临床表现：　　急性腹膜炎起病急骤，无明显前驱症状，或仅有上呼吸道感染;少数原发性腹膜炎患儿有肾病史、肝病史、新生儿败血症及脐部感染。临床上出现：　　1.腹痛、呕吐　　患儿出现剧烈腹痛、哭闹不安，持续性腹痛可伴阵发性加剧。原发性腹膜炎的症状为疼痛为全腹性或位于脐周;接着频繁呕吐，盆腔受到炎症刺激可出现腹泻或尿频。　　2.寒战、高热　　体温可达40℃，甚至导致惊厥。　　3.急性病容　　面色苍白，发绀、脉搏快而弱，有的神志模糊，虚脱，出现全身中毒症状。　　4.腹部体征　　全腹膨隆，全腹压痛，腹肌明显紧张，年龄较大儿童可呈板样，婴幼儿腹肌紧张不明显。肠鸣音减弱或消失。腹部叩诊时可有移动性浊音。直肠指诊时膀胱陷窝或直肠子宫隐窝有触痛，但无肿物触及。　　二、临床分型　　根据病情轻重分为轻型与重型。轻型者病情进展缓慢，腹痛轻微，体温37.5~38.5℃，无明显中毒表现，腹肌轻度紧张，轻度腹胀，压痛、肠鸣音减弱，白细胞(12~20)×10^9/L。重型者起病急剧，体温39℃以上。全腹膨隆，明显压痛反跳痛，白细胞(20~60)×10^9/L，机体中毒明显，可导致生命危险。　　依原发性腹膜炎的病理改变和临床表现不一，可分为以下5型。　　1.普通型 最常见，腹膜及肠壁轻度充血、水肿，无明显脓苔，腹腔内有少量淡黄色无臭味稀薄液体。临床上腹痛轻微，体温37.5~38.5℃，体检腹肌轻度紧张，压痛多局限于下腹或右下腹，肠呜音减弱，白细胞计数(10~20)×10^9/L，病情进展慢，无明显中毒表现，相当为上述轻型。　　2.休克型 起病急，体温在39℃以上，腹痛剧烈，腹肌紧张明显，压痛，反跳痛广泛，肠鸣音明显减弱或消失，临床中毒症状明显，多在腹痛或发热数小时至1d内突然发生感染性休克，且难以纠正。　　3.肝昏迷型 发热、腹痛不明显，早期出现神志恍惚等精神神经症状，逐渐陷入昏迷，此型黄疸深，肝功能损害严重。　　4.顽固性腹水型 此型发生于肝硬化失代偿期患者。原有慢性腹水，利尿剂可改善症状，当合并原发性腹膜炎后，肾功能进一步损害，水钠潴留加重，致顽固性腹水形成，治疗效果差。　　5.无症状型 本型约占7%，临床症状不明显，仅在试验性腹腔穿刺后方能发现。　　此外，无腹部症状和体征，仅有低热或轻微腹胀的极不典型病例约占36%或更多，应引起临床上重视。

　　原发性腹膜炎的诊断：　　除原有肝病表现外，主要是原发性腹膜炎的临床特点：　　1.腹腔无脏器穿孔等原发病灶，多急性起病。　　2.一部分患者有不同程度的发热，热型不规则，多数为持续性低热或弛张热，或伴有畏寒。　　3.半数患者伴有腹痛，多为持续性胀痛，也有急性剧痛或阵发性绞痛，伴上腹部或脐周压痛，但全腹压痛者少见。顽固性腹水者可无堆痛。部分患者伴有呕吐及刺激代腹泻。　　4.体检一般都有弥漫性腹部轻压痛及轻度反跳痛或振荡痛、肠鸣音减弱等腹膜刺激征.但较轻微。　　5.腹水急剧增多，半数为顽固性腹水，应用利尿剂效果不佳。　　6.腹水检查为草黄色，不同程度的浑浊，Rivalta试验阳性，比重火多低于1.018.腹水白细胞总数>500×10^6/L，分类多形核白细胞>50%，多形核白细胞绝对数>250×10^6/L，腹水乳酸含量>3.6mmol/L(32mg/L)。Bamey等认为乳酸>3.7mmol/L对预测原发性腹膜炎比中性粒细胞> 250×10^6/L，腹水与正常生理pH相比多偏酸性，pH约7.25±0.06，较单纯严重肝病腹水为低，pH与白细胞、中性粒细胞呈负相关。　　7.外周血白细胞总数>10×10^9/L，中性粒细胞比值增高，有重度脾功能亢进者白细胞数可正常或低于正常。　　8.血培养阳性率约为40%~60%。　　9.内毒素鲎试验是测定革兰阴性细菌内毒素和内毒素样物质的一种简便方法，且敏感性高。对肝硬化门脉高压伴有腹水患者，如分别作血和腹水的鲎试验，如同时出现阳性时，要警惕腹水感染存在。