晕厥的临床表现：　　一、一般表现特征　　(1)前驱症状：头部全身不适、面色苍白出汗，这时平卧可预防发作。　　(2)发作期：眩晕、恶心、四肢发软，相继意识丧失、跌倒地上、四肢松软、呼吸暂停、心率减慢，严重者心跳暂停、瞳孔散大、尿失禁等，这时可危及生命而死亡。可痉挛抽搐。典型的晕厥发生是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20s。　　(3)发作后期：意识恢复期，昏迷转入意识混浊状态，嗜睡、疲劳，恢复正常。　　(4)老年人晕厥表现为突然四肢瘫软、无力、不能保持原姿势而摔倒，如意识丧失超过20秒可出现抽搐，多在短时间内恢复。　　二、晕厥的分类　　1.反射性晕厥　　由反射性周围血管扩张、心输出血量减少、小动脉收缩反射功能失常而引起。包括血管抑制晕厥、颈动脉窦性晕厥、体位性低血压、咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、排便性晕蹶、晕厥性癫痫、反射性停搏等。　　(1)血管抑制性晕厥：因总周围血管阻力降低、动脉压下降、脑部灌往降低，脑部缺血而出现晕厥症状。由于血容量转移至外周，心室充盈量不足，故心搏量与心排出量也不足。临床多见，好发于年轻体弱的女性。晕厥为发作性，患者平时无症状，但对自主神经系统的刺激相当敏感。发作诱因常为疼痛、情结紧张、恐惧、轻微出血及小手术等。环境污浊、疲劳、空腹等情况下易于激发。发作时表现为血压下降、心动过缓、黑礞、冷汗、面色苍白、听力减退和肌肉乏力，难以保持体位，而出现晕厥。预后一般良好，常自然缓解。偶有因长时间心脏停搏及低血压，导致心脏猝死。倾斜试验是诊断此种晕厥的一项特殊性检查方法，但需要规范操作。　　(2)颈动脉窦性晕厥：正常人做颈动脉窦按摩或加压可反射性引起心率减慢，血压暂时下降，这是一种反射性作用，而在颈动脉窦过敏者可出现晕厥发作。其反应分为四型：①心脏抑制型：最常见，由于迷走神经反射导致心跳减慢甚至暂停;②血管抑制型：少见，收缩压或舒张压下降超过1.33 kPa(10 mmHg)：③混合型：心率及血压均有上述改变者;④脑型：心率及血压均不超过上述指标，由于脑血管收缩，脑缺血而发生晕厥。　　(3)体位性低血压：正常人自卧位起立时，虽因重力作用血液易移至下半身，但经过反射性调节功能仍可使血压保持于一定水平，脑血流也有一定的灌注压。体位性低血压的主要发病因素有两种：静脉瘀滞而中央血容量减少和心血管自主神经反射活动障碍。老年人由于压力感受器反应迟钝，故极易发生体位性低血压。　　(4)咳嗽性晕厥：阵咳时由于胸腔内压力增高，使静脉回流受阻，心排血量减少，血压下降;同时由于胸内压增高传至颅内，脑积液压力增高;咳嗽使血液中CO2张力降低，脑血管阻力升高，造成脑血流量减少引起晕厥。　　(5)排尿性晕厥：排尿后腹内压下降，静脉回流减少，而排尿时的屏气动作又会使心排出量降低，因而导致脑血流量减少。本型好发于男性，起病多在20～30岁，偶见于老年人。发病最常在午夜醒来小便时，排尿后突然晕倒，意识丧失，持续1～2min，自行苏醒，醒后无后遗症，可反复发作。　　(6)反射性停搏：迷走神经反射亢进时，某些刺激可导致短暂的心脏传导阻滞、甚至停搏导致脑缺血引起晕厥，包括刺激食管、胸膜、支气管等。　　