【临床表现】　　潜伏期为8-14天，长短与感染菌量有关。　　1.临床表现 分4期。　　(1)初期：相当于发病的第1周。以神经系统及消化道症状开始。表现极度乏力、头痛、全身不适、肌肉酸痛。消化道症状有食欲不振、厌食、舌有厚苔、腹胀、腹部不适、便秘。病人有发热，体温呈梯形上升，于5~7d内达39~40℃，热前有畏寒。查体右下腹部轻度压痛，脾大。　　(2)极期：病程的第2～3周。常有伤寒典型的临床表现，可出现肠出血、肠穿孔等并发病。热型多为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，可持续2周。临床症状有食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛。个别有神经精神症状，与严重毒血症表现有关。此期有相对缓脉，可触及肝脾。病程第7～12天个别病人见有淡红色的皮肤小斑丘疹，即玫瑰疹(rose spot)，一般10多个，分批出现在胸腹，2~4天内消退。　　(3)缓解期：相当于发病后第3、4周。病情开始好转，体温逐渐下降。毒血症状重者，神经症状突出、继续有高热、谵妄、摸空。并常发生心脏循环衰竭、肠出血或穿孔、腹泻、肺炎等各种并发症。　　(4)恢复期：病程第5周。体温正常，临床症状完全缓解。　　儿童伤寒病情相对轻，病程短，体温逐渐上升，脉搏加快与体温升高相平行，在极重病例出现运动失调和大脑中毒症状，并发症极少。老年伤寒体温多不高，临床表现多不典型，神经系统及心血管系症状严重，易并发支气管炎与心功能不全，恢复缓慢，病死率较高。　　2.临床类型　　可分7个类型：　　(1)轻型：中度发热，全身中毒症状轻，病程短(1～3周)，缺乏本病典型表现。　　(2)暴发型(重型)：发病急，毒血症重，病情发展快。高热或超高热，畏寒、腹痛、腹泻，可并发休克、中毒性疾病(脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹)或DIC。　　(3)迁延型：初始起病临床表现典型，但发热持续不退，热型为弛张或间歇热，发热达数个月，肝脾明显肿大，多见于慢性血吸虫病的伤寒患者。　　(4)逍遥型：症状轻，正常工作、生活，不易觉察，可突发肠出血、肠穿孔。　　(5)顿挫型：起病急，表现较典型，发热1周后症状迅速缓解。　　(6)小儿伤寒：表现不典型，但起病急，病情重。婴幼儿消化道症状常见，不规则高热，惊厥，玫瑰疹少见，且白细胞数增高，常并发支气管炎或肺炎。学龄儿童多属轻型或顿挫型，症状轻，病程较短，相对缓脉少见，白细胞数不减少，并发症少见。　　(7)老年伤寒：症状不典型，虚弱，持续胃肠功能紊乱，记忆力下降，易并发支肺炎与心力衰竭。病程长，病死率高。　　3.复发和再燃 复发(relapse)多见于抵抗力差，抗生素使用不足病程患者，热退后1～3周再次出现临床症状。再燃(recrudescence)指在退热过程中，体温未退至正常，又回复发热，症状稍明显，血培养可再次阳性，与菌血症未能完全控制有关。　　【并发症】　　1.肠出血：为常见并发症，多见于病程第二、三周，出血前常出现腹泻及脉搏增快两种警告信号。腹泻于出血前2～3日出现，脉搏增快于一日前或出血时始现。在肠出血量大时有休克表现，如苍白、气急、脉搏增快和血压下降。在某病例体温可突然下降伴发冷汗。少量出血者仅粪便隐血试验阳性。出血时间1～7日不等，甚至有长至一个月的。　　2.肠穿孔：为最常见的并发症，多见于病程的第2~3周，穿孔前常有呕吐、腹泻和极度腹胀。穿孔时首先出现的主要症状是突然腹痛，几无例外地开始于右.下腹。其次是恶心、呕吐。一般状况剧变，体温下降，脉搏增快，烦躁不安或神志不清。腹胀、腹壁紧张及压痛，肝浊音界消失。X线检查可见腹腔内有游离气体，白细胞数高。　　3.伤寒性肝炎：伤寒时肝脏受累多系肝脏对伤寒杆菌及其分解产物的.