转移性肝癌的临床表现：　　肝转移癌症状多不典型，转移灶较小时多无症状，且肝功能正常，常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现。肝转移灶较大时可表现为上腹部疼痛不适、肝区结节性肿块、消瘦、纳差、腹胀、发热、黄疸，甚至腹水等症状。　　上腹部疼痛不适多因肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加或肿瘤压迫胃肠道所致，表现为与体位有关的持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重，休息后不能缓解。有时上腹疼痛也可因肝包膜下癌肿结节破裂出血等所致，表现为突然引起的呼吸时加重的肝区疼痛并且出现腹膜刺激征等急腹症表现。　　肝区结节肿块表现为剑突下或右肋下肿块，病人常可自己扪及。纳差常因原发癌肿或肝功能损害、肿瘤压迫胃肠所致。腹胀常因肿瘤体积巨大、腹水以及肝功能障碍引起。乏力、消瘦与恶性肿瘤的代谢产物和进食量少有关，严重者则出现恶病质。　　黄疸多为很晚期的表现，但也可因胆道癌栓引起。晚期肿瘤除肿瘤压迫胆管外，还可因肝细胞破坏过多产生肝细胞性黄疸。

　　转移性肝癌的诊断：　　1.体征　　除了原发癌的相应体征例如胃肠道肿瘤时可触及腹部固定质硬的肿块，当肝转移出现明显症状时多可触及肿大的肝脏，质韧或硬，有肘伴结节感，触痛可不明显，有的肝脏可平脐或占据整个腹腔。右叶转移癌可使肝浊音界上移，局限于左叶的转移表现为剑突下肿块。肝弥漫性转移为整个肝脏肿大。随着肿瘤在肝内的生长，可出现肝功能受损和门脉高压的表现，部分病人伴黄疸、腹水及双下肢水肿。伴腹水的病人表现为腹部膨隆、腹壁张力增加、腹部叩诊呈浊音，此时，腹水细胞学检查有时可查到与原发癌相同的癌细胞。由于血清白蛋白减少、腹内压增高或下腔静脉受压等原因，晚期常出现双下肢凹陷性水肿表现。　　2.检查　　(1)血液学检查：肝转移癌可有肝脏酶谱升高。常先有血清谷氨酰胺转肽酶(γ-GT)升高。不到10%的病人血清丙氨酸转氨酶(AAT)和胆红素升高，对诊断有价值。有研究表明，碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(ASAT)和癌胚抗原(CEA)对诊断和监测肝转移更有价值。但对小转移灶，生化指标可以完全正常。　　(2)影像学诊断：　　1)B超诊断：B超检查简便易行，价格便宜，可重复，可观察血流情况、血管有无阻塞，是目前最佳的筛选肝转移的方法。肝脏转移可出现多种声像图表现;肝脏出现单个或多个结节，回声强弱不等，分布于肝内任何部位，其声像图表现与原发癌相似。无回声提示转移灶广泛液化坏死。低回声或相对低回声结节多，边缘清楚，包膜完整，低回声区周围伴高回声圈即“靶”现象。高回声者多来源于胃肠道肿瘤或血管源性肿瘤，较易检出，高回声区环绕低回声即“生眼征。　　2) CT诊断：CT的分辨高，能显示病变的形态、范围、结构及密度等改变，又能发现较小的病灶，其最大的优势是可控制扫描期相，可动脉期或门脉期或双期扫描，因此，有利于肝脏各种病变的鉴别诊断，是目前诊断肝转移癌最精确的方法。　　A.平扫表现：在正常肝组织基础上发生的转移灶都为低密度，如合并脂肪肝或出血时，转移灶的密度可高于、等于或低于肝实质，单纯平扫很易漏诊。病灶内钙化为少见征象，周围有低密度软组织阴影围绕。　　B.增强表现：CT血管造影(CTA和CTAP)对直径在1~2cm以内小病灶的检出最佳。　　3)磁共振(MR1)诊断：在各种影像学检查中，MRI在发现病变上最敏感，可作为一种诊断肝转移瘤的特殊方法。