2.心源性晕厥　　也称为阿一斯综合征。患者多有器质性心脏病病史，可在任何体位发生，常继发于某种心脏病如急性冠脉综合征、预激综合征、病窦综合征、心肌炎等。发作时常表现为突然意识丧失、抽搐、颜面口唇青紫、大小便失禁、脉搏和血压测不到、心电图异常。主要表现为快速或缓慢心律失常。但由于晕厥持续的时间较短，只有2%一11%的患者可以记录到晕厥发生时的异常心电图。发作后患者多有胸闷、出汗、面色苍白、低血压、脉搏异常等。由于心脏器质性病变、心输出量减少或心脏停搏导致脑组织缺血而引起。最常见于心排血受阻和心律失常。 　　(1)心排血受阻： 风心病、先天及高龄造成的主动脉和二尖瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病，左房黏液瘤_及巨大血栓.主动脉夹层，急性肺柱塞及原发性肺动脉高压，急性大面积心肌梗死、心包压塞等。可见于瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房黏液瘤或球形血栓、心脏压塞、肺动脉高压、心肌梗死等。近年来心脏介入治疗过程中由于操作不当也可引起。 　　(2)心律失常： 包括突发性的缓慢心律失常(如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、先心病、药物和电解质紊乱等疾病导致的窦性心动过缓、窦性停搏、各种传导阻滞、病窦综合征等)和快速心律失常(如原发或继发的房颤、房扑、室上性和室性心动过速等)。只有突发的心律失常才有可能导致晕厥，是否发生晕厥与患者心律失常的性质以及基础心脏情况密切相关。一般情况下室上性快速心律失常不容易导致晕厥.室上速发生后无器质性心脏病心率>250次/min、有器质性心脏病者心率达到220次/min的时候才有可能发生晕厥。过快或过慢的心率都可以发生晕厥。心率在190～200次/min以上，由十舒张期充盈不足，造成心排血量显著降低。可见于三种情况：①预激综合征伴室上性快速心律。如心房扑动、心房颤动等。②长QT问期综合征伴尖端扭转型室速。③二尖瓣脱垂伴室性快速心律。心率明显缓慢时心排血量也降低，可见于病态窦房综合征、房室传导阻滞等。咳嗽、神经瘤、经内镜、心导管等器械检查可反射性引起显著窦性心动过缓、传导阻滞、心跳停搏。此外，安装起搏器的患者可因起搏器功能障碍而发生晕厥。 　　3.脑源性晕厥　　由于脑部血管及主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足而引起。包括脑动脉粥样硬化、TIA、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病、高血压、锁骨下窃血综合征等。是指伴有局灶性脑症状的一种急性脑部血液循环障碍。其主要特点是反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍，高龄患者可发生短暂意识丧失。TIA发病后的症状和体征多在1小时之内消失，个别患者可持续24小时，发作持续时间越长，患者发生中风的可能性越大。导致该症的主要病因是脑血管微栓塞或痉挛以及脑血流动力学障碍，临床多见于50岁以上、慢性高血压病、糖尿病患者，常于立位或活动时发生。