【鉴别】　　常见证候　　肾气亏虚闭经：月经超期未至，或初潮较迟，量少，色红或褐，渐至闭经，一般无白带，无腹胀痛，腰背痉痛，四肢不温。头晕耳鸣，面色黯淡或有韫斑，舌质正常或稍淡，脉沉细无力。　　气血虚弱闭经：月经大多后期而至，量少而渐至闭经，无腹痛，头晕心悸，或食献不振，神疲乏力，面色委黄，舌正常或淡，脉细弱无力。但也有少数患者，除闭经主症外，并不伴有其它见症。　　气滞血瘀闭经：月经数月不通，小腹胀痛或拒接，精神抑郁，胸闷胁痛，性急易怒，舌边紫黯或有瘀点，脉沉弦。　　痰湿阻潍闭经：经水逐渐减少以至闭经，形体日见肥胖，腰痠浮肿，带下较多，胸闷恶心，心悸气短，纳谷少馨，乏力倦怠，面色咣白，舌淡胖或舌苔白腻，脉沉濡或细滑。　　阴虚血燥闭经：经血由少而渐至闭经，兼见五心烦热，两颧潮红，交睫盗汗，或骨蒸劳热，或咳嗽唾血，舌红苔少，脉细数。　　鉴别分析　　肾气亏虚闭经与气血虚弱闭经：二者的鉴别要点是：肾气亏虚闭经。表现为月经超龄未至，或初潮年龄较迟，或有产后大出血的病史，常伴腰背痠痛，头晕耳鸣，面色黯淡，脉沉细等肾阳虚弱，精血不足的兼证。气血虚弱闭经，则多由月经后错、月经量少逐渐演变而成，与肾气亏虚的病史不同，临床不难区分。肾气亏虚闭经，治宜温补肾阳。调理冲任，方用温肾通经汤;如月经行后，可用补肾养血汤继续治疗，以巩固疗效。气血虚弱闭经，治宜益气养血通经，方用养血通经汤。待月经来潮后，续用滋血汤调之。　　气滞血瘀闭经：症见经闭不行，小腹胀痛或拒按，据此可与肾气亏虚闭经、气血虚弱闭经的无腹痛作鉴别。治宜舒肝理气，活血通经，方用四逆散加丹参、茺蔚子、月季花。俟月经来潮后，再用人参养兼丸、八珍益母丸补益气血以善其后。　　痰湿阻滞闭经：临床特点是;患者闭经后，形体日见肥胖，与肾气亏虚、气血虚弱、气滞血瘀之闭经患者的体形不问。且有浮肿，乏力，胸闷纳呆，带下量多，苔白腻等痰湿内盛之证。治宜温肾补脾，祛痰利湿。行气通经，方用鹿角霜饮重剂服之。　　阴虚血燥闭经：临床上兼见五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数等阴虚症状。治以养阴清热调经，方选瓜石汤。　　总之，闭经在临床上虽有虚、实之分。但病因多端，机理复杂，故在诊断上须埴过有关检查，排除生理性闭经，找出引起闭经的原因。若因它病或器质性原因引起的闭经，则又当先治它病或在判断病势的基础上采用相应的治疗方法，切不可不分情况以通为快。补不可滋滞，泻不可峻攻，须在谓理气血中寓以补泻，或先补后攻，或攻补兼施，因势利导。

　　【证治方药】　　(一)脾胃虚弱　　l，临床表现：月经后期、量少、稀发甚而团经，无腹痛。食欲不振，或食后腹胀，疲乏无力，气短懒言，心悸怔忡，大便溏。舌质淡。脉虚弱或濡细。亦有无其他兼症者。　　2，病因病机：脾气失健，胃气不和，气血生化无权，冲任血海不盈，经血不至，　　3，治法：健脾和胃，养血生血。　　4，方剂：异功散(《小儿药证直诀》)加减。　　药物：党参10～15g，白术10～10g，茯苓10～15g，陈皮5～10g，炙甘草5～10g，当归10～15g，自芍10～15g。　　方义：党参、白术健脾益气，陈皮、甘草和霄，茯苓健脾宁心，当归、白芍养血。　　