南(中国，2005)》，凡有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或)HBV-DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎(包括HBeAg阳性慢性乙型肝炎与HBeAg阴性慢性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化(包括代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化)、携带者(包括慢性HBV携带者与非活动性HBsAg携带者)、隐匿性慢性乙型肝炎。　　3、重型肝炎急性黄疸型肝炎，起病10d以内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10d以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。在慢性活动性肝炎基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。　　4、淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现。　　5、肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史。乏力，腹胀，尿少，肝掌，蜘蛛痣，脾大，腹水，脚肿，胃底食管下段静脉曲张，白蛋白下降，A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。　　(三)病毒性肝炎的病原学诊断　　(1)甲型肝炎：早期病人血清中可仅为抗HAV IgM阳性;恢复期病人抗HAV IgM、IgG多均呈阳性。　　(2)乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性;②血清HBV DNA阳性;③血清抗HBc lgM阳性;④肝组织HBcAg和(或)HBsAg，或HBV DNA阳性。　　(3)丙型肝炎：血清中抗HCV阳性和HCVRNA阳性，可判断为现症HCV感染。　　(4)丁型肝炎：有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗HD IgM或高滴度抗HD lgG或HDVRNA阳性，或肝内HDAg或HDV RNA阳性，可诊断为丁型肝炎。　　(5)戊型肝炎：急性肝炎患者血清中HEVRNA阳性，或粪便HEV RNA阳性，或抗HEVIgM阳性，或抗HEV IgG由阴性转为阳性，可诊断为戊型肝炎 。　　(二)病毒性肝炎的影像学检查　　1.B超检查结果可供慢性肝炎诊断参考：　　(1)轻度：B超检查肝脾无明显异常改变。　　(2)中度;B超检查可见肝内回声增粗，肝脏/或脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内经无增宽。　　(3)重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀，肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄，扭曲，门静脉和脾静脉内经增宽，脾脏肿大，胆囊有时可见“双层征“。　　2.肝硬化的影像学诊断，B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强、呈结节状，门静脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。　　鉴别诊断：　　一、急性病毒性肝炎　　(一)急性黄疸型肝炎与其他能引起黄疸疾病的鉴别　　1.其他原因引起的黄疸　　(1)溶血性黄疸：溶血性黄疸的特征为巩膜多见轻度黄染，呈浅柠檬色，在急性发作(溶血危象)时有发热、腰痛，皮肤、黏膜往往明显苍白，皮肤无瘙痒，可有脾大，有贫血、血红蛋白血尿、网织红细胞增多，血清总胆红素增高，一般不超过85μmol/L，主要为间接胆红素升高，大小便中尿胆原增多。　　(2)肝外梗阻性黄疽(obstruetive jaundice)须与淤胆型肝炎鉴别。前者黄疸色深绿，肝肿大更显著，胆囊肿大常见，肝功能改变轻。有原发病的症状和体征。常借X线、B型超声、腹腔镜、胰胆管逆行造影或CT检查确诊。　　2.传染性单核细胞增多症 患者发热38.5~40℃，有食欲不振，恶心、呕吐，轻度腹泻，肝肿大者占20%~62%，多在肋下2cm以内，可伴ALT升高，部分病人有黄疸，半数患者有轻度脾肿大，有疼痛及压痛。　　3.