经及时发现并选用有效抗生素治疗后，鲎试验可转为阴性。　　10.B超、CT、MRI等影像检查显示肝硬化的影像特征。腹腔炎症致肠胀气、肠麻痹者X线腹部透视可见小肠扩张，有时结肠亦呈胀气状念。　　诊断主要根据病史及腹部体征，患儿血象白细胞升高，中性粒细胞增多等。患儿常有剧烈腹痛和高热，呈现中毒性休克，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，无其他明显腹部疾患引起的症状，应考虑患原发性腹膜炎。可行诊断性腹腔穿刺，穿刺液做涂片检查。　　需与下列疾病进行鉴别诊断：　　原发性腹膜炎起病前，常有上呼吸道感染;或病人有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病。原发性腹膜炎起病没有继发性腹膜炎起病急。腹部体征没有继发性腹膜炎明显。腹痛为持续性疼痛，腹痛的范围大多数都是全腹痛，有部分盆腔炎的病人疼痛主要在下腹部。腹痛的程度也没有继发性腹膜炎严重。腹部有压痛反跳痛，但没有继发性腹膜炎明显。　　1.继发性腹膜炎　　其特点：①腹腔有原发病灶，尤其胃肠穿孔、阑尾穿孔等急腹症征象。腹痛多半先局限于上腹部或右下腹部，伴局限性压痛，后波及全腹部，腹肌紧张，而且有明显反跳痛。②腹水蛋白浓度>10mg/L。③乳酸脱氢酶增高明显，腹水LDH>血清LDH。④腹水糖含量降低<2.2 mmol/L。⑤若为急性重症胰腺炎引起的腹水多为淡红色血性，腹水淀粉酶升高，且高于血、尿淀粉酶。⑥腹水多为混合感染，原发性者多数为单一细菌感染。⑦如有气腹存在，则高度提示继发性腹膜炎。⑧发热、白细胞和中性粒细胞计数升高更为明显。　　2.出血性坏死性肠炎　　发病急骤，表现为腹痛、腹泻、便血及中毒症状。　　3.肺炎　　婴儿肺炎的早期症状有腹痛、呕吐、寒战、高热、白细胞计数增高，与原发性腹膜炎相似。细心检查就会观察到患儿呼吸急促、鼻翼动、面部潮红，肺部可闻啰音。反复检查可发现腹肌并不紧张，当分散患儿注意力时腹部无压痛。X线检查可以发现胸部病变。　　4.中毒性菌痢　　此病好发于夏季。骤然发病，有高热、恶心、呕吐、阵发性腹痛(哭闹)伴腹泻，严重者伴有中枢神经症状，如昏睡、谵妄、惊厥等，全腹可有压痛。菌痢腹泻次数较多，粪便带粘液及脓血，腹部虽有压痛而无腹肌紧张。　　5.结核性腹膜炎　　本病的特点：(1)腹壁软或揉面感;(2)腹水白细胞增多，以淋巴细胞为主，超过50%;(3)全身可能找到结核病灶;(4)常有午后低热，面颊潮红、夜间盗汗、血沉增快等结核中毒征象;(5)抗结核药物治疗有效，加用激素效果更著;(6)腹水培养或动物接种结核菌可阳性。　　肝硬化失代偿期合并结核性腹膜炎，有时诊断较为困难，一般认为腹水蛋白>25g/L，或白细胞数> 250×10^6/L，中性粒细胞<25%，应首先考虑为结核性腹膜炎的可能。若中性粒细胞持续大于30%，则可能性较少。据Wikins等观察到结核性腹膜炎的腹水葡萄糖与血液葡萄糖的比值为0.25~0.93，而肝硬化时此比值为1.00~3.68，两组区别值为0.96，并认为用此值来鉴别肝硬化患者是否合并结核性腹膜炎比腹水白细胞及其分类计数更为可靠。　　6.其他　　迅速增多的腹水或腹水呈全血性者应注意有癌性腹水的可能。如为肝癌，应注意是否有原发性肝癌破裂的可能。