当病变的MRI表现不典型，尤其是单发时，临床高度怀疑肝转移时，须进行肝穿刺以期病理证实。　　4)组织学诊断：CT定位肝穿刺或B超引导下针吸细胞学检查可确诊肝内转移癌。　　鉴别诊断：　　肝脏转移瘤需与原发性肝癌相鉴别。原发性肝癌多有慢性肝炎病史，血中HBV阳性，据报道，85%伴有肝硬化。原发性肝癌的临床症状多明显，表现为纳差、乏力、消瘦、肝区疼痛、发热、黄疸等。病情重，进展快，黄疸及腹水出现早。影像学检查病灶多为单发，但晚期可有肝内松散的卫星灶。AFP的检测有助于鉴别。如行手术治疗的病人，活组织检查是最确切的鉴别。

　　转移性肝癌的治疗概要：　　转移性肝癌包括局部治疗、化学治疗、生物治疗及导向治疗等综合治疗方法应用于临床，约95%的病人需要接受全身或局部化学治疗。使肝转移癌的治疗前景充满希望。全面评估病情以提供最佳治疗方案，并严密监测预后。　　转移性肝癌的详细治疗：　　转移性肝癌的治疗：　　肝转移癌的治疗在近十年里得到很大的进步。随访制度的完善、血清标记物的检测和新的影像学技术的应用提高了肝转移癌的早期诊断，其生存率也得到适当的延长和提高。新的手术方法不仅有效地减少术中出血，而且进一步提高了手术成功率。包括局部治疗、化学治疗、生物治疗及导向治疗等综合治疗方法应用于临床，使肝转移癌的治疗前景充满希望。　　1.手术切除治疗　　(1)手术方法：肝转移癌切除手术原则上不需行扩大切除，因肝段切除或半肝切除不能改善生存的时间。手术范围主要取决于转移癌的体积和病灶的数目以及与肝静脉、肝内胆管系统的关系，切线应距肿瘤2cm左右。　　1)肿瘤局部切除：肝转移癌局部切除手术适用于癌径小于3cm以及病灶数目不超过4处的病人。此类手术远期疗效与标准和肝叶切除相似。由于切除范围有限，手术比较安全、可靠，对病人侵扰小，术后恢复较快。对于位置较深或紧邻肝静脉的病灶，即使癌径不大，也应施行肝段或肝叶切除术。　　2)肝段或肝叶切除：对于局限于1～2段内或某一叶的转移性肝癌可施行肝段或肝叶切除术。一般说来，患肝转移癌病人的肝脏较少合并肝硬化，对肝切除手术的耐受均优于原发性肝癌患者。　　3)多发肝转移癌切除：通常肝转移癌为多发或弥漫性发生并累及全肝，能接受切除手术者所占比例不高(20%~30%)。原则上转移癌灶不超过5处，累及范围不超过两叶，仍可施行切除术，但对剩余健康肝脏的功能在术前应有精确的估计，以免术后发生肝功能衰竭。应尽可能多地保留正常肝组织。　　4)再次切除手术：在肝外其他部位无转移时，肝转移癌术后复发仍可考虑手术再次切除癌灶。通常认为，复发性肝转移癌皆为弥漫性，但仍有部分病例复发癌灶仅局限在一叶肝组织内并存在切除的可能性。再次切除手术所应遵循的原则与第一次相同，但手术却比首次困难得多、复杂得多，并发症发生率高达50%。　　(2)手术切除治疗的适应证　　1)病人全身情况比较好，心、肺、肝、肾功能均在正常范围。　　2)原发病灶能够切除或已经切除。　　3)肝脏转移性病变为单个结节或病变的范围较小。　　4)肝外病变被排除(包括无原发病变复发的迹象)。　　5)转移性肝癌来自于结直肠癌手术后。　　6)在充分考虑和权衡手术后的生存率及手术的危险性以后。　　7)手术医生有一定的肝脏外科治疗经验，能胜任各种类型复杂的肝脏手术。此外，术前分期至为重要，因个别病例虽然肝转移仅为单个，但已有全身转移，故不应手术切除肝转移灶。　　2.局部治疗手术切除虽然是治疗肝转移癌的首选方法，但大多数病人就诊时发现肝转移癌灶已不能切除，特别是弥漫性发生者，更无根治性切除的可能。近年来，局部治疗已广泛应用于临床，在延长肝转移病人生存期、改善病人生活质量等方而起到重要作用。　　(1)肝动脉结扎：作为一种姑息性的治疗方法，肝动脉结扎不仅适用于原发性肝癌，也适用于转移性肝癌。