钩端螺旋体病(简称钩体病) 本病有黄疸出血型，于病程4~8d出现黄疸，轻型病例黄疸较轻，消化道症状是食欲减退，厌油食，上腹部不适，无明显出血倾向，血清总胆红素在85μmol/L以下，ALT升高。黄疸出现后2～3d，发热渐退，以后黄疸也逐渐消退，肝功能逐渐恢复正常。中度黄疸者消化道症状较明显，有恶心、呕吐，伴有轻至中度出血倾向，如皮肤、黏膜瘀点瘀斑，鼻衄。　　4.巨细胞病毒肝炎 当发生以肝炎症状为主时则称为CMV肝炎，表现是出现黄疸、肝脾肿大，肝功能轻度异常，总胆红素及直接胆红素多为中度升高。　　5.流行性出血热 除其独特的发热期有头痛、眼眶痛和腰痛(三痛)，颜面、颈部与上胸部显著颏潮红(三红)、双腋区与肩背部皮下及口腔黏膜，尤其软腭的出血点、低血压休克、少尿外，临床表现消化道症状明显，如有食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻，约有3%以上的病人有黄疸，可达68.4μmol/L，个别更高，ALT可达正常5倍左右，其阳转率可达27,6%~61.6%。　　6.感染中毒性肝炎 细菌、立克次体感染等，如大叶性肺炎、伤寒都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。　　(二)急性无黄疸肝炎与其他引起转氨酶升高疾病的鉴别　　1.脂肪肝 是指脂肪异常大量地在肝内堆积称脂肪肝。正常肝脏脂肪含量占肝湿重的3%~5%，其中2/3为磷脂。在脂肪堆积时，肝的脂肪含量可高达肝重40%~50%，脂肪肝是由多种原因引起，如酒精、糖尿病、肥胖、接受各种药物如大剂量皮质激素等。在不同的病因下，堆积在肝内的脂肪可以是甘油三酯(TG)、磷脂、糖脂、胆固醇酯或神经酰胺等。但绝大多数的脂肪肝是TG的堆积所致。患者一般无自觉症状，但化验肝功能ALT、AST呈轻度升高至中度升高，多数病例AST>ALT，AST/ALT>1，血浆脂质如β脂蛋白、中性脂肪增高，胆固醇轻度增高，B超检查有脂肪肝特征即可诊断。　　2.药物性肝损害 各类抗结核药如雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸。一些抗生素如头孢唑啉、头孢三嗪等，在用药过程中出现食欲不振，恶心呕吐，腹痛腹泻等。肝功能有ALT、AST升高。如为中毒性药物肝损害程度常与约物剂量有关。如为变态反应性药物，多同时伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增多等变态反应表现。初次应用至出现肝损害之间有一段潜伏期，再次应用同一种药物时迅速发生。　　二、慢性肝炎　　(一)肝豆状核变性　　(二)自身免疫性肝炎　　主要有原发性胆汁性肝硬化( PBC)和白身免疫性慢性活动性肝炎(ACAH)。PBC主要累及肝内胆管，ACAH主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测。　　(三)早期肝硬化　　早期肝硬化是由多种病因引起，但在我国主要是由乙、丙、丁等肝炎病毒引起，其次是酒精性，有30%~50%的早期肝硬化可因病情不活动代偿功能良好，没有明显的临床症状，即使有肝病表现也不能从临床上与慢性肝炎鉴别。其鉴别一是靠影像学检查，二是靠病理学检查。　　(四)原发性胆汁性肝硬化　　本病以女性为多，黄疸持续时间长，伴有肝、脾肿大、实验室检查90%患者中抗线粒体抗体阳性。　　(五)血色病　　血色病又称特发性血色病(idiopathic hemochromatosis，IHC)是先天性铁代谢缺陷病，是因为铁吸收过多，致体内铁过度蓄积而致。起病隐匿，进程缓慢，多在40~50岁发病，最年轻者为20岁。男高于女，在10:1以上。本病有乏力，体重下降，皮肤色素沉着，性欲减退，腹痛或关节痛等。当症状完全表现出来时，则有肝脏肿大，充实或坚硬，压痛少见，有消化不良、上腹痛、肝区痛、腹胀、腹水、毛发脱落、肝掌、男性乳房发育和睾丸萎缩等，约半数有脾肿大、黄疸，到肝硬化明显时可有食管静脉曲张，肝功能改变不显著。IHC患者中约1/3并发肝细胞癌。　　(六)α1-抗胰蛋白酶缺乏症　　正常人血中a1-AT是纯合子MM基因型决定，称为PiMM，其浓度为2～3g/L。有遗传缺陷时，体内形成由纯合子ZZ基因决定的病理性α1-AT，称为PiZZ。它与正常α1-AT不同之处在于多肽链排列异常，以至肝脏不能将其排泄至血中，大量积聚于肝细胞内，使肝组织受损，进而引起肝纤维化和肝硬化。10%~15% PiZZ纯合子的新生儿发生胆汁淤积为主的肝炎综合征。幼年性肝硬化常继发于新生儿肝炎，也可能无黄疸史。成年性肝硬化常无幼年的肝病史。发病年龄较门脉性肝硬化早，起病时常无自觉症状。根据观察本病与肝癌有关，患者可无肝病史，但常伴有肺气肿，AFP阴性。　　三、与重型肝炎的鉴别　　(一)各类药物、毒物中毒等　　前面已经提到药物可致转氨酶升高有或无消化道症状，需与急性无黄疸型肝炎鉴别。