发作前常有头晕、黑蒙、恶心、偏身麻木和无力。TIA的临床特征因其血管障碍的部位不同而已，其中椎一基底动脉系统缺血发作较为多见，表现为眩晕、视物不清、恶心呕吐、站立不稳、不能行走、眼球震颤、视野缺损、复视斜视、听力下降、球麻痹、轻偏瘫或四肢瘫等症状，少数可出现短暂意识丧失。颈动脉系统缺血性发作较为少见，但发作持续时间相对稍长，以单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等症状为主要表现，少数患者可出现意识丧失。TIA发作后患者可有一过性失语、面色苍白、一侧肢体麻木无力甚至轻瘫、偏盲及语言障碍或眩晕、视觉障碍。持续时间一般不超过1小时。　　4.其他晕厥　　包括癔病性晕厥、过度换气综合征、低血糖状态、重度贫血、高原晕厥、潜水晕厥等。　　低血糖晕厥常见于糖尿病、急性和慢性肝病和高龄消瘦患者，多在劳累、饮食不足、发热等情况下发生，特别是在上述情况下糖尿病患者仍然按常规口服降糖药物(特别是优降糖)或注射胰岛素后最容易发生。发病前后患者常有头晕、黑蒙、无力、出汗、腿软及饥饿感，然后迅速发生晕厥(严重者发生昏迷)。服用糖类物质后病情可以较快缓解。　　晕厥的基本临床特点　　一、发作前期　　患者常感头部及全身不适、视力模糊、耳鸣、面色苍白、出汗，预示即将发生晕厥。此时如患者取头低位躺卧姿势常可防止发作。　　二、发作期　　轻者眩晕、恶心、肢体发软、摇摆;重者常突然意识丧失，全身肌紧张度消失，跌倒在地。两眼上翻，少数惊厥性晕厥患者甚至出现角弓反张、阵挛动作，瞳孔极度散大，流涎，咬舌，尿失禁。其特点是发病迅速或突然。发作时间短暂。脑电图检查可见持续3一10s的广泛性、对称性2～3波/s的慢波，枕区较明显。　　三、发作后期　　患者苏醒后，可有一段时间处于意识混浊状态，感腹部不适，恶心，有便意，甚至呕吐及括约肌失禁。苍白和出汗可持续一时期。有极度疲劳.嗜睡。发作后期延续的时间取决于晕厥发作的程度，轻度发作仅延续数秒钟，惊厥性发作可长达半小时之久。

　　晕厥的诊断：　　1.病史　　应注意既往史、发病诱因、前驱症状、发病时体位、发作持续时间、伴发症状、发作后恢复情况、有无跌伤、尿失禁、咬破舌头及家族中有无类似发作。　　2.症状　　(1)不同病因晕厥发作前可有不同先驱表现：心律失常导致晕厥可有阵发性心悸、心动过缓或心动过速，并有短暂头晕或黑矇，伴有心脏病者还应有相关的心脏病症状如呼吸困难、胸痛等;脑源性晕厥前可先有头昏、眼花、打哈欠等;神经反射性晕厥可有体位变动时头晕、眼花，或原有咳嗽等症状;血源性晕厥老年人应有贫血貌、常发耳鸣等表现;低血糖多见于糖尿病降糖治疗过程中，发生晕厥前常有头晕、出汗、烦躁等表现;低氧血症及药物毒性反应等导致晕厥常有相关条件成为诱因，病人多有相关疾病史。　　(2)晕厥发作时症状：轻者为一过性黑矇，重者意识丧失，少数病人伴肢体痉挛、大小便失禁。晕厥持续时间一般为几秒至几分钟。清醒后病人可有头晕、乏力、嗜睡等症状，但不留后遗症。老年人晕厥发生的症状一般较年轻人重，恢复时间长。　　3.体格检查　　(1)一般情况：注意皮肤颜色、呼吸、周围静脉扩张等。　　(2)心血管情况：注意心脏杂音、心脏大小、心率、心律。仔细在颈部、锁骨下区、颞部听诊有无血管杂音，有助于血管闭塞性疾病的诊断。　　