选择性肝动脉结扎效果更理想，手术死亡率约为10%。术后观察到约30%的病人癌灶明显坏死、液化或缩小。　　(2)微球栓塞：生物降解微球作为丝裂霉素的载体应用于肿瘤的治疗。直径为40μm的生物降解微球可经动脉注射，药物微球可减少肿瘤血供80%~100%，局部细胞毒药物并有缓释作用。药物微球治疗后并发症有发热、腹痛、恶心和呕吐等。严重的并发症有急性胰腺炎和急性胆囊炎。大量文献报告，将化疗和导向治疗(单克隆抗体携带细胞毒药物和同位素)结合起来治疗肝转移瘤具有一定疗效。　　(3)激光治疗：低功率(0.5~5.0W)的激光束产生高温可用于肝转移癌治疗，既可在手术时直接烧灼肿瘤，也可在超声引导下照射肿瘤，通常应用Na: YAG激光。不适于大或深的转移灶及靠近血管或胆管区的肝转移，仅适用于表浅的孤立的小转移灶。　　(4)微波固化：目前使用微波加热固化治疗转移性肝癌在技术上还存在着一些问题。如微波天线的形状和长度如何适应肝脏不同部位的转移灶;靠近天线部位内大血管和胆管对热疗十分敏感并易受损，多发转移灶很难接受，所以，微波固化治疗与其他治疗结合起来，疗效更佳。　　(5)冷冻治疗：先游离肝脏，棉垫保护周围组织，插入8~12mm冷冻探针。近肿瘤边缘的正常肝组织置入一检测温度计。经-196℃液氮治疗中可用B超监测治疗效果。一些转移灶经冷冻后常可切除，组织学检查发现，冷冻治疗后癌灶发生坏死，疗效确定。这种治疗方法适于多发性或处理困难的转移或复发灶。　　(6)乙醇注射：将无水乙醇注入肿瘤中心，依靠自身弥散作用分布到整个肿瘤，可导致肿瘤细胞脱水、血管栓塞，最后肿瘤发生坏死。这种方法仅适用于转移灶较少、肿瘤直径小于3cm的病人。肿瘤直径3~5cm时，注射量以8~10ml为宜。随着肿痛直径增加，注射也相应增加，但每次注射不宜超过20ml。无水乙醇注射后常见的并发症有有腋下疼痛、出血等。　　3.化学治疗 虽然外科手术治疗是肝转移癌的首选疗法，但仅有5%~10%的病人能获得根治，还约95%的病人需要接受全身或局部化学治疗。化疗的意义旨在控制肿瘤生长，尽可能延长病人的生存期，缓解病人疼痛等症状。　　(1)全身化疗：肝脏转移癌的全身化疗是一种姑息性化疗。其他脏器肿瘤发生肝转移后均属Ⅳ期(淋巴瘤肝脏受累不包括在内)，因此，大多数病人预后差。　　1)胃肠道癌肝转移：胃肠道癌肝转移较其他肿瘤常见，且治疗效果较其他肿瘤肝转移为好。在全身姑息性化疗中，5-FU列首选药物，约5%~15%的病人有效。单独使用FU类药物作用有限，将5-FU与叶酸(CF)联合应用，CF具有促进5-FU代谢为FdUMP和增加对胸腺嘧啶核苷酸合成抑制的作用，CF被视为5-FU的增敏剂，联合用药可使有效率达30%，平均生存期12个月。但有研究证明，联合化疗总体治疗效果不优于5-FU单独给药。　　2)乳腺癌肝转移：乳腺癌肝转移行化疗者多是二线或三线化疗，大多数病人已接受过术前的新辅助化疗和(或)手术后的辅助化疗，并且有部分病人同时合并其他脏器转移。多柔比星是治疗乳腺癌最有效的药物，如作为一线治疗有效率为50%，和其他药物联合疗效增高不明显。临床常用化疗方案中含多柔比星者较不含多柔比星者效果好。　　3)肺癌肝转移：肺癌肝转移亦较常见。肺癌大体分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，小细胞肺癌属化疗敏感的肿瘤，临床常用方案对初治者有效率可达90%。临床常用药物为VP-16与顺铂合用，二者同时应用临床验证有协同作用，是治疗小细胞肺癌首选方案。VP-16的不良反应为直立性低血压和脱发，一般不影响治疗。其他方案有CAP方案、COA方案、EAP方案等。