种非特异性反应。多于病程第1～2周出现，表现为肝大、叩痛，肝功试验中仅谷丙转氯酶轻度升高，少数病例可见到黄疸。肝功能短期内逐渐恢复正常，预后大多良好。　　4.心肌炎：多在病程第2～3周出现，患者精神萎靡，面色苍白、呼吸急促、脉速、心音低钝、心电图异常改变，包括心律失常、传导异常、S-T段偏移及T波改变等。　　5.支气管肺炎：为常见并发症，表现咳嗽、咯痰、肺部罗音、X线胸片显示肺炎。　　6.溶血尿毒综合症：本症以急性溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血红蛋白尿为主要临床表现，血小板计数减少，周围血中出现破碎的红细胞。重症患儿预后不良。　　7.其他：有急性肾炎、急性胆囊炎、心内膜炎、脑膜炎、腮腺炎、血小板减少性紫瘢、血栓性静泳炎等。

　　【诊断检查】　　根据典型临床表现和实验室检查诊断并不困难。诊断主要根据以下几点。　　1.流行病学　　发现现症伤寒病人或慢性带菌者，通过食物或水传播，卫生条件差，流行多在夏秋季。　　2.体征鉴别　　(1)发热，稽留高热为主要热型。起病第一周体温呈阶梯形上升，≥40℃.少数病人热型呈弛张热或不规则热型，发热持续在10～14 d以上。　　(2)消化道症状，可有食欲不振、腹胀、便秘，少数病人以腹泻为主。　　(3)神经系统症状，病人可有精神恍惚、表情淡漠(无欲貌)、呆滞、反应迟钝、听力减退(重听)，重者可出现谵妄、昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。　　(4)循环系统症状，常有相对缓脉或重脉。　　(5)肝脾肿大，病程第一周末在侧卧位可能触及脾脏，质软且有压痛，此为伤寒早期的重要体征之一，具有诊断价值。肝亦肿大，质软有压痛。ALT可升高。　　(6)玫瑰疹，在病程第7～1 3d，在脚腹部可见淡红色小斑丘疹。直径2～4mm，压之褪色，多在l0个以下。　　(7)伤寒舌，舌苔黄、厚、腻，舌边无苔，舌质红绛。　　(8)肠出血，多发生在病程第2～3周，轻重不一，从大便隐血阳性直至大量便血。　　(9)肠穿孔，为本病最为严重井发症，多见于病程第2～3周，好发于回肠末段。发生肠穿孔前常有腹痛或腹泻、肠出血等。穿孔发生时.突然腹痛、冷汗、脉快、体温和血压下降，随后出现腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象。　　(10)中毒性心肌炎，见于病程第2～3周，有严重毒血症、第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有P—R间期延长、ST段下降或平坦以及T波改变等。　　3.实验室检查　　1.血像 白细胞减少，一般在(3~5)×10^9/L，中性粒细胞增多。　　2.伤寒杆菌培养　　①血培养：以病程第1周阳性率70%~80%;　　②粪培养：以第3~5周阳性率最高，可达85%;　　③骨髓培养：第1周阳性率90%，第5周阳性率仍可达50%左右;　　④尿培养：于病程第3~4周行尿培养，阳性率25%左右。　　3.免疫学诊断　　①肥达反应：一般认为“O”凝集价>1：80;“H”凝集价> 1:160;甲、乙、丙副伤寒杆菌“H”凝集价，各>1:80才有诊断价值。一般“O”抗体比“H”抗体出现为早，后者存在时间较长。如果只有“O”抗体增高，而“H”抗体不高，见于伤寒早期;只有“H”抗体增高，而“O”抗体不高，可能不久前患过伤寒或注射过伤寒杆菌预防接种;早期使用有效抗菌药物，因细菌迅速被消灭，故抗体常不增高。某些疾病如慢性肝炎、风湿病、溃疡性结肠炎、急性血吸虫病，旋毛虫病等，因人体免疫功能紊乱所产生的免疫球蛋白可导致假阳性反应，而全身情况差、免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者可出现假阴性。　　