在用药时间长，肝损害持续时也需与慢性病毒性肝炎鉴别。但是一些药物如抗结核药异烟肼和利福平联用就可导致急性肝细胞坏死，突发消化道症状，如食欲不振，恶心、呕吐，乏力，尿黄，很快黄疸增深，ALT升高，肝脏缩小，甚至出现意识障碍等肝坏死表现。大剂量应用对乙酰氨基酚、一些抗类风湿病的药，治牛皮癣的中成药及其他毒性药物均可发生上述表现。各类药物都有用药史，毒物引起者都有进食毒物史，虽然肝损伤的表现相似，但通过仔细询问病史比较容易鉴别。　　(二)妊娠急性脂肪肝　　妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。　　(三)与其他昏迷性疾病鉴别　　重型肝炎肝昏迷病人，需与许多疾病所致昏迷鉴别，如流行性出血热、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、颅内细菌或病毒感染，尿毒症昏迷，低血糖昏迷、水、电解质素乱。应注意流行病学资料，如时间、季节、性别、年龄等都有帮助，临床表现，常规血、尿、便检测也能提供线索。经分析尚不能明确诊断者，血氨的测定是有帮助的方法。另外，有条件者可作血氨基酸测定，重型肝炎有支链/芳香氨基酸比例失调，支链氨基酸下降，芳香族氨基酸升高，甲硫氨酸和色氨酸在鉴别肝昏迷和非肝昏迷方面有一定的价值。

　　病毒性肝炎的治疗概要：　　病毒性肝炎甲、戊型肝炎按肠道传染病自起病日隔离3周。接触甲型肝炎患者的儿童应检疫45日。甲型病毒性肝炎主要通过加强卫生措施来减少传播。肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主。合理用药，避免损害肝脏药物。并发症的防治。淤胆型肝炎的治疗。　　病毒性肝炎的详细治疗：　　预防　　1.控制传染源　　(1)患者和病毒携带者的隔离　　甲、戊型肝炎按肠道传染病自起病日隔离3周。慢性乙型和丙型肝炎患者应分别按病毒携带者管理。从事饮食、托幼、保育、自来水等工作的肝炎患者和病毒携带者，应暂时调离原工作。　　(2)观察接触者　　接触甲型肝炎患者的儿童应检疫45日。密切接触戊型、急性乙型、丙型肝炎者亦应进行医学观察，检疫期限目前尚无定论。　　(3)献血员管理各型肝炎患者及HBsAg携带者，抗HCV阳性者严禁献血，有肝炎病史及肝功能异常者亦不能献血。健康人献血前应按规定进行健康检查，包括。HBV、HCV感染的筛查。　　2.切断传播途径　　甲型病毒性肝炎主要通过加强卫生措施来减少传播。乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎和丁型病毒性肝炎则需要通过预防血液及体液传播来预防。　　3.保护易感人群　　主动免疫：甲型病毒性肝炎减毒活疫苗。乙型病毒性肝炎用乙型肝炎疫苗+高效价特异性乙型肝炎病毒免疫球蛋白。　　被动免疫：在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白(16%溶液)，0.05-0.1/kg体重，可防止甲型肝炎早期发病或减轻临床症状，从而获得被动一主动免疫。其对戊型肝炎无效。　　治疗：　　病毒性肝炎的治疗原则是根据不同病原、不同临床类型而作相应的处理。　　1.急性肝炎　　急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。予清淡易消化的食物，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损寄肝脏的药物。辅以适当的药物以减轻症状及促使肝功能恢复，可适当选用中西药物，适当补充维生素类，辅以护肝药物。肝炎患者应尽可能避免应用镇静剂及其他对肝脏有损害的药如异烟肼、利福平、红霉素、四环素等。抗病毒治疗仅适用于急性丙型肝炎病人，因急性丙型肝炎容易转为慢性，早期应用抗病毒药能显著降低转慢率。如检测到HCV-RNA阳性，即应开始抗病毒治疗，可选用普通干扰素α(IFNα)、复合IFN或聚乙二醇化干扰素α(PEG—IFNα)，疗程24周，同时加用利巴韦林800—1000mg/d治疗。　　2.慢性肝炎　　根据病人具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。　　(1)-般治疗：包括适当休息、合理饮食和适当的心理辅导。　　(2)药物治疗原则：合理用药，避免损害肝脏药物。　　1)改善和恢复肝功能：　　(1)非特异性护肝药物主要包括维生素(B、C、E、K、叶酸);促进解毒功能的药物(肝太乐、肝宁、维丙胺、硫辛酸);促进能量代谢药物(肌苷、复合核苷酸钠、ATP、辅酶A);补充蛋白和促进蛋白质合成药物(肝安、六合氨基酸、马洛替酯)等，可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。　　