(3)血压：循环功能不全所致的晕厥都伴血压下降;高血压所致的晕厥发作时血压升高;体位性低血压卧位与直立位血压有差别。　　临床各型晕厥中血管抑制性晕厥最常见，心律失常所致晕厥最严重。　　4.体征　　不同病因的晕厥可有其相应的临床体征，如心源性晕厥有心率缓慢、心律不齐或心动过速等表现，心脏病人还可以有相关的心脏疾病体征。脑源性晕厥可能有高血压、复视、震颤等神经系统体征。其他晕厥则应有相应的体征如低血压、贫血、咳嗽等，有些病人做用力屏气、咳嗽、吞咽或排尿等动作可诱发晕厥。　　5.辅助检查　　(1)疑为心源性晕厥而常规心电图不能发现异常者应进行心电监测和超声心动检查以了解心脏情况。若怀疑存在心律失常而心电监测无阳性发现可采用心内刺激的电生理描记。这种方法对缺血性心脏病和既往心肌梗死患者有特别的价值。似有自主神经功能异常者可做自主神经功能检查。疑有器质性神经系统疾病应做脑电图，头颅CT或MRI检查明确中枢神经系统疾病性质。疑有肿功能不全、低血糖者应做动脉血气和血糖测定。　　(2)复发性晕厥患者若两次发病间期无自发发作而诊断不清时，可考虑诱导发作。通过再现发作常可使一些晕厥诊断明确，如颈动脉窦过敏、直立性低血压、咳嗽性晕厥(Valsalva手法：紧闭声门时呼气)。过度换气伴晕厥患者可让之快速深呼吸2-3分钟诱发晕厥。这一操作亦有治疗价值。　　(3)头向上倾斜试验(HUT)：对于晕厥的鉴别诊断有晕要意义，特别是反复发作而无器质性心脏病的患者。对于明确诊断的单发血管迷走性晕厥不需此试验。　　(4)实验室检查：包括血液常规及生化等检查如：血糖、电解质、血气等。　　鉴别诊断：　　晕厥与癫痫大发作的鉴别是：①晕厥发作常无先兆，癫痫大发作多有先兆;②晕厥引起的惊厥呈角弓反张形式的全身痉挛。多发生于意识丧失后10秒钟以上时，癫痫引起的惊厥呈阵挛相，持续时间较长，发生于意识丧失之前;③晕厥发生时少见咬破舌头或尿失禁，而癫痫大发作时则较多见;④晕厥恢复较快，无明显后遗症，癫痫大发作后恢复较慢，常遗有嗜睡、头痛和神经错乱等。　　晕厥与癫痫小发作的鉴别要点有：①晕厥发作多伴有跌倒而癫痫小发作则无;②晕厥发作对血压下降、面色苍白且持续至晕厥后期，癫痫小发作无明显血压改变及苍白;③晕厥的发作及终止均较癫痫小发作慢;④晕厥发作后全身无力。癫痫小发作后仍能继续活动。　　脑电图对晕厥与癫痫的鉴别有一定价值，晕厥发作时一般为广泛性同步性慢波，间歇期往往正常;癫痫大发作时多出现棘波或尖波，小发作则出现每秒3次的棘慢综合波，间歇期的脑电困也多有改变。　　此外，晕厥尚需与眩晕、癔病、发作性睡病、昏迷等鉴别。　　眩晕与晕厥的鉴别时.前者主观感觉白身或周围景物运动，而无意识障碍，且眩晕感可因头部或眼球的运动所加剧。　　癔病与晕厥的鉴别在于前者的意识障碍不是真正的意识丧失，常为意识范围缩窄。发作时无苍白或出汗，血压与脉搏无变化，其发作常可因暗示而终止或加强，跌倒时常无外伤，患者多为年青或中年女性。　　发作性睡病与晕厥的鉴别是：前者无论在任何情况下，反复发生不可抑制的睡眠，可被唤醒，并无意识丧失。　　昏迷与晕厥不同，前者的意识丧失时间较长，根据病史或检查不难与晕厥鉴别，如颅脑外伤所致的意识丧失，有外伤史及阳性神经系统体征;低血糖性昏迷，有糖尿病史，血糖低。

