【诊断检查】 　　1.询问病史 　　(1)一般信息：性别、年龄以及职业。老年人及妊娠期妇女便秘较多见而且多为功能性便秘。长期接触铅的从业人员容易引起铅中毒而出现便秘。 　　(2)家族史和既往史：很多肿瘤有遗传史故而应注意家族史;若有多年的便秘病史一般考虑为功能性便秘;若有痔疮、肛裂等肛门直肠疾病可直接引起便秘;而某些药物如抗胆碱药、麻醉镇痛药、制酸药物、解痉药等可直接引起便秘.所以同时询问服药史。 　　(3)病情发展：包括便秘的时间、发展速度、大便性状、与进食关系、有无干扰排便习惯的因素、伴随症状等。 　　1)便秘的时间：时间较久的便秘多考虑为慢性习惯性、良性功能件便秘，急性便秘则考虑小肠肿瘤、狭窄和肠扭转可能。 　　2)便秘的发展速度：如果中老年患者便秘进行性加剧要考虑癌症可能;如果发展缓慢或者长时间无进展，考虑为功能性便秘。 　　3)大便性状：大便形状逐渐变小，甚至大便上有血迹的一定要排除结肠癌可能。 　　4)与进食关系、有无干扰排便习惯的因素：近阶段饮食习惯发生改变或者环境改变、工作紧张、精神紧张均可引起功能性便秘。 　　5)伴随症状：①伴呕吐，多为器质性便秘，如肠梗阻;②伴肠绞痛。常见于肠梗阻、铅中毒、急性腹膜炎等;③伴明显腹胀，多见于肠梗阻、顽固性便秘;④伴腹部包块，常见于肠道肿瘤、肠套叠;⑤腹泻、便秘交替，多见于肠功能紊乱、肠结核或克隆病;⑥伴贫血，常见于肠道肿瘤、肠坏死;⑦伴腹水，常见于结肠癌。 　　2.体格检查 　　(1)生命体征：一般来讲，便秘患者生命体征稳定，如果生命体征不稳定则马上进入危重急诊处理流程，先予紧急处理并监护。 　　(2)一般检查：患者面容和营养状况。而色憔悴、体形消瘦，营养不良者首先考虑肠道肿瘤。 　　(3)专科检查：包括腹部检查和肛门指检。腹部检查主要了解腹部形态、蠕动波、肠鸣音、压痛、包块等。腹部膨隆、胃肠蠕动波考虑幽门梗阻;肠鸣音亢进多见于机械性肠梗阻，肠鸣音较弱口丁见于麻痹性肠梗阻;腹部有压痛应结合“急性腹痛”一节进行诊断，腹部扪及包块应注意肠道肿瘤、肠套叠的可能。而舡门指检有助于肛门狭窄、内痔、肛裂、直肠癌的诊断。 　　3.初步考虑 　　首先应明确是功能性便秘还是器质性便秘。 　　(1)功能性便秘：这类患者往往病程时间较长，反复发作，病情无进行性加剧，除轻微的腹胀以外一般不伴有其他明显的不适症状，肛门指检无异常。发病原因多为进食少，食物缺少维生素，排便习惯受干扰，滥用泻药，结肠运动障碍，腹肌及盆腔张力不足，结肠冗长及应用吗啡类、抗胆碱神经阻滞药物等。必要时应行各项辅助检查，若均无阳性结果则支持功能性便秘的诊断。 　　(2)器质性便秘：患者往往发病较急或病情进行性加剧，伴有明显的其他不适症状，肛门指检可有扪及肿块或血迹等，需进一步予辅助检查明确诊断，该类疾病主要有直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿、肠黏连、肠道肿瘤等。 　　4.辅助检查 　　便秘患者最好都进行辅助检查。尤其是纤维肠镜的检查相当重要。有时患者不愿意检查，对此，初步考虑为功能性便秘的可以根据患者的要求不进行检查，先予饮食治疗观察;但如果考虑是器质性便秘的一定要进行钡餐造影检查或纤维肠镜检查。 　　鉴别诊断: 　　1.病史较长的习惯性便秘的病人，由结直肠恶性肿瘤引起的机会不大，严重的肛门疾患，如肛裂、痔、脱垂等也比较容易排除。功能性便秘的原因判断是鉴别诊断思维的重点。 　　2.