(2)非特异性降转氨酶药物较常用和效果较好的药物有齐墩果酸、垂盆草、山豆根(肝炎灵)制剂、甘草甜素、五味子制剂、联苯双酯等。使用五味子制剂及联苯双酯时，部分患者停药后AIT可再升高(反跳)，故宜缓慢减量。　　2)免疫调节：如转移因子，胸腺素或胸腺肽，特异性免疫核糖核酸等。胸腺肽主要是从猪或小生胸腺中提取的多肽，每日100～160mg，静脉滴注，3个月为一疗程。胸腺肽a1为合成肽，每次1. 6mg，皮下注射，每周2次，疗程6个月。　　3)抗肝纤维化：目前临床上抗纤维化药物有丹参，果核仁提取物，川弓等。有研究显示丹参能提高肝胶原酶活性，抑制胶原合成。　　4)抗病毒治疗：目的是抑制肝炎病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。　　①α-F扰素(IFN-α)：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞因子在多个环节上抑制肝炎病毒复制。　　a.lFN-a治疗慢性乙型肝炎：有HBV复制(HBeAg阳性及HBV DNA阳性)同时ALT异常者适合IFN-a治疗。治疗方案(成年)：每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程4～6个月，根据病情可延长至1年。IFN-a的不良反应有感冒样综合征、骨髓抑制、失眠、脱发和皮疹等。若出现癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、溶血性贫血、糖尿病和心律失常等时，应停药。　　b.IFN-a治疗丙型肝炎：血清HCV RNA阳性和(或)抗HCV阳性，及ALT升高者可进行IFN-a治疗。治疗慢性丙型肝炎可联合应用IFN-a和利巴韦林(ribavirin)。急性丙型肝炎则应早期应用IFN-a，可减少慢性化。治.疗方案;IFN-a3MU/次或组合干扰素9~15g/次，3次/周，疗程4～6个月，无效者停药;有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。治疗第一个月，1次/d。疗程结束后随访6～12个月。利巴韦林，成人0. 5g/次.2次/d.疗程3～6个月。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少6个月应避孕。2岁以下儿童不宜应用。　　②拉米夫定(lamivudine)：是一种逆转录酶抑制剂，具有较强的抑制HBV复制的作用，可使HBV DNA水平下降或阴转、ALT复常、改善肝组织病变。适合治疗对象是16岁或以上的慢性乙型肝炎患者，HBV DNA阳性，ALT高于正常。不适合治疗对象是自身免疫性肝病，明显心、脑、神经、精神病患者和妊娠妇女。剂量为每日100mg，早餐前顿服。疗程：根据病情恢复情况而定，达显效病人，继续服药3～6个月。拉米夫定的不良反应较少，少数病例可出现头痛，全身不适，疲乏，胃痛及腹泻等。若于治疗期间发生严重不良反应、病毒出现耐药性变异，则应停止治疗。　　5)应用DNA基因疫苗的疗法在动物实验中取得了较好结果，可以使实验小白鼠HBsAg阴转，近期有望开展临床实验。　　6)中医中药治疗黄疸型肝炎中医辨证多属阴黄，寒重于湿者可用茵陈术附汤，湿重于寒者可用五苓散。慢性无黄疸型肝炎和肝阴不足可用一贯煎。气滞血淤者可用桃仁四物汤。　　3.重型肝炎 原则是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，以维持病人生命，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。必要时可应用人工肝支持系统，争取行肝移植。　　(1) 一般和支持疗法：①休息对防止病情恶化，促进康复极为重要。绝对卧床，情绪安定是治疗中的重要环节。②饮食尽量减少饮食中蛋白质的含量，使每日每公斤体重不超过0.5g，以控制肠道氨的产生。②静脉营养疗法(Patenteral nutrtion)重肝患者，由于肝细胞大量坏死，细胞内6—磷酸葡萄糖酵解酶受到破坏，使糖原不能分解为葡萄糖，故易发生低血糖;此外，细胞粗面内质网破坏，白蛋白合成减少，因而容易出现低蛋白血症，低血糖和低蛋白血症不利于肝细脑修复，高热量供给无疑对肝细胞修复十分必霈。总热量成人至少每日1200～1600卡。由于重型肝炎患者消化道症状严重，肠道粘膜可有充血、水肿，单靠胃肠道摄取高热量的饮食实不可能，故应以静脉营养治疗为主。肝病患者不宜输液过多，一般应限制在1500一2000ml左右/24小时。可静脉滴注10%～25%葡萄糖溶液或更高浓度的葡萄糖溶液，配合特制的氨基酸、新鲜或冰冻血浆或白蛋白组成的营养液。