非小细胞肺癌肝转移是比较难治的疾病，因非小细胞肺癌对化疗不敏感，尤其是腺癌容易早期发生转移。一般常用的化疗方案有效率约40%左右，近年来，由于新药不断应用于临床，使化疗的有效率提高至60%左右。　　(2)局部化疗　　1)肝动脉插管化疗：此疗法不仅用于原发性肝癌，同样适用于转移性肝癌。目前，临床应用皮下埋置的一种药物输注装置(DDS)，使这种治疗变得简单得多。肝动脉插管化疗的疗效明显优于全身化疗，肝转移癌的治疗有效率由44%提高到61%，2年生存期由10%提高到22%。肝动脉插管常用的化疗药物有5-FU、丝裂霉素、顺铂、卡铂、多柔比星等，化疗药物的剂量视病人的体质情况、体表面积等决定。　　2)化学栓塞疗法：化学栓塞治疗的具体方法即将多种化疗药物(通常为ADM、DDP或MMC)与某一种栓塞物(明胶海绵、淀粉微球和碘化油等)混合后选择性注入肝动脉。治疗后既可以造成癌组织急性缺血，又可以使局部药物浓度保持一定的浓度杀死癌细胞。体循环中的药物浓度要比癌组织中低很多(约下降44%)。药物可在癌组织中滞留数周，与癌细胞的作用时间明显延长。化学栓塞治疗术后应给予补液和抗生素4~6天，最常见的并发症有肝区疼痛、发热、恶心、呕吐等。对症处理后1~2周症状可缓解。　　3)门静脉化疗：肝内的微小转移性肝癌病灶主要由门静脉供血、为了消除术中探查或术中超声不能发现的微小癌灶，经门静脉注入化疗药物可达到此目的。门静脉的灌注化疗对肝转移癌的治疗是十分必要的，常与肝动脉结扎或肝动脉插管化疗相结合。　　4.放疗 肝转移癌很少选择放疗，放疗常造成正常肝组织损害、胆管纤维化或肝坏死等并发症，且治疗费用昂贵，使临床应用受到限制。　　5.其他治疗　　(1)免疫基因治疗：免疫基因治疗就是通过基因转染技术，将免疫调控因子或HLA基因导入肿瘤组织，增强肿瘤细胞的免疫原性，提高机体对肿瘤细胞的特异杀伤活性。　　细胞因子基因导入肿瘤细胞：IL-2和IL-12均是T细胞生长因子，可以提高机体免疫效应细胞对肿瘤的非特异杀伤活性，是免疫基因治疗常用的目的基因。腺病毒具有亲肝细胞的特点，故以复制缺陷型腺病毒为载体对大肠癌肝转移进行免疫基因治疗，颇受关注。　　(2)抑癌基因治疗：癌的发生是一个多基因、多步骤综合作用的结果，与多个癌基因的激活和抑癌基因失活有关。 p53基因是一种细胞增殖的负性调节因子，调控细胞的生长与分化。大约50%的人类肿瘤有p53基因的突变与缺失，所以，人们尝试将野生型p53基因直接导入肿瘤细胞使其恢复肿瘤抑制因子活性。并且，野生型p53基因功能恢复还可提高肿瘤对化疗和放疗的敏感性。野生型p53基因复制缺陷型腺病毒(SGH258500)经肝动脉注射治疗大肠癌肝转移已进入临床Ⅱ期。　　(3)抗血管生成治疗：肿瘤生长和转移是一个依赖于血管生成的过程。肿瘤血管形成是由肿瘤细胞和(或)肿瘤浸润炎性细胞如巨噬细胞或肥大细胞产生的促血管形成因子所介导。近年来，抗血管形成基因治疗被广泛应用于各种肿瘤治疗中。　　总之，若肝脏出现转移灶，应内科、外科、肿瘤科医师共同拟定治疗方案，全面评估病情以提供最佳治疗方案，并严密监测预后。

　　转移性肝癌病因概要：　　转移性肝癌的病因主要分为4个方面：经门静脉转移，血流汇入门静脉系统的脏器均可循门静脉转移至肝脏;.经肝动脉转移， 任何血行播散的癌肿均可循肝动脉转移至肝脏;淋巴系统转移 盆腔或腹膜后的癌细胞可经淋巴管迁徙至主动脉旁和腹膜后淋巴结，然后逆流至肝;直接侵袭肝脏，邻近器官的恶性肿瘤均可因癌肿与肝脏粘连，造成转移癌的发生。　　转移性肝癌详细解释：　　转移性肝癌的病因：　　转移性肝癌最常见来自于肺、乳腺、结肠、胰腺和胃，白血病和其他血细胞癌，如淋巴肉瘤可累及肝脏，有时转移性肝癌先于原发癌被发现。　　