　　原发性腹膜炎的治疗概要：　　原发性腹膜炎应首先行保守治疗。半卧位休息，酌情进行胃肠减压，维持水、电解质平衡等支持治疗。选择相应的抗生素。选择性肠道去污。腹腔灌洗。应首先行保守治疗，对经保守治疗不见好转和不能排除继发性腹膜炎者应及早行剖腹探查术。　　原发性腹膜炎的详细治疗：　　原发性腹膜炎的治疗：　　一、治疗原则　　原发性腹膜炎一旦诊断确立，应首先行保守治疗。根据原发性腹膜炎病原苗的常见类型以及药敏结果选择台适的抗生素，及时控制腹腔感染;同时加强支持及对症治疗，提高病人自身抵抗疾病的能力。对经保守治疗不见好转和不能排除继发性腹膜炎者应及早行剖腹探查术。　　二、治疗方法　　(一)支持治疗　　半卧位休息，酌情进行胃肠减压，维持水、电解质平衡，静脉补充能量、维生素、白蛋白以及新鲜血浆，提高病人自身的抗病能力。可酌情使用升白细胞的药物，可提高机体自身免疫力，有利于炎症的控制，对于肝硬化脾功能亢进的病人尤其重要。如果病人食欲差、进食少、营养小良，可酌情进行肠内营养，必要时可短时间进行全胃肠外营养。　　(二)抗菌治疗　　1.全身用药　　根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择相应的抗生素。在药敏结果出来之的一般首选抗生素为第3代头孢和喹诺酮药物，一般采用头孢噻肟(凯福隆)或头孢曲松(头孢三嗪、菌必治、罗氏芬)2g，静滴，2/日;环丙沙星0.2g，静滴，1/12h;联合使用甲硝唑可加强抗厌氧菌治疗。如果原发性腹膜炎致病菌是单一革兰阳性细菌。可选用青霉素。因为青霉素对革兰阳性菌疗效明确、价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。但青霉素过敏者和肝肾功能差的病人不宜使用，有部分病人对青霉索耐药。如果原发性腹膜炎为混合感染，可选用头孢曲松和喹诺酮类抗生素，有厌氧菌感染的，还要加用甲硝唑。对于原发性腹膜炎头孢三嗪和环丙沙星都有较高的治愈率。头孢曲松抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的疗效，半衰期12h，每日只需静脉注射l-2次，肝脏和肾脏毒副作用小，但价格较高，青霉素过敏者慎用.有部分病人对罗氏芬出现耐药性。喹诺酮类抗生素环丙沙星，对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好，出现耐药性的少。但该类药物影响儿童骨骼发育，不适f儿童使用。总之，对原发性腹膜炎要用高效、广谱、低副作用的抗生素，如罗氏芬加灭滴灵或环丙沙星加灭滴灵。因为原发性腹膜炎的病人抵抗力弱.用高效、广谱、低副作用的抗生素，有利于病人早日康复。　　2.选择性肠道去污(selective intestinal decontamination，ND)　　SID是指口服不易吸收或难于吸收的抗生素.以清除肠内需氧革兰阴性菌而保护余下的需氧或厌氧菌的一种治疗方法。原发性腹膜炎病人60%～80%的致病菌是需氧革兰阴性菌，其中40%一50%的病人与大肠杆菌感染有关。有研究显示细菌移位是肝硬化并发原发性腹膜炎的主要原因。导致细菌移位的原因是肝硬化时常出现肠粘膜水肿、炎症、缺血，可降低粘膜屏障的完整性，有助于细菌穿过肠壁。加上肝硬化病人胃肠蠕动减弱，肠内容物淤积，造成细菌过度繁殖。肝硬化使肝脏正常的滤菌作用减弱，侧支循环的建立使胃肠道血液不经过肝血窦直接人体循环，易导致细菌侵人和繁殖。加之肝硬化者网状内皮细胞活性低下，细胞免疫减弱，补体减少，血氨升高叉可抑制补体的杀菌和噬菌作用，这些均可诱发腹膜炎。　　有学者认为，肝硬化病人若出现下州指征是SID的治疗对象：①胃肠出血;②高胆红素血症(总胆红素>40ng/1.);③原发性腹膜炎恢复期病人。SID治疗的药物目前研究得最多的是诺氟沙星(氟哌酸)，常用治疗方法是400mg/d，最长可用6个月。　　(三)腹腔灌洗　　对于药物治疗效果不明显的病人，可行腹腔穿刺术。用大量无菌电解质溶液灌洗腹腔，尽量使灌洗液冲洗腹腔各个部位.并注入第3代头孢或喹诺酮类抗生素保留于腹腔。对于肝硬化腹水合并原发性腹膜炎病人，目前也主张进行腹腔灌洗.并提倡用大剂量的抗生素注入，以免大量腹水稀释药物而达不到治疗效果。对于包裹性局限性腹水，抗生素不易进入，故需在B超定位下穿刺抽吸腹水，用生理盐水后灌洗注射抗生素治疗。同时使用腹腔注射胸腺肽，可增加腹腔淋巴系统的免疫功能，达到辅助治疗腹膜炎的目的。　　