应补充足量的维生素B、C及K。有条件者可行锁骨下静脉穿刺插管术，导管可保留30～60天，即可保证顺利输液，又能减轻患者痛苦及减轻静脉输液的疲惫感。④维持水、电解质和酸碱平衡(acid—basebalance)重型肝炎早期因消化道症状严重，应用利尿剂、葡萄糖、胰岛素等诸多因素极易造成低钾、低氯、代谢性碱中毒，应定期追查电解质，有条件应作血气分析监测。。　　(2)促进肝细胞再生　　1)肝细胞生长因子(HGF): HGF是从猪、生等动物乳肝或胎肝提取的小分子多肽类物质。每日120～200mg，静脉滴注，疗程一个月或更长。　　2)胰高血糖素一胰岛素(G-1)疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml(胰岛素/葡萄糖为1/5)，缓慢滴注，每日1次，2周一疗程。其疗效尚有争论。　　(3)并发症的防治　　1)肝性脑病：　　1)氨中毒的防治：低蛋白饮食;口服乳果糖30～60 ml，d，以酸化及保持大便通畅;口服诺氟沙星以抑制肠道细菌;静脉滴注乙酰谷酰胺以降低血氨。　　2)恢复正常神经递质：左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质，从而促进苏醒。剂量2～5g/d鼻饲或灌肠，静脉滴注200～600mg/d，有一定效果。　　3)维持氨基酸平衡：含有多量支链氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液(如肝安)静脉滴注，可促进支链氨基酸通过血脑屏障，而减少芳香氨基酸进入大脑。每日滴注肝安250～500ml.疗程14～21 d，对慢性重型肝炎疗效较好。　　4)防治脑水肿：应及早使用脱水剂，如甘露醇和呋塞米(速尿)，必要时可两者合用，以提高疗效，但须注意维持水和电解质平衡。　　2)上消化道出血：预防可用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁(ranitidinc)、法莫替丁(famotidine)等，有消化道溃疡者可用奥美拉唑;补充维生素K、C;静脉滴注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等;降低f J静脉压力，可用生长抑素、垂体后叶索。必要时在内镜下直接止血(血管套扎、电凝止血、注射硬化剂等)。　　3)继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，部分来自院内感染，因此必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹膜腔，呼吸系，泌尿系等。一旦出现，应及早应用抗菌药物。当发生真菌感染时，可选用氟康唑。　　4)肝肾综合征：避免诱发因素，停用肾损药物，避免强烈利尿，避免低血容量发生。目前对肝肾综合征的疗效尚欠佳，可试用多巴胺、酚妥拉明、呋塞米等。　　(4)人工肝支持系统：非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。　　(5)肝移植：肝移植对于晚期肝硬化及肝衰竭患者，曾试用肝移植手术治疗。乙型肝炎患者接收肝移植手术后可有短期好转，但由于免疫抑制剂的使用而容易复发。最近发现手术前、后使用拉米夫定治疗}IBV感染复发有较显著疗效，但需要长期应用。肝移植手术是末期丙型肝炎患者的主要手段，肝移植手术后5年生存率可达30%～40%。　　4.淤胆型肝炎的治疗　　确诊者可试用强的松或强的松龙30一40mg/d，或采用氢化可的松琥珀酸钠300mg/d，有效者3～7天后减量.以后再根据胆红素变化情况逐渐减量，注意不宜停药过快。地塞米松为长效激素。半衰期长达72小时，容易产生蓄积作用，治疗淤胆型肝炎最好也不予选用。此外，也可选用胆酸类药物，如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、去甲胆酸盐等，口服后分泌到肝内至毛细胆管中，由于渗透压较高，可发挥利胆作用。　　5.肝炎肝硬化 可参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用介入治疗或手术。　　6.慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 可照常工作、学习，暂不用药物治疗，但应定期复查，一旦发现肝功能异常即应进行治疗。