加减：大便溏，下肢肿者加山药、扁豆、苡仁、车前子、砂仁，去归、芍，即用参苓白术散(《局方》)，健脾益气利湿;胸闷胁胀、情志不畅者，加柴胡、香附，即用逍遥散(《局方≥)，疏肝解郁、理气和血。　　5，变通法：若心悸怔忡、头晕气短，心脾两虚，用归脾汤(《济生方》)补益心脾。　　(二)气血虚亏　　1，临床表现：月经闭止不通，无腹痛。面色苍白或萎黄，神疲乏力，气短懒言，头晕目眩，心悸怔忡，四肢不温，毛发不荣，易烘热、自汗。脉虚大无力、沉细，舌质淡。　　2，病因病机：产后大出血，早产、多产、流产及久病等，阴血亏耗，血虚及气，气血不足，冲任血海失充。　　3、治法：益气生血。　　4，方剂;十全大补汤(《医学发明》)加减。　　药物：黄芪15～20g，党参10g，白术10～15g，茯莓15g，炙甘草5～10g，五味子5～10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎5～10g，肉桂3g。　　方义;黄芪、党参、白术、甘草健脾益气，熟地，当归、白芍养血调经，五味子、茯苓养心安神，肉桂温通，川芎活血。　　加减：经期长期不至，加泽兰、益母草、牛膝活血;兼气滞者，加香附、木香理气;兼阴虚者，去川芎、肉桂，加麦门冬、生地黄、玄参养阴;兼阳虚者，加巴戟天、川续断补阳。　　5，变通法：人参养荣汤(《局方》)加减，益气养血。　　(三)肝肾虚亏　　1，临床表现：月经超期未至(室女经闭)，或韧潮较迟，经量少，月经后期、稀发，继而闭经。无白带，无腹痛。已婚者性冷淡，未育者不孕。腰酸头晕，形体不温，面色无华、黯淡，肢软乏力。舌质淡，脉沉细。　　2，病因病机：先天禀赋不足。肾精不充;或后天久病失养，血海空虚;或产后大出血等，冲任不充。肾藏精，肝藏血，精血元源而经不以时而下。　　3，治法：补肾益精，养血和肝。　　4，方剂：小营煎(景岳全书)加减。　　药物：熟地10～15g，当归10～15g，白芍10g，山药15g，枸杞子10g，甘草10g。　　方义：熟地、山药、枸杞子补肾，当归、白芍养血和肝，甘草和中。　　加减：月经久不至，或室女经闭者，加泽兰、牛膝、卷柏、川续断活血补肾。即台帕子仁丸(《妇人大全良方》);肾虚精亏者。加五味子、菟丝子、覆盆子、车前子补肾，即合五子衍宗丸(《丹溪心法≥);血虚亏损者，加山萸肉、阿胶、黄芪、党参补气养血。　　5，变通法：若阴虚血枯，面部烘热，盗汗，舌红，脉细数者，用补肾地黄丸(《棠誓医要》)补养阴血，即用知柏地黄汤(《医宗金鉴》)加玄参、麦冬、枣仁、远志、龟甲等。若肾阴阳不足，形寒怯冷，性冷淡，四肢不温，亦可用右归饮(《景岳全书》)补肾温阳。　　(四)阴虚血燥　　1，临床表现：月经量少、稀发，渐至闭经。心胸烦热，急躁易怒，手足心热。舌质红，脉数或兼弦、滑，　　2，病因病机：平紊阳明热盛，肝热上逆，热盛伤及阴血，律血无以充盈血海。月经不至。　　3、治法：滋阴清热，通经凉血。　　4，方剂：一阴煎(《景岳全书》)加减。　　药物：生地黄15～30g，麦冬10～15g，白芍10～15g，熟地10g，丹参15g，牛膝10～15g，甘草5～10g。　　方义：生地、麦冬养阴清热，白芍、熟地补肾养肝，丹参、牛膝凉血通经，甘草调中。　　