中毒性肾病
什么是中毒性肾病？
中毒性肾病(toxic nephropathy)包括人类生活环境中天然存在的化学物质或人类生产活动造成的环境污染物引起的肾脏功能及结构损害，称为“环境性肾损伤”(environmental renal injury)，因工作或生产过程直接接触生产性化学品所引起的肾脏功能及结构损害，被专称为“职业性肾损伤”(occupational renal injury)和由于药物的不良反应引起的化学性肾损伤，即“药物性肾损害”(drug induced renal injury)。
详细介绍
疾病症状：
临床特点 1.急性肾小管坏死 中毒件ATN多具明显的剂量一效应关系及较强的定位性，以肾近曲小管为主要靶部位;仅少量化学物质定位于肾远曲小管，如甲苯、锂、两性霉素B等。 轻度ATN可无明显临床症状，仅见尿中出现多量肾小管上皮细胞、RBC及其管型，尿渗透压和比重降低，肾小球摅过率(GFR)下降;严再者GFR可下降80%以上，并可致ARF。中毒性ATN坏死的肾小管上皮细胞基膜多可保持完整，中毒后1周左右。坏死之肾小管上皮即见再生，2周左右可大致复原;但若中毒后肾缺血未得到及时纠正，损伤仍可较弥散并累及肾小管各段，修复亦明显受到影响。 2.急性过敏性肾炎 其剂量-效应关系不明显，主要与个体敏感性有关。不同临床类型的特点如下： (1)急性间质性肾炎(AIN)：可引起AIN的常见毒物有蜂毒、金、汞、铋等。化学性AIN多有1～2周潜伏期，临床表现与感染性AIN无大差异;化验可见尿中有多量RBC、WBC(尤其是嗜酸性)，但细菌检查阴性。 (2)急性肾小球肾炎(AGN)：生物毒素、重金属、有机溶剂等化学物质通过与体内蛋白质结合亦可使之具有抗原性，引起机体的免疫反应，循环中的免疫复合物沉积于肾小球基膜，或抗原物质植入肾小球基膜导致原位免疫复合物形成，从而导致AGN。主要临床表现为血尿、蛋白尿，严重者可很快进展为ARF，亦可发生肾病综合征，与一般原因引起的AGN相同;但吸入汽油等有机溶剂导致的肺出血一肾炎综合征则是较为特殊的化学性AGN，其临床表现亦有其特点。 (3)过敏性血管炎综合征：本病较少见，仅见碘、溴、砷等为病因的个别报告。主要表现为血尿，伴轻度蛋白尿，镜下可见红细胞变形，进展较陕，可很快引起ARF;由于常伴全身性过敏表现，有的尚可在血中查见抗中性粒细胞胞质自身抗体。 (4)血栓性微血管病：亦较少见，主要病因为感染及药物。临床特点为接触致病化台物1～2周后出现微血管性溶血性贫血、血小板减少症和急性肾功能不全三联综合征;血.涂片可见形态多样的破碎RBC;血浆LDH及其同工酶、丙酮酸脱氢酶活性升高。严重者可很快发生ARF。生物性毒素(如蛇毒、蜂毒)及工业化学品(如一氧化碳、砷、碘等)引起TTP—HUS也有报告。及时停止病因接触可获得完全康复，预后较好。
疾病检查：
诊断 中毒性肾损伤临床表现的病因特异性并不强，但常伴有全身毒性反应表现，可供鉴别诊断的参考;不同类型的中毒性肾病的临床特点对诊断亦有一定提示作用，ASP也是环境或职业性慢性肾损伤常见临床类型之一，尿中虽出现较大量白蛋白，却无明显肾小球损伤。多见于长时间接触较大剂量汞、镉等重金属时，早期虽有不同程度的肾小管功能障碍，但易为白蛋白尿所掩盖;此外，ASP还可由肾小球病变引起(如汞等重金属或汽油等有机溶剂所致之IgA肾病样病变)，程度一般较轻，仅少数患者可呈肾病综合征表现。此种由化学物质引起之无症状性蛋白尿，预后相对较好，及时脱离致病性化学物质接触，适当治疗后，多能获得较好康复。 我国在2002年颁布实施《职业性急性中毒性肾病国家诊断标准(GBZ79—2002)》，规定职业性急性中毒性肾病是在职业活动中，因短期内接触较大剂量的化学物质而引起的以肾脏损害为主要表现的急性中毒;须根据短期内接触大量化学物质的职业史、典型的急性肾脏损伤临床表现、有关实验室检查结果及现场劳动卫生学调查，并排除其他病因所致类似疾病后，方可做出诊断。标准将急性中毒性肾病的病情分为三级： (1)轻度中毒性肾病 凡具备下列任何两项表现者：①尿蛋白持续阳性;②酱油色尿，化验显示潜血试验阳性;③血尿，化验显示尿中有多量红细胞;④尿中查见大量管型，或白细胞，或多量肾小管上皮细胞;⑤GFR持续<80 ml/min。 (2)中度中毒性肾病 凡具备下列任何两项表现者：①尿量持续<400 ml/24 h：②尿比重持续<1.012，或尿渗透压持续<350mosm l="" una="">40mmol/L，或滤出钠排泄率(FENa)持续>2%;④FFR持续<50ml min="" bun="">7.0 mmol/L，或每日增高幅度>3.5 mmol/L;⑥血肌酐(Pcr)>177μmol/L，或每日增高幅度>89 μmol/L。 (3)重度中毒性肾病 凡具备下列任何两项表现者：①尿量持续<200 ml/24 h;②GFR持续<30ml min="" bun="">2l mmol/L，或每日增高幅度>7.0mmol/L;④Per持续>430μmol/L，或每日增高幅度>177μmol/L;⑤血钾持续>6.0mmol/L;⑤出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、头痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，或出现充血性心力衰竭、急性肺水肿、代谢性酸中毒、低钠血症、败血症等并发症。