　　病毒性肝炎的病因概要：　　病毒性肝炎的传染源主要为患者和亚临床感染者。病毒性肝炎的传播途径主要是由粪-口传播。人群对各种肝炎病毒普遍易感，除甲型病毒性肝炎可以终生免疫外，其他类型的肝炎病毒均可重复感染或再次感染。病毒性肝炎可以出现散发、爆发或季节性流行。本文还介绍病原学：甲、乙、丙、丁等就几种病毒的病原学特点。病理解剖：肝炎的肝脏病变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。　　病毒性肝炎的详细解释：　　流行病学　　(一)传染源　　主要为患者和亚临床感染者。甲、戊型病毒性肝炎仅有急性患者或携带者。　　5种肝炎病毒的病原体、潜伏期、传播途径和临床经过。　　(二)传播途径　　甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎主要是由粪-口传播，其中甲型病毒性肝炎往往因水源和食物污染引起暴发，而戊型病毒性肝炎常由水源污染引起暴发。乙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎的主要传播途径是经体液传播，而生活密切接触、性传播和母婴传播(垂直传播)亦在传播中起有重要意义;其中丙型病毒性肝炎以输血、血制品的应用和共用注射器的传播多见。母婴传播(垂直传播)在乙型肝炎病毒的传播占有重要的作用。院内感染也是构成各种病毒性肝炎传播的重要组分。　　(三)易感性与免疫力　　人群对各种肝炎病毒普遍易感，除甲型病毒性肝炎可以终生免疫外，其他类型的肝炎病毒均可重复感染或再次感染。　　没有自然感染HAV的人对甲型肝炎病毒普遍易感，隐性感染率高，而感染后可产生持久的免疫力，再感染者极少见，中型肝炎的分布是世界性的，但抗一HAV阳性率的差异很大。在发达国家甲型肝炎的发病率逐年下降，且发病年龄逐渐由低年龄组儿童转向高年龄组。我国甲型肝炎发病可分为人群高免疫屏障区和人群低免疫屏障区。前者主要指广大乡镇和农村地区，其人群感染率高，10岁的儿童80%已感染HAV，发病以学龄儿童及学龄前儿童为主;有秋冬流行的季节规律。后者主要指全国大中城市，其感染HAV的年龄后移，至10岁时仅有15%被感染;发病无明显季节高峰，青壮年为主。　　对于乙型肝炎来说，新生儿通常不具有来自母体的先天性抗一HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，隐性感染获得免疫的比例亦随之增加。感染后可获得一定程度的免疫力。抗一HBs在各亚型之间有交叉免疫，但与甲、丙、丁、戊型肝炎之间无交叉免疫。乙型肝炎患者是世界性分布的传染病，我国是乙型肝炎高发区之一，据1 992～1995年对18个省、自治区、直辖市40000人份血清标本检查统计结果表明，我国HBV总感染率(HBV携带率十抗一HBs阳性率十单纯抗一HBc阳性率)超过全国人口总数的60%。HBsAg阳性率为9.68%(全国HBsAg流行率经调整后为9.75%)。HBsAg阳性率的年龄分布有10岁前，30～40岁两个高峰。农村高于城市(11.03%>7.28%)，南方高于北方，男性多于女性。由于乙型肝炎病毒基本不通过粪一口途径传播，不存在水型和食物型流行爆发，一般只表现为散发性疾病，又由于母婴传播常见，故常有多个病例集中于一个家庭的现象。本病终年皆可发生，无明显季节高峰。　　人对丙型肝炎病毒普遍易感，受血者或接受血制品、注射药瘾者、血透析患者和接触血液的医疗护理人员是高危人群。多发生于成年人，无明显季节性.　　丁型肝炎的流行亦是世界性，通常与乙型肝炎地方性流行一致，但我国虽属乙型肝炎高流行区，但丁型肝炎流行率却不高。　　人群对戊型肝炎病毒普遍易感，患病后可获得一定免疫力，但持续时间不长，故可再度感染戊型肝炎病毒，其主要在亚洲、非洲和中美洲发展中国家流行。在流行地区戊型肝炎已占成人急性肝炎总数的20%～50%，以爆发或流行为主。主要是水源被粪便污染所致，其次是食物型爆发，发病年龄大多为青壮年，男性多于女性，孕妇发病率高，病死率也高。　　(四)流行特征　　甲型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎在日常、母婴和家庭中往往为散发，当水源和食物污染时可出现暴发;流行时间以秋季、雨季和洪水季节常见;而地理特点分布不明显。乙型病毒性肝炎在世界各地流行差异很大，其中我国为高流行区。丁型病毒性肝炎在我国西南地区较多。戊型病毒性肝炎在我国有很高的发病率。　　病原学：　　1.甲型肝炎病毒(hepatitis A virus，HAV)HAV是1973年由Feinstone等应用免疫电镜方法在急性肝炎病人的大便中发现的，1987年获得HAV全长核苷酸序列。HAV属于微小RNA病毒科(picornaviridae)中的嗜肝RNA病毒属(heparnavirus)。HAV是一种直径27～32nm大小的20面对称体颗粒，表面有32个亚单位结构，称为壳粒。