加减：心胸烦热，手足心热者，加玄参、地骨皮、丹皮凉血{经期久不至者，加益母草、泽兰调经;便干者，加全瓜萎、元明粉通便。　　5，变通法：可用瓜石汤(《刘本五妇科经验》)加减。药用瓜蒌，生地，瞿麦、益母草、牛膝、石斛、玄参、麦冬、车前子、马尾连，滋阴清热、通经凉血。　　(五)气滞血瘀　　1，临床表现：月经量少、后期、稀发，经色黯有血块，渐至闭经。面色黯灰，目下黯，小腹痛，或有瘴积，或乳胀胁痛，皮肤甲错，性情烦躁，口满不欲饮。舌黯紫有瘀点(斑)，脉沉、弦、涩。　　2，病因病机：因精神刺激或环境改变，肝气郁结，气滞久而血瘀;或经行、产后余血不尽;或流产、人流、手术后瘀血束下。均可致瘀血内闭胞宫，经水不下。　　3，治法：活血化瘀，行气通经。　　4，方剂：少腹逐瘀汤(《医林改错》)加减。　　药物：当归10g，川芎10g，赤芍10g，蒲黄10g，五灵脂6～10g，肉桂3～5g，玄胡10g，干姜3～5g，茴香3g，没药3g(研)　　方义：茴香、肉桂、干姜散寒行气，没药，蒲黄、玄胡、五灵脂化瘀通经，当归、川芎、赤芍和血活血。　　加减：气滞者加香附、乌药、青皮理气;有热者去茴香、肉桂、干姜，加丹皮、丹参凉血化瘀;大便千结者，合大黄唐虫丸(《金匮要略》)吞服l0g，日2次。　　5，变通法：可用血府逐瘀汤(《医林改错》)加减，活血化瘀。　　(六)寒凝血滞　　1，临床表现：月经量少、稀发新至闭经，小腹冷痛，得热痛减，四肢不温，白带清稀量多。舌质黯淡，脉沉。　　2、病因病机：平素喜食生冷，或久服寒凉药，或经、产期受寒湿之邪，寒居胞宫，血脉不通，经血闭止。　　3，治法：温经散寒通经。　　4，方剂：温经汤(《金匮要略3)加减。　　药物：当归10～15g，白芍10～15g，川芎5～10g，党参10g，桂技5～10g，麦冬10g，法半夏10～15g，吴萸3～5g，阿胶l0g(另烊冲)，丹皮5g，生姜5g，甘草5g。　　方义：当归、白芍、川芎和血通经，挂枝、吴萸、生姜散寒温经;党参益气，麦冬养阴，半夏和胃，丹皮清热，阿胶养血，甘草和中。　　加减：小腹冷痛甚者，生姜改成炮姜，加肉桂温经散寒;经血久不至者，加益母草、泽兰、牛膝调经。　　5，变通法：用《妇人大全良方》温经汤加减，也是温经散寒之剂。　　(七)痰湿内阻　　1，临床表现：月经浙次减少，直至闭经。形体肥胖，面色虚胖萎黄，胸脘痞闷，泛恶纳差，腹胀，嗜卧多寐。头重身困，带下量多色白。舌质淡胖，舌苔白腻，脉滑、濡。　　2，病因病机：痰浊内阻，壅阻胞宫，胞脉不通，经事不下。　　3，治法;燥湿化痰，通经启宫。　　4，方剂;苍附导痰汤(《叶天士女科》)加减，　　药物：苍术l0g，香附l0g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮l0g，甘草5g，胆南星5～l0g，枳壳5g，神曲l0g，　　方义：苍术燥湿健脾，香附理气解郁，神曲消导通闭，若加川芎为越鞠丸的主要组成部分，有解湿、食、血、痰、气郁滞的作用。茯苓、半夏、陈皮、胆南星、枳壳即导痰汤，是启宫化痰之方。　　加减：脾虚为主者，加党参、白术，即合六君子汤(《医学正传》)健脾益气;经事久不下者，加川芎、当归、牛膝、泽兰化瘀;兼肾阳虚者。加山萸肉、熟地、附子、肉桂等，即合金匮肾气丸(《金匮要略》)温补肾阳。　　