　　晕厥的治疗概要：　　晕厥明确诊断、对症处理、病因治疗。急诊可行血常规、血糖、血电解质、心电图、头颅CT、胸片等检查。对症处理。根据不同的病因进行治疗等。　　晕厥的详细治疗：　　晕厥的治疗：　　1.原则　　询问病史、全面体检、完善检查、明确诊断、对症处理、病因治疗。　　2.一般处理　　发作时应先使患者平卧，头低脚高位，多数病例不久可恢复。特别要注意维持生命体征平稳。急诊可行血常规、血糖、血电解质、心电图、头颅CT、胸片等检查。　　3.对症处理　　发现晕厥患者后应置头低位(卧位时使头下垂，坐位时将头置于两腿之间)保证脑部血供，解松衣扣，头转向一侧避免舌阻塞气道。向面部喷少量凉水和额头上置湿凉毛巾刺激可以帮助清醒。注意保暖，不喂食物。清醒后切忌马上站起。待全身无力好转后逐渐起立行走。老年人晕厥发作有时危险不在于原发疾病，而在于晕倒后的头外伤和肢体骨折。凶此建议厕所和浴室地板上覆盖橡皮布，卧室铺地毯，室外活动宜在草地或土地上进行，避免站立过久。　　4.病因治疗　　(1)心源性晕厥：治疗首先应针对病因如心肌缺血、电解质紊乱等。缓慢性心律失常多需要安装起搏器。药物可选用麻黄碱、阿托品、异丙肾上腺素等提高心室率。一部分患者的心律失常可能由药物如钙阻滞剂、治疗快速性心律失常时用的膜活性药等引起，应停用，若无好转也应安装起搏器。心动过速主要采用药物或电复律。室上性心动过速药物治疗效果不清，可选用导管消融术。室性心动过速无心力衰竭或轻度心力衰竭患者可用Ⅲ型抗心律失常药(首选胺碘酮)，若心功能不佳可用埋藏式心脏自动转律除颤器(ICD)。若患者存在器质性心脏病应避免剧烈运动并给于必要药物。有指征者尽快手术。冠心病合并室速常引起猝死，必要时安装ICD。　　(2)血管抑制性晕厥：发作时平卧可缓解，心跳缓慢可用小剂量阿托品治疗，血压较低可用升压药，针刺可有效。避免久立，疲劳。　　(3)颈动脉窦性晕厥：心脏抑制型发作时可用阿托品治疗;血管抑制型发作时可用麻黄素、肾上腺素治疗;药物疗效不佳可做颈动脉窦局部普鲁卡因封闭，必要时行颈动脉窦神经切除术。发作频繁心率缓慢者可考虑用人工心脏起搏器治疗。　　(4)体位性低血压：应建议病人不要突然从床上起立，应先活动一下双腿，然后坐在床缘，确保起立和行走时无头晕。将床头用木块抬高20～30cm，穿紧身弹性腹带和弹力袜也是有益的措施。禁用β肾上腺素能受体阻断药、利尿剂、抗抑郁药及交感神经阻滞降压药。拟交感神经药、类皮质激素醋酸氟氢可的松亦有一定疗效，增加氯化钠摄食量(每天20～30g)，以提高血容量及动脉压;对顽固性特发性体位性低血压可试用单胺氧化酶抑制剂。　　(5)高血压病引起的晕厥按高血压脑病处理，但需排除脑血管意外。　　(6)排尿性晕厥：夜间排尿采取坐位。　　(7)对于神经介导性晕厥，应以预防为主，对患者的教育是最基本手段。患者都成认识有可能诱发晕厥的行为如饥饿、炎热、排尿等并尽可能避免，还应了解晕厥发作的先兆症状并学会避免意识丧失的方法：在出现晕厥前状态时立即平躺和避免可能致伤的活动。另外，注意对可能诱发晕厥的原发病(如引起咳嗽的疾病)的治疗。血管扩张药因可增加晕厥发生率应停用。对血容量不足的患者应予以补液。血管迷走性晕厥多数为良性。对于单发或无危险因素的罕发的晕厥患者可不予以特殊治疗。