中至重度便秘患者的功能性原因可能是结肠传输功能障碍、功能性出口处梗阻型或混合型便秘，也可能是重度便秘、结肠易激综合征(IBS)等。根据胃肠通过试验(GITT)可以判定是否有结肠传输功能障碍抑或功能性出口处梗阻。 　　3.若怀疑是功能性出口处梗阻型便秘则应进一步做排粪造影、肛肠压力测定、盆底肌电图等检查，通过综合分析，多可明确诊断导致功能性出口处梗阻型便秘的原因。 　　4.功能性便秘的类型，即属于慢传输型、功能性出口处梗阻型还是混合型。 　　(1)慢传输型便秘(slow transit constipat10n，STC)：又称结肠传输功能障碍型便秘。 　　1)常有排便次数减少、缺少便意、粪便干燥坚硬、排便困难。 　　2)肛管直肠指检直肠内无粪便或可触及干燥坚硬的粪便。肛管括约肌、耻骨直肠肌运动功能正常。 　　3)胃肠通过时间和(或)结肠通过时间延长。 　　4)缺乏或无功能性出口处梗阻的证据，如排粪造影、肛管直肠压力测定、盆底肌电图等均在正常范围内。 　　(2)出口处梗阻型便秘(outlet obstractive constipat10n，OOC)：又称功能性出口处梗阻型或直肠排空障碍型便秘。 　　1)有便意或缺乏便意.排便困难，排便时常需过度用力。每次排便时间较长，往往需20～30分钟，甚至更长。 　　2)便后有便不尽感、下坠感、会阴部不适感。 　　3)肛管直肠指检直肠内常可触及软便。在女性可发现直肠前膨出，在盆底痉挛的患者可发现外括约肌、耻骨直肠肌在模拟排便动作时有反常收缩，肛直角不扩大。 　　4)全胃肠通过时间或结肠通过时间在正常范围内，多数标志物潴留在乙状结肠、直肠内。 　　5)排粪造影常可发现直肠前膨出、会阴下降、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、盆底痉挛、耻骨直肠肌肥厚、内括约肌失弛缓等征象。肛管直肠压力测定、盆底肌电图等检查可以发现盆底肌功能失调、内括约肌失弛缓的患者肛管静息压、最大缩窄压、直肠肛管抑制反射异常。 　　(3)混合型：具备以上两型的特点。 　　5.可能是两个或两个以上的异常同时存在导致功能性出口处梗阻型便秘，所以，在诊断功能性出口处梗阻型便秘时，应尽量多采用几种检查方法，综合分析评价，得出正确的诊断。

　　【治疗】 　　根据患者病史、临床症状及体征，结合辅助检查结果，基本上可明确诊断，接着进行如下处理。 　　(1)一般处理：功能性便秘经此处理可有一定的效果。 　　1)食物疗法：对进食纤维素少的患者，建议多吃富含纤维素的食物，比如香蕉、芹菜等;增加水分的摄入。 　　2)改善排便习惯：定期排便，排便时集中精神;加强运动。 　　(2)对症治疗：功能性便秘在一般处理后无明显效果的进行以下治疗，对器质性便秘应边解除病因边进行以下治疗。 　　1)粪便干结的患者使用石蜡油、番泻叶、酚酞、大黄或者口服甘露醇; 　　2)有便意而解不出的患者使用甘油灌肠剂或肥皂水灌肠; 　　3)需要缓和一点的药物选择麻仁丸; 　　4)以上均无效时，应进行灌肠治疗。 　　(3)对因治疗：器质性便秘患者应根据具体情况分别进行以下的治疗。 　　1)外科治疗：如经过严格的非手术治疗无效或收效不大，各种针对便秘的特殊检查证实有确凿的功能异常和解剖异常，可以考虑手术治疗。继发性巨结肠、结肠无力、部分结肠冗长可采用部分结肠切除术、结肠次全切除术。