②被动血凝试验(PHA)：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，阳性率为98.35%，假阳性率低，诊断伤寒的特异性与敏感性优于肥达反应。　　③酶免疫吸附试验(ELISA)：用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，用双抗体夹心ELISA法检测伤寒杆菌蛋白抗原，敏感性87.7%，特异性89.04%。国内有人用ELISA法检测伤寒病人尿液中菌体多糖抗原，确诊者阳性率94.4%。　　【鉴别诊断】　　诊断伤寒时应与下列疾病相鉴别。　　1.病毒感染 病毒感染常有发热、白细胞减少、或有腹痛、腹泻，如见于上感、肠病毒感染，这些病例一般肝脾不大，无玫瑰疹，也无伤寒的中毒症状，病程不超过1~2周。抗病毒治疗有效。　　2.病毒性肝炎 重型病毒性肝炎时常有白细胞减少、消化道症状、转氨酶增高等，与伤寒易于混淆，但病毒性肝炎时除转氨酶增高外尚有其他肝功能损害，常伴有黄疸、出血倾向，一般脾不大，肝大，有叩击痛。病程较长，恢复慢，可并发肝性脑病。病毒性肝炎血清标记阳性。　　3.钩端螺旋体病 有疫水接触史。起病急骤，发热伴有寒战、腓肠肌痛与压痛、眼结合膜充血，部分病例有尿少、尿蛋白及管型、白细胞数增高，并有核左移。血、尿接种豚鼠可分离出病原体。　　4.斑疹伤寒 本病多发生于冬春季节，有被虱叮咬史。起病急、高热伴寒战、脉搏较快、皮疹出现较早，第5~6天出现，至第8天达高峰，且广泛而密集、多为出血性、压之不退色。白细胞正常或稍高。外斐反应(变形杆菌OX19凝聚反应)阳性，病程约2周，发热多急退。　　5.肺结核 有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热较不规则，以下午为著，盗汗或有结核中毒症状。常有呼吸系症状，血沉加快，白细胞正常，淋巴细胞常增高。胸片肺部可见结核灶。　　6.败血症 起病急，有寒战及不规则高热或稽留热，常有皮下出血，白细胞总数及中性粒细胞多增高。可有皮肤感染外伤史，或拔牙、手术史，或有胆道、呼吸道、肺病等原发病灶，血培养可发现致病菌而得到确诊。　　7.传染性单核细胞增多症 有不规则发热，颈部及他处表浅淋巴结肿大，活动而有轻压痛，肝大或伴肝功能异常，淋巴细胞和单核细胞占50%，异形淋巴在10%以上，嗜异凝集试验阳性反应在112倍以上，也可出现皮疹，血沉加快。　　8.恶性网状细胞病 病人有不规则高热，进行性贫血，继之白细胞和血小板减少，脾肿大较明显，淋巴结肿大，病程通常为数月。骨髓检查可见异常网状细胞和(或)多核巨型网状细胞可与伤寒鉴别。

　　伤寒的治疗概要：　　伤寒可针对病原体治疗，隔离至临床症状消失。应给予易消化、少纤维的营养丰富的食物。高热时可用冰敷和酒精拭浴，不宜用大量退热剂以免发生虚脱。并发症应予积极处理。也可通过慢性带菌者的治疗。　　伤寒的详细治疗：　　【治疗】　　1.针对病原体治疗　　(1)氯霉素：疗效确切，改善了预后;但也会导致复发率上升，骨髓抑制，疗程2～3周。　　(2)喹诺酮类：耐药患者可使用喹诺酮类如氧氟沙星、环丙氟哌酸、氟哌酸等。　　(3)头孢菌素：特别是第三代的头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他定在组织、体液及胆汁中的浓度高。仅用于病情严重、有并发症、其他药物无效者，不作为首选药物。　　2.一般治疗及对症治疗　　(1)隔离至临床症状消失后复查2次粪便培养连续阴性为止。　　(2)护理：卧床休息，保持大便通畅。注意粪便变化及腹部情况，严格执行隔离消毒制度，避免交叉感染。　　(3)饮食：应给予易消化、少纤维的营养丰富的食物。