疾病治疗：
中毒性肾病的治疗概要： 中毒性肾病提高警觉，早期发现。立即脱离可疑化合物接触或停用可疑药物。加强对症支持，防治并发症，改善症状。早期应用较大剂量糖皮质激素并维持一定疗程。 中毒性肾病的详细治疗： 治疗 1.提高警觉，早期发现 警觉性是早期发现急性中毒性肾病的关键。为此，所有具有肾脏毒物过量接触史者，必须严密监测尿液(尿量、尿pH、尿比重或渗透压、尿钠、尿沉渣镜俭等)至少48 h;异常者需进行进一步检查FENa、Cer、Per、BUN、血钾、血尿酸等。 2.积极治疗 (1)立即脱离可疑化合物接触或停用可疑药物：脱除污染衣物、清洗胃肠道、洗净皮肤，静卧保暖，严密监测尿检验指标及全身表现，避免使用肾脏毒性较强的药物。 (2)按中毒治疗常规处理：如金属中毒可使用络合剂进行驱排治疗等，但出现肾功能障碍后，则不宜再用，除非有血液透析措施支持，使络合的金属得以及时排出。 (3)早期防治水、电解质和酸碱失衡，防治血容量不足及休克。 (4)利尿：可加速毒物排出，有助于防治AFR。一般不用甘露醇或山梨醇，多用呋塞米或依他尼酸钠静脉缓注.与多巴胺联用效果更好。 (5)改善肾脏微循环状况：如多巴胺、654—2、川芎嗪、酚妥拉明等静脉滴注。 (6)色素蛋白尿应尽早使用碱性药物，以防止和减轻色素蛋白沉积。 (7)甲期使用细胞干预措施：如早期、足量、短程使用糖皮质激素。中毒24h后再用，效果将大为降低，过晚使用则可能弊大于利;国外用药剂量较大，国内多将剂量控制在中等水平，如地塞米松首日用量为200mg，分次静脉注射，每日递减30mg，5 d后停药。又如自由基清除剂、钙通道阻滞剂，对中毒性肾病发病机制的重要环节具有阻断作用，细胞干预手段的要点是早期使用，因一旦损伤形成，细胞干预手段的实际价值已经不大。三磷酸腺苷(ATP)也是细胞干预手段之一，静脉输注ATP可使缺血、梗阻、中毒等原因损伤的肾小管功能和结构得到明显改善;较重病例，还可使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)。 (8)血液净化疗法：应贯彻“预防性透析”概念，以尽早清除毒物，且有助于防治ARF;血浆置换或血液灌流尤适用于中毒性疾病。 (9)加强对症支持，防治并发症，改善症状，促进康复。如AGN，应控制血压，保证肾脏血流量、维持肾脏功能、预防心脑并发症;对于从AAN，除前述治疗原则外，早期应用较大剂量糖皮质激素并维持一定疗程，对缓解症状十分有用。 (10)出现ARF时，可按ARF治疗原则处理见本书急性肾功能哀竭章节，以争取时日，等待肾脏修复。
预防预后：
中毒性肾病病因概要： 中毒性肾病的病因主要分为2大方面：病因，化学物质是中毒性肾病的主要原因;发病机制，化学物质科引起中毒直接损伤肾脏、造成肾脏血液循环障碍、免疫反应和致癌作用。 中毒性肾病详细解析： 病因 具有肾脏毒性的生产性化学物质二三百种，有的具有直接肾脏毒性，有的则通过溶血、横纹肌溶解、免疫反应肾小管内形成结晶等间接途径，造成肾脏损伤。主要种类为生物性毒素、重金属、有机溶剂、农药、台成染料、酚类、醇类、醚类、酮类、醛类、有机酸类、硫醇、酰胺、腈化物、氮杂环等。 发病机制 1.中毒 为直接损伤作用，故与暴露强度(剂量×时间)有密切关系，毒物直接损伤肾脏细胞，造成膜功能及结构损伤、损伤细胞内酶蛋白，导致酶活性抑制、引起细胞内离子特别是钙离子及自由基代谢紊乱。近年的研究还发现，线粒体也是化学物毒性的主要靶部位，可引起其通透性改变、氧利用障碍、过量氧自由基生成等，从而导致细胞损伤，甚至凋亡、坏死。 2.血液循环障碍 化学物质造成肾血液循环障碍的具体环节有：①血中出现大量外源性化学物质或溶血、肾小管内出现细胞溃解物、肾间质炎症、过敏性血管炎等，均可反射性引起肾血管痉挛，而使肾血流骤减;②管型、结晶物、细胞溃解物等堵塞肾小管，引起间质水肿、血管受压、血液循环障碍;③中毒造成肾小管重吸收功能障碍，通过管一球反馈机制引起肾动脉收缩，使肾组织缺血缺氧，导致肾脏脂质过氧化损伤。 3.免疫反应 不少化学物质可通过此机制引起急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等，造成肾脏损害。虽不属中毒，但因是化学性损仍的重要机制，仍在此列出。 4.致癌作用 有些化学物质可通过点突变、染色体易位、DNA重排、DNA缺失、DNA甲基化能力缺失等机制引起原癌基因(protooncogeme)激活及过量表达，或抑癌基因(antioncogene)丢失或失去功能而诱发癌症，也是肾癌的重要发病诱因。