5，变通法：可用越鞠丸(《丹溪心法》)合二陈汤(《局方》)，燥湿化痰，通经启宫。　　【医家经验】　　(一)刘本五经验　　1，阴虚胃热所引起的月经稀笈、后错或血涸经闭：虽有经闭但无气血两虚之象。自觉口干舌燥，心胸烦闷，急躁多梦，甚者胸中发热，五心烦热，脉弦滑(沉取无力)或滑数。主张用瓜石汤滋阴清热、宽胸和胃，而达到活血通经。方中用瓜萎15g，生地、瞿麦、益母草、牛膝、石斛各12g，玄参、麦冬、车前子各10g，马尾连6g。药性平和可长期服用。如大便燥结可先用三合汤(四物汤、调胃承气汤、凉膈散复合而成)：待阳明燥实已解，仍可改用瓜石汤治疗。　　2，血虚肾亏之闭经或席汉综合征：精神疲惫，腋毛、阴毛脱落，闭经，性欲减退，生殖器官萎缩，阴道分泌物减少，乳房萎缩。属精血亏损，可用四二五合方，药用四物汤、五于衍宗丸合方，加仙茅、仙灵脾、牛膝，用之补肾养血，若产后气血虚弱可加人参、黄芪。(北京中医医院，等，刘本五妇科经验，北京：人民卫生出版社，1982，280～282)　　(二)曹冷仙经验　　多囊卵巢综合征之闭经，主要涉及肾虚及痰湿砥方面。见肾虚痰湿者，可用金匮肾气丸合启宫丸，药如熟地、山萸肉、当归、川芎、川断、菟丝子、仙茅、巴戟天、香附、青礞石、石菖蒲，温补脾肾、涤痰调经。见痰湿阻滞者，用苍附导痰汤合四君子汤，药如党参

　　在临床上，闭经以虚证为多，而实证偏少，又有虚实互兼者。虚证主要有脾胃虚弱、气血虚损、肝肾不足，实证又分气滞血瘀、寒凝、痰阻者，而阴虚血燥又每多虚中夹实之象。　　肾气亏虚闭经与气血虚弱闭经：皆为虚证，但病因、病机不同。肾气亏虚闭经，多由先天肾气不足，冲任空虚;或产后出血过多，致精血亏损，经闭不行。病情较为深重。而气血虚弱闭经，则多由脾虚、失血、虫积，营血内亏，或严重营养不良而引起。病情较轻。　　气滞血瘀闭经：多由精神刺激，或生活改变，导致肝气郁结，冲任气血失于畅通。　　痰湿阻滞闭经：多固脾肾阳虚，痰湿阻滞于冲任，阻遏血脉流逋，而致月经不行。　　阴虚血燥闭经：多固素体阴虚，或失血阴亏，或久病营血亏耗，或劳瘵骨蒸，或辛燥伤阴，阴虚生热，燥灼营阴，血梅干涸，发为闭经。　　(兰室秘藏·妇人门)：“妇人脾胃久虚，或形赢气血俱虚，而致经水断绝不行。或病中消胃热，善食渐瘦，津液不生。夫经者血脉津液所化，律液既绝，为热所灼，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名日血枯经绝。宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣。…或因劳心，心火上行，月事不来，安心和血泻火，经自行矣。故(内经)云：月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，争气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”　　(济阴纲目 经闭门)引朱丹溪云：“经不通，或因堕胎及多产伤血，或因久患潮热销血，或因久发盗汗耗血，或因脾胃不和饮食少进而不生血，或因痢疾失血。治宜生血行血，除热调和之剂，随证用之。或因七情伤心，心气停结。故血闭而不行，宜调心气，通心经，使血生而经自行矣。”