流行病学：　　据有关资料统计，食管癌肝转移约29%，20%同时有肝及肺转移;胃癌的血行转移为晚期，在尸检材料中肝转移占38.1%，其他资料统计在16%～51%之间。早期胃癌的肝转移多为男性，大体类型为隆起型，组织学类型多属高分化的管状腺癌和乳头状腺癌，多为黏膜下层癌并脉管浸润和淋巴结转移。结肠癌的肝转移更为常见，可能是由于肠系膜血管向门静脉引流的缘故，晚期病人的肝转移率可达65%之多。结肠癌的肝转移多为弥散性，同时多个叶段组织受累。乳腺癌肝转移亦很常见，死于乳腺癌病人的尸检中，50% ~60%有肝转移。乳腺癌肝转移预后较差，化疗及激素治疗效果不理想。神经母细胞瘤的肝转移以新生儿的神经母细胞瘤为多见，约占65%左右，因胎儿血循环的特点，易将瘤栓随血流迁至肝脏，因此，成为新生儿肝脏转移瘤的高发原因。肝脏的转移癌与原发癌发生率之比为(13~65)：1，在西方国家肝转移癌的发生率远高于原发性肝癌，其原因比较复杂，后者的发病率较低是其中的影响因素之一。我国由于原发性肝癌的发病率较高，肝脏转移癌发生的比率相对下降。国内尸检资料显示，肝转移癌发生约为原发性肝癌的1.2倍，其中以原发于胃癌者最多，其次为结肠癌、肺癌、胰腺癌、白血病和恶性淋巴瘤等。多数癌发生肝转移后病程很短，未治病例生存仅仅数月。　　病理及病理生理：　　转移癌多为结节型，大小不一，数目不等。可为孤立的结节型病灶(1~2个)，但大多数呈弥漫型发生。癌灶可散布在肝的一叶或半肝乃至全肝。癌结节外观多呈现灰白色，质地较硬，与周围肝组织之间存在明显分界。结节的中央常因坏死而凹陷。据尸检资料统计，转移癌结节的直径可为0.2~9cm。癌结节可位于肝表面，也可深藏于肝实质中。肝脏转移癌的病理学形态与原发癌相似。来自胃腺癌或结肠腺癌的转移癌，其组织中可显示腺状结构。来自眼部恶性黑色素瘤的转移瘤组织中可含有黑色素，于肉眼下呈现黑色。但也常有因癌细胞分化差而不能辨认其原发癌应有特征的情况。经血行转移至肝的原发癌可以很小而不易被发现，而肝转移癌却生长快速并侵犯整个肝脏，肝脏的转移癌很少合并肝硬化。肝转移癌的血供可能由肝动脉和门静脉提供，尸检实验资料说明，当转移癌结节直径小于200μm时，并无血管形成，供血来自肝血窦。稍大的癌结节由肝动脉供血，但血供量变化较大，多血供者占77%，少血供者占23%;尽管肝动脉供血占优势，但85%的癌结节同时接受门静脉供血，主要分布在癌组织的外周部分。转移灶的静脉引流系统破坏，仅9%的转移癌存在回流的静脉。　　肝转移癌的转移途径：人体各部位的癌瘤转移至肝脏的途径有门静脉、肝动脉、淋巴和直接浸润转移。　　1.经门静脉转移 凡血流汇入门静脉系统的脏器如食管下端、胃、小肠、结肠、直肠、胰腺、胆囊、脾等部位的恶性肿瘤均可循门静脉转移至肝脏，这也是转移癌播散至肝脏的重要转移途径。　　2.经肝动脉转移 任何血行播散的癌肿均可循肝动脉转移至肝脏，如肺、肾、乳腺、肾上腺、甲状腺、皮肤、眼等部位的恶性肿瘤的癌栓均可经肝动脉而播散至肝脏。黑色素瘤常经肝动脉转移至肝脏并广泛累及肝组织。　　3.淋巴系统转移 盆腔或腹膜后的癌细胞可经淋巴管迁徙至主动脉旁和腹膜后淋巴结，然后逆流至肝。消化道恶性肿瘤细胞也可经肝门淋巴结循淋巴管道逆行转移至肝，乳腺癌或肺癌也可通过纵隔淋巴管入肝，结、直肠癌很少有经淋巴系统转移到肝脏者。　　4.直接侵袭 肝脏邻近器官的恶性肿瘤如胃癌、横结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、右侧肾脏和肾上腺的恶性肿瘤等均可因癌肿与肝脏粘连，癌细胞直接浸润而侵袭肝脏造成转移癌的发生。