HAV无包膜，电子显微镜下可见有实心的和空心的两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性;空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，有蛋白衣壳，具有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股RNA，全长为7478个核苷酸。根据核苷酸序列的同源性，可将HAV分为7个基因型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型来自人类，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型来自猿猴。目前我国已分离的HAV均为Ⅰ型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1个，因此只有1个抗原抗体系统.　　HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，加热60℃30min仍具有传染性.80℃ 5min或100℃1min才能完全灭活，在-20℃～-70℃数年后仍有感染力，在甘油内-80℃可长期保存。对有机溶剂较为耐受，在4℃20%乙醚中放置24h仍稳定，对福尔马林、氯等消毒剂及紫外线敏感。　　2.乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)HBV归为嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)的正类嗜肝DNA病毒属(orthohepadnavirus)。　　(1)HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37.C可存活7d，56℃6h.-20℃可保存20年。100℃10min或65℃10h可使HBV传染性消失，对0. 2%新洁尔灭及0.5%过氧乙酸敏感。　　(2) HBV抗原抗体系统　　HBsAg：存在血液、体液、分泌物。　　HBsAb：恢复期开始出现，为保护性抗体。　　HBcAg：存在肝细胞核内，血中HBV颗粒，为HBV复制标记。　　HBc IgM抗体：存在于急性期和慢肝急性发作期。　　HBc IgG抗体：低滴度反映过去感染标志，高滴度反映HBV活动性复制。低水平HBV感染时血清可单独抗HBc阳性。　　HBeAg阳性：HBV活动性复制，有传染性。　　HBeAg阴性：慢性乙型肝炎患者表明前C区基因突变，乙型肝炎病毒活动复制，甚至病情加重。　　HBeAb阳性：在急性患者可为自限性，与抗HBs同时出现，表示复制减少。慢性患者长期存在表示HBV—DNA与宿主DNA整合。2.HBV分子生物学指标HBV—DNA P：反映逆转录酶活性，阳性说明HBV复制能力。HBV—DNA：阳性反映HBV复制能力。　　3.丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)HCV是1989年经分子克隆技术发现的，归为黄病毒科(flaviviridae)丙型肝炎病毒属。HCV是一种直径30～60nm的球形颗粒，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV基因组为单股正链RNA，全长约9. 4kb。　　HCV基因组具有显著的异质性。根据基因序列的差异可将HCV分为不同的基因型，同一基因型中可再分为不同亚型。基因型分布具有明显的地域性，我国以lb型为主。　　HCV对有机溶剂敏感，如10%氯仿可杀灭HCV，血清经60℃10h或1/1000福尔马林37℃6h处理后，可使HCV传染性丧失，血制品中的HCV可用干热80℃72h或加变性剂使之灭活。　　4.丁型肝炎病毒(hepatitis D virus，HDV)1977年在HBsAg阳性肝组织标本中发现δ因子，1983年命名为HDV。HDV呈球形，直径35～37nm。HDV是一种缺陷病毒，需HBV辅助才能进行复制。HDV基因组为单股负链RNA，长1679bp。HDV仅有一个血清型。　　5.戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)1983年采用免疫电镜在病人粪便中观察到HEV颗粒.1989年Reyes等通过分子克隆技术获得HEV cDNA。现认为HEV是α病毒亚组(alpha virus subgroup)的成员。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，尤包膜，直径27～34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.2～7.6kb。HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。　　