发热期给予流质或半流质.多进水分，给予葡萄糖液维持足够热最[每口7000kJ(1600kcal)左右]和水、电解质平衡。体温下降后可改为无渣半流质;恢复期可进食无渣软饭，逐渐恢复到正常饮食。恢复期病人食欲亢进，但此时肠道未痊愈，如饮食不当，有诱发肠出血、肠穿孔的危险。　　(4)肾上腺皮质激素：用于严重毒血症，可短程使用地塞米松。　　(5)对症治疗包括：高热时可用冰敷和酒精拭浴，不宜用大量退热剂以免发生虚脱。便秘时用开塞露入肛或生理盐水低压灌肠，禁用泻药。毒血症严重病人，在抗生素治疗的同时，可加用氯化可的松50mg静滴，每日 1次，联用2～3 d。　　3.并发症应予积极处理　　①肠出血：禁食、镇静、补液、止血、输血，—般保守疗法效果较好。　　②肠穿孔：禁食、胃肠减压、抗感染，并立即手术治疗。　　③心肌炎;绝对卧床休息，静脉滴注高渗葡萄糖加维生素C，或静脉滴注能量合剂，也可静脉或肌肉注射复方丹参液，亦可肌注辅酶/Q10°　　4.慢性带菌者的治疗　　较困难，可予氨苄西林、复方磺胺甲恶唑或喹诺酮类抗生素。　　疗程如下：氨苄西林4～6周，复方磺胺甲恶唑1～3个月，喹诺酮类抗生素儿童病人慎用。

　　伤寒的病因概要：　　伤寒是由于感染了存在于感染者的粪便和尿液中的伤寒杆菌所致，并可通过手、餐具、日常生活接触等进行传播。　　伤寒详细解析：　　【病因病理】　　病原：伤寒杆菌存在于感染者的粪便和尿液中，为革兰氏染色阴性，有鞭毛、能运动的杆菌，列入沙门菌属。在含有胆汁的弱碱性培养基中生长旺盛。其抵抗力：在水中活2～3周，粪便中生存1～2月，在水中冻土地可生存半年，加热60℃15分钟即死亡，5%石灰酸5分钟可杀死，—般消毒药可将其杀灭。在菌体裂解时能释放出毒力很强的内毒素。本菌含有菌体“O”、鞭毛“H”和毒力“Vi”三种抗原，测定血清中这三种相应的抗体，对诊断及流行病调查追踪传染源都有实用价值。　　流行病学：世界各地都有本病病例，多发生在热带和亚热带，发展中国家较多见。　　1.传染源：患者及带菌者是本病的传染源。病菌随粪便排出体外，患者自潜伏期末起即可排菌，在病程2~4周传染性最强，进入恢复期限后两周内仍有半数排菌，以后逐渐减少。约2%～5%病人可持续排菌3个月以上，称为慢性带菌者。少数可在胆囊带菌数年，甚至终生。所有带菌者，特别是慢性带菌者，是引起伤寒流行，尤其是散发流行的重要传染源。　　2.传播途径：病菌随大小便排出体外，通过污染的手、餐具、食物、饮料、苍蝇或蟑螂而传播，日常生活接触传播是散发流行的主要传播方式，食物、冷饮和水源污染往往造成暴发流行。　　3.易感人群：普遍易感，发病以少年儿童、青年多。病后能获得持久的免疫力，个别可第2次患病。　　4.流行特征：夏秋季多见。近年来学龄期、学龄前儿童相对增多。农村地区发病率高于城市。可散发或流行(水型、食物型流行)发病。　　发病机理与病理：　　伤寒发病与感染的细菌量，菌株的毒力、机体的免疫力有关。　　其病变主要位于小肠，回肠壁的改变最重。发病第1周肠壁集合淋巴结及孤立淋巴结呈髓样肿胀，第2周由于肿胀达高峰，局部发生营养障碍以至坏死，并有痂形成。第3周结痂脱落形成溃疡，此时可发生出血、穿孔。第4周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。肠壁可见坏死和增生，坏死及增生亦可见于肠系膜淋巴结，肝、脾、骨髓等处。—部分病例只有小肠内集合淋巴结、淋巴滤泡和肠系膜淋巴结的中度红肿，而无溃疡形成;如有也较少而浅。儿童与成人的病理改变相似，但较轻微。肝、肾和心脏的改变也远比成人少而轻。　　伤寒的基本特征是持续的菌血症与毒血症，病理表现为全身单核吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段为主的淋巴组织增生、肿胀、坏死和溃疡形成。