重度直肠前膨出症、直肠内套叠、内括约肌失弛缓症、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚等，可分别采用经直肠或阴道的直肠前膨出修补术、Delorme手术或直肠下段黏膜环切钉合术(PPH)、内括约肌全束部分切除术、闭孔内肌自体移植术和耻骨直肠肌全束部分切除术等。值得注意的是导致功能性出口处梗阻型便秘的病理情况往往是两种或两种以上，所以，手术时不仅要处理主要的异常，对次要的其他异常也需同时处理。另外，在采用外科治疗前应注意患者有无严重的心理障碍，有无结肠、直肠、盆底以外的消化道异常，以免影响手术效果。 　　2)抗感染治疗：肠结核、溃疡性结肠炎或者是其他疾病合并有感染的均应进行相应的抗感染治疗。 　　3)针对其他原发病的治疗：患者因甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症引起的便秘则予相应药物的治疗，肿瘤者进行抗肿瘤治疗。 　　(4)心理治疗与生物反馈治疗 　　中至重度便秘患者常有不同程度的心理障碍，如焦虑、烦躁、抑郁、多虑等表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。生物反馈治疗适用于内括约肌失弛缓、盆底痉挛导致的功能性出口处梗阻型便秘的患者。 　　注意事项 　　如上所述，对患者行诊断性检查，如直肠乙状结肠镜检查、结肠镜检查。钡灌肠、腹部平片和上消化道系列检查。若患者卧床，应经常帮助其翻身和进行主动或被动的活动。如果患者腹肌薄弱和松弛，教其做腹肌锻炼，以帮助其缓解便秘的压力。 　　特殊人群 　　(一)儿科指南 　　人工喂养的婴儿在摄人酪蛋白和钙含量高的牛奶时可能产生大便困难和便秘。婴幼儿便秘的其他原因包括先天性巨结肠症、液体摄入量不足和肛裂。在年龄较大的儿童中，纤维素摄入量不足和摄入过量的牛奶通常会导致便秘，它也可导致肠痉挛、机械性梗阻、甲状腺功能减低症。 　　(二)老年指南 　　在老年患者中，急性便秘时通常存在结构性异常。慢性便秘主要是由肠切除、饮食习惯和使用泻药所致。 　　患者咨询 　　告诫患者在排便时不要紧张以防直肠组织受损伤，告诉其避免使用泻药或灌肠剂。若其一直用这些产品，会对其产生依赖。使用一次性手套并涂上润滑剂除去影响排便的因素(可考虑先软化粪便再行甘油灌肠)。重点强调的是高纤维饮食，并鼓励患者喝大量的水(饮食中加入纤维后可能会引起暂时性的腹胀或胀气)。此外，鼓励患者进行体育锻炼，如有可能每周至少1.5小时。

　　病因： 　　能引起便秘的病因很多，肠道与肛门疾病、全身性疾病和神经病变均可致便秘。临床上常见的便秘原因大多起源于结肠、直肠或肛门病变。 　　l.肛门裂伤 肛门壁出现裂缝和裂伤时，通常由于患者惧怕排便所致的剧烈烧灼痛而引起急性便秘。患者可能发现便纸或内农上有血渍。 　　2.肛门直肠脓肿 在这个疾病中，便秘由脓肿处剧烈的、搏动性的局部疼痛和压痛所致。患者还可能出现局限性炎症、肿胀、流脓、发热和不适。 　　3.肝硬化 肝硬化早期，便秘伴随着恶心、呕吐、右上腹部隐痛出现，其他早期症状包括消化不良、食欲不振、疲劳、不适.胀气、肝肿大.还可能出现脾肿大和腹泻。 　　4.糖尿病神经病变 这种类型的神经病变产生偶发的便秘或腹泻。其他体征和症状包括吞咽困难、直立性低血压、晕厥和无痛性膀胱胀气与溢出性尿失禁。男性患者可能出觋阳痿和逆行性射精。 　　5.憩室炎 息有该病时，便秘或是腹泻时出现左下腹痛和压痛并且可能触及触痛的、硬的、固定的腹部包块。患者可能发生轻度恶心、胀气或低热。 　　6.