6.其他相关病毒　　(1)HGV/GBV-C:是1996年由两个不同机构的学者发现，分别命名为GBV-C和HGV.两者实为同一种病毒。其基因组结构类似HCV，为单股正链RNA，全长9.1～9. 4kb。　　(2) TTV:是1997年Nishizawa报道的从输血后肝炎患者血清中分离出…种甲～庚型肝炎病毒之外的新病毒。TTV基因组为单链环状DNA，全长约3. 7kb。HGV、TTV是否为肝炎病毒，目前尚未定论。　　肝炎病毒感染引起肝细胞损伤的机制尚未完全明了。肝炎病毒在肝细胞中复制以及由此而引起的体液免疫与细胞免疫反应是导致肝细胞损伤的主要原因。　　病理解剖　　肝炎的肝脏病变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。　　1.急性肝炎(acute hepatitis)　　常见肝脏肿大，肝细胞气球样或嗜酸性变性，肝细胞灶性坏死与增生，汇管区炎细胞浸润及肝血窦内皮细胞增生。淤胆型肝炎除有肝细胞损伤外，因胆汁排泄障碍，尚有肝细胞内胆色素滞留，毛细胆管内胆栓形成及汇管区水肿和小胆管扩张。　　2.慢性肝炎(chronic hepatitis)　　按2000年西安第十次全国病毒性肝炎和肝病学术会议修订的方案，将慢性肝炎分为轻、中、重三度，对炎症活动程度进行分级(GO～G4);对纤维化程度进行分期(SO～S4)，具体如下：　　(1)轻度慢性肝炎，G1～2，SO～2：①肝细胞变性，点、灶性坏死，或凋亡小体：②汇管区有/无炎细胞浸润，扩大，有或无局灶性碎屑坏死(piecegleal/debris necrosis)(界面肝炎);③小叶结构完整。　　(2)中度慢性肝炎。G3，S1～3：①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死;②小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死;③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。　　(3)重度慢性肝炎，G4，S2～4：①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;②桥接坏死累及多数小叶：③大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。　　3.重型肝炎　　(1)急性重型肝炎(acute severe hepatitis)以肝脏缩小，大量肝细胞坏死，网状纤维支架塌陷，肝细胞淤胆为特征。肝细胞呈大块性坏死(坏死面积>肝实质的2/3)或亚太块坏死，或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿。既住曾称为急性水肿(变性为主)型及急性坏死(坏死为主，坏死面积≥肝实质的2/3)型。水肿型是坏死型早期的表现.可以转变为坏死型或亚急性肝坏死，如病情好转可以存活而转变为急性肝炎的病理改变。两型通过临床表现，包括生化学指标上可以预测，对于早期诊断有帮助。　　(2)亚急性重型肝炎(subacute serere hepatitis)肝细胞新旧不等的亚大块坏死(坏死面积≤50%);小叶周边出现团块状肝细胞再生：小胆管增生，并常与增生的肝细胞移行，重度淤胆，尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。　　(3)慢性重型肝炎(chronic severe hepatitis)病理特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景下，出现大块性(全小叶性)或亚大块新鲜的肝实质坏死。　　4.肝硬化　　(1)活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括小叶间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。　　(2)静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。　　五型病毒从流行病学特征可分为两类。一类包括甲型肝炎和戊型肝炎，主要经粪一口途径传播，常有季节性发病高峰，可引起流行或暴发流行。另一类包括乙型肝炎、丙型肝炎及丁型肝炎，主要经肠道外途径传播。乙型与丁型肝炎的主要传播途径是体液传播，即含有这两种病毒的血液和其他体液通过输注血、血制品，污染器械注射及针刺等方式传播，此外母婴传播及日常生活密切接触也是这两类肝炎病毒的重要传播方式。丙型肝炎主要通过输血及血制品而感染。乙型、丙型、丁型肝炎主要引起散发、无明显季节性。