(四)手术治疗　　对原发性腹膜炎一旦诊断确立，应首先行保守治疗，对经保守治疗不见好转和不能排除继发性腹膜炎者应及早行剖腹探查术。虽然剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大十弊。手术探查如发现是继发性腹膜炎，应根据具体的病因、病变的严重程度给予相应的治疗(包括手术治疗)。如果剖腹探查发现是原发性腹膜炎，用大量生理盐水清洗腹腔，力争将腹腔内脓液清洗干净。对于无腹水的病人在术后放置引流管，外接无菌瓶进行持续体外引流;而对于有肝硬化腹水的病人.一般不主张持续引流.以免造成水、电解质紊乱和蛋白丢失。注意对于早期腹膜炎病例，如果腹腔渗液不多、病情不严重，特别是有肝病、肾病者应保守治疗为主，尽量避免手术。另外对于病情严重、神志不清、持续高热，或伴有其他重要器官感染者手术可能加重病情或增多并发症.直至可能促进器官功能不全甚至死亡者更应根据病情对手术慎重选择，以免加重病情。　　(1)术前准备：补液纠正水与电解质失衡、应用抗生素、并作相应的处理如高热时降温，有中毒休克时，除纠正水电解质失衡、酸中毒外，必要时用皮质激素或阿托品类药物抢救休克。　　(2)手术方法：在麻醉下手术。于右下腹行探查切口，腹腔切开后先吸取脓液。疑为原发性腹膜炎时也应作腹腔探查，探查阑尾、回盲部、胃和十二指肠、胰腺、女童附件，如无原发病灶肯定为原发性腹膜炎后吸尽脓液，盆腔放置引流管。　　(3)术后处理：继续应用抗生素到感染消除后逐步停用。术后半坐卧位、胃肠减压、禁食。病情危重者还可考虑使用免疫球蛋白，提高抵抗力。

　　原发性腹膜炎病因概要：　　原发性腹膜炎的病因主要分为2大方面：病因，感染细菌主要有厌氧菌和大肠杆菌等革兰阴性菌;发病机制，机体免疫能力低下、门脉高压、肠源性感染、肝硬化腹水等可导致原发性腹膜炎。　　原发性腹膜炎详细解析：　　病因与发病机制：　　感染细菌主要以厌氧菌和大肠杆菌等革兰阴性菌，原发性腹膜炎的病因也有肺炎链球菌和溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。原发性腹膜炎感染可经下列途径所致：　　1.血行性感染　　继发于上呼吸道感染等。　　2.淋巴道感染　　胸部感染疾病、肺炎、胸膜炎等病的细菌经淋巴管穿过膈肌而至腹腔。　　3.生殖道逆行感染。　　4.肠道感染　　细菌由肠道进入腹腔。　　5.肾病、肝病伴有腹水者继发感染。　　6.直接感染　　新生儿败血症或脐部感染时细菌可通过腹壁直接扩展腹腔引起腹膜炎。　　(二)发病机制　　1.机体免疫能力低下 ①肝脏功能减退直接影响肝内网状内皮系统(RES)功能，吞噬细胞活性降低，从而抗感染能力下降;②补体纤维连接蛋白等调理素减少;③由于腹水出现，使腹膜防御机能削弱，减少吞噬细胞与细菌接触机会，致杀灭细胞的能力降低。　　2.门脉高压，侧支循环形成 由于门体分流，血中细菌不经肝脏，不被网状内皮系统消除而直接进入体循环。　　3.肠源性感染 如肝硬化患者因门脉高压，肠黏膜瘀血、水肿致门脉高压性肠病，肠黏膜屏障受损，通透性增加。且其小肠内细菌过度繁殖并上移，致细菌容易从肠黏膜渗入腹腔，或经黏膜下淋巴管进入腹膜淋巴结与血循环。目前被认为肠源性感染是SBP发生的最主要细菌来源。　　4.肝硬化腹水 患者由于门静脉高压引起肠系膜静脉血液淤积、肠壁水肿、肠道内苗群失调，加上机体免疫力低下，导致细菌容易通过无明显破坏的肠壁进入腹腔感染腹膜，腹腔局部免疫系统不能有效地杀灭^侵的细菌，导致细菌生长失去控制.造成腹膜出现广泛的炎性反应。另外由于肠道细菌通过门静脉到达肝脏，而肝硬化病人肝脏清除细菌功能障碍，导致细菌由淋巴途径从肝包膜漏人腹腔或通过血行途径感染腹膜。　　5.其他因素 如肝病等易伴发呼吸系或泌尿系感染，以及使用各种诊治检查操作等，可导致增加细菌感染的机会。