痔疮 患有血栓痔时，患者为避免排便引起的剧痛而导致便秘。痔疮在排便时可能会出现便血。 　　7.肝性血卟啉病 肝性血卟啉病表现为腹部剧烈绞痛，疼痛部位可固定或广泛且伴便秘，也可能有发热、窦性心动过速、不稳定高血压、出汗、严重呕吐、畏光、尿潴留或躁动不安、定向障碍，还可能有幻视、深反射碱弱或消失，有些患者暴露于日光下时出现瘙痒和水肿等皮肤损伤症状。严重肝性血卟啉病可产生精神错乱、昏迷、抽搐、瘫痪或完全弛缓性四肢瘫痪。 　　8.高钙血症 患有高血钙症时，便秘通常伴随着食欲减退、恶心、呕吐、多尿和烦渴出现。患者还可能出现心律失常、骨痛、肌无力和肌萎缩、神经反射减弱和人格改变。 　　9.甲状腺功能减低 便秘早期和无症状甲状腺功能减的患者，便秘可能伴随着疲劳、畏寒、厌食、体重增加、月经过多、记忆力减退、听力受损、肌肉痉挛和麻木出现。 　　10.肠梗阳 便秘的严重程度和发病根据梗阻的部位和程度有所不同。在不完全梗阻时，便秘和稀便可能交替出现，在完全肠梗阻时，可能出现顽固性便秘，便秘可能是不完全结肠梗阻最早期的症状。最终会出现绞痛、腹胀、恶心和呕吐等症状。还可出现肠鸣音活跃，可见蠕动波、明显的腹部肿块及腹部压痛。 　　11.肠易激综合征 肠易激综合征通常有慢性便秘，一些患者可有腹泻，其他患者还可能有便秘和腹泻交替出现。压力可能引发恶心、腹胀和腹部压痛，但排便通常能减轻这些症状和体征。许多患者可有排便不净感，排便窘迫感。典型的症状为粪便干结，并带有黏液。 　　12.肠系膜动脉缺血 该致命性疾病可引起突发性便秘、丧失排便或排气的能力。起初，腹部是软的、无压痛，但很快出现严重的腹痛、腹部压痛、呕吐、厌食。稍后患者可能出现腹膜刺激征阳性、腹壁紧张和腹胀、心动过速、晕厥、呼吸急促、发热和休克表现，例如发冷，皮肤潮湿、低血压，并可以听到杂音。 　　13.多发性硬化症(MS)　这种疾病除能引起视觉障碍，如眼球震颤、视物模糊、复视、眩晕和感觉障碍外还可引起便秘。患者可能有运动障碍、癫痫、瘫痪、肌肉痉挛、步态共济失调、意向震颤、反射亢进、构音障碍或吞咽困难。多发性硬化症也可以产生尿急、尿频、尿痛以及情绪易激动，男性患者可能出现阳痿。 　　14.脊髓损伤 便秘可能伴随有尿潴留、性功能障碍、疼痛、肌无力、瘫痪或损伤平面以下的感觉减弱。 　　15.脊髓结核 便秘伴随有脊髓结核性步态，肢体麻木，位置觉、痛温觉丧失，夏科关节，阿-罗瞳孔。深反射消失及阳密。 　　16.溃疡性结肠炎 在溃疡性结肠炎的治疗过程中可能出现便秘，但腹泻、粪便带黏液、脓血或腹泻与便秘兼有是该病的主要表现症状。其他症状和体征包括下腹部绞痛、里急后重、食欲减退、低热，有时有呕吐、肠鸣音活跃，不久出现消瘦、虚弱和关节痛。 　　17.溃疡性直肠炎 这种疾病可产生急性便秘、里急后重感。患者有强烈的排便感，但不能排出，还可出现黏液便或脓血便。 　　(二)其他病因 　　1.诊断性检查　在做胃肠检查时钡餐潴留可引起便秘。 　　2.药物 服用阿片类镇痛药或其他药物，包括长春花碱、钙通道阻滞剂、含有铝或钙的抗酸剂、抗胆碱药并与抗胆碱药相互作用的药物(如三环类抗抑郁药)及过度使用泻药或灌肠治疗会引起便秘。 　　3.手术和放射治疗 直肠手术损伤神经和腹部照射导致肠狭窄可引起便秘。 　　4.不合理的饮食习惯和不良的排便习惯 　　如饮食摄入量不足、食物内含纤维素少、过度吸收、粪量减少，再加上平日活动量少，人为地抑制排便。另外，滥用泻药、环境改变(长途乘车、移地旅游)、工作疲劳、情绪紧张等都可致不正常排便。