对于较重的患者可采取扩容，轻微体育活动，倾斜训练(反复长期的倾斜训练直到患者立位反应消失)等较安全的方法。　　(8)脑源性晕厥和精神疾病所致晕厥可由专科医师协助治疗。低血糖、贫血等可按常规处理。　　(9)排尿性晕厥：应注意预防。小便时避免突然转换体位，尽量取蹲位，同时避免膀胱过度膨胀。发作时立即使病人平卧，可用抗胆碱或拟肾上腺类制剂，如阿托品或麻黄碱等。　　(10)咳嗽性晕厥：病人可穿弹力袜、预防感冒、戒烟;积极治疗原发病可有效控制发作;酌情应用止咳药。　　大多数晕厥呈自限性而无需治疗。　　在患者有发作先兆时，让其平卧并保温，病适当饮用温开水可防止发作。出现晕厥后立即平卧、保温，测血压、脉搏。如血压不高，可取头低位平卧，同时解开衣带和裤带，一般休息片刻即可立即苏醒。也可针刺百会、人中和十宣穴促进恢复。血压过低者可一次注射麻黄素25mg或苯甲酸咖啡因0.25g，不宜过快转移体位。

　　晕厥病因概要：　　晕厥的病因主要分为4大方面：心源性疾病，老年人心源性晕厥多见缓慢性心律失常;脑源性疾病，老年人常见于椎基底动脉供血不足、高血压脑病、颈动脉狭窄及由于脑动脉硬化导致的一过性脑缺血等;.神经反射性，老年人多见原发或继发的体位性低血压、血管迷走性晕厥，以及因咳嗽、屏气、排尿等导致的脑供血不足;　如血源性疾病：严重贫血、低血糖、低氧血症、药物毒性反等其他因素。　　晕厥详细解释：　　晕厥的病因：　　1.心源性疾病　　老年人心源性晕厥多见缓慢性心律失常，如病窦综合征、高度及完全性房室传导阻滞、三束支阻滞等。还可见于主动脉瓣狭窄、各种心肌疾病、严重二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、心房黏液瘤等，老年人在心室率过快的室性或室上性快速性心律失常时也可能因心脏代偿能力较差而发生晕厥。发生晕厥的机制是由于以上病变时心脏排血量急剧下降，造成脑供血不足所致。　　2.脑源性疾病　　老年人常见于椎基底动脉供血不足、高血压脑病、颈动脉狭窄及由于脑动脉硬化导致的一过性脑缺血等。　　3.神经反射性　　老年人多见原发或继发的体位性低血压、血管迷走性晕厥，以及因咳嗽、屏气、排尿等导致的脑供血不足。　　4.其他　　如血源性疾病：严重贫血、低血糖、低氧血症、药物毒性反应，以及激动导致过度换气时发生呼吸性碱中毒。　　发病机制：　　正常的脑功能取决于适当的脑血流量，脑血流中断后6～10秒，意识即丧失。决定脑血流量的因素是心排血量、脑组织的灌注压和脑血管床的阻力。脑血流量在一定限度内有自动调节的功能，如当心排血量减低时，脑血管阻力降低，仍可维持足够的脑血流量;但如果脑血流量减少超过脑血管自动调节的限度，即全脑脑血流量骤减至30 ml/(100g·min)或下降至正常的40%时，则意识难以维持而发生晕厥。按照循环障碍的不同形式对晕厥的病因进行分类对急诊医师更为有用。　　特征：　　脑血流量正常为45—50ml/(100 g脑组织·min)，当骤减至30 ml/100 g脑组织·min)时，则发生晕厥。其原因是：①心输出量突然减少或停搏;②血压突然下降;③脑血管广泛性闭塞。　　(1)反射性晕厥：如体位性、排尿性、咳嗽性、吞咽性、颈动脉窦综合征等。　　(2)心源性晕厥：心律失常、心肌病、瓣膜病变等。　　(3)脑源性晕厥：供血不足、脑损伤等。