一、病史要点　　(一)仔细询问阴道出血的表现特征　　1.出血的时间和病程。　　2.出血量的多少。　　3.出血有无规律，是否为周期性或持续性或不规则的间歇性出血。　　4.与月经的关系，是否为月经中期出血，或月经前后出血，或与月经不能分辨。　　5.出血前有无停经及停经时限。　　(二)伴随症状　　1.有无腹痛、出现的时间、部位、性质、程度以及是否向他处放射。　　2.发热。　　3.白带增多，出血前或出血间期白带的性状，有无恶臭等。　　4.有无尿路刺激症状和消化道症状，如腹胀、腹泻、肛门坠胀、排便困难等。　　5.腹部包块，发现的时间，包块的部位、大小、质地等。　　6.有无贫血的症状。　　(三)诱因　　阴道出血前有无外伤(尤其是骑跨伤)、性交、宫颈上药或物理治疗，精神创伤、环境变迁、服用避孕药或抗凝药物等。　　(四)治疗情况是否接受过内分泌药物治疗(药品名称、剂量、用药时间及效果)、诊断性刮宫或病灶活检(何时、何地及病检结果)。　　(五)月经史出血前的月经情况，有无痛经。已绝经者，应询问绝经年龄。　　(六)婚育史婚姻状况(有无性生活)，孕产次，末孕时间，有无葡萄胎病史，是否避孕及避孕方式。　　(七)过去疾病史有无甲亢、甲减、高血压、糖尿病、血液病和慢性心、肝、肾疾病等。　　(八)家族史有无糖尿病、高血压和恶性肿瘤史。　　二、体检及妇科检查重点　　1.一般情况除测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压外，尚需注意患者的精神与营养状况、皮肤黏膜有无瘀斑、全身浅表淋巴结有无肿大。　　2.头、颈部有无突眼、眼睑浮肿和甲状腺肿大。　　3.胸部按常规检查心、肺体征。　　4.腹部是否膨隆，肝脾大小，有元包块及包块的部位、大小、质地、活动度、压痛等，有无移动性浊音。　　5.妇科检查　　(1)外阴：注意有无充血、水肿、外伤、血肿或赘生物。　　(2)阴道：黏膜是否充血或出血，有元溃疡、肿块或损伤。性交后发生阴道大出血者，应注意观察阴道后穹有无撕裂伤。　　(3)宫颈：表面是否光滑，有无糜烂、息肉或赘生物，质地是否坚硬、有无触血。宫口是否扩张等。　　(4)宫休：位置、大小、形态是否规则，质地、活动度等。　　(5)双侧附件：有无增厚、压痛或包块(位置、大小、质地、是否活动、有无压痛)，直肠子宫陷凹及骶韧带有无结节及压痛。　　三、重要辅助检查　　1.实验室检查血、尿常规检查(有阴道出血时，应查清洁尿)。生育年龄患者常需行尿或血HCG检测，以排除妊娠或与妊娠有关的疾病。根据情况有的尚需行甲状腺功能、肝功、肾功、凝血功能及性激素和促性腺激素测定。　　2.宫颈细胞学检查有性交出血或宫颈有糜烂、息肉和触血者，需行此项检查，可协助诊断早期宫颈癌。　　3.超声诊断　　(1)B超(经腹或经阴道)：子宫出血者常需行盆腔B超检查，以了解子宫大小、形状、子宫内膜厚度、宫腔有无异常回声，附件有无包块及包块的性状，有无腹永等。　　(2)宫腔声学造影：当B超显示宫腔声像异常时，可行宫腔声学造影。即在B超下向宫腔注入无菌生理盐水5—30ml，以增加宫腔声像对比度，可清楚显示宫腔是否规则、光滑、有无黏膜下子宫肌瘤和子宫内膜息肉或癌肿。　　(3)多普勒彩色血流显像：可协助诊断子宫及盆腔包块病变的性质。　　4.活组织检查　　(1)外阴、阴道和宫颈的病灶，可直接取活检，以明确诊断。怀疑绒癌者，切忌活检，因可发生难以控制的病灶大出血。　　(2)子宫出血者，为明确诊断或止血，常需行诊断性刮宫(一般限于已婚患者)，刮出组织必须行病理检查。怀疑子宫内膜癌者，行分段诊刮。即先刮宫颈管，再探宫腔深度和刮取子宫内膜组织，然后分别标明标本来源后，避病理检查，以协助诊断子宫内膜癌的临床分期。　　5.内镜检查　　(1)宫腔镜检查：当B超显示宫腔回声异常，或拟诊功血久治无效时，需行宫腔镜检查。以明确宫腔有无病变，如黏膜下肌瘤、内膜息肉、癌肿等。　　(2)腹腔镜检查：妇检或B超发现盆腔包块，或拟诊多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症者，行腹腔镜检查可明确诊断。　　常见疾病的诊断要点　　(一)流产　　1.通常为已婚育龄妇女。　　2.出血前先有停经，且停经时间多在3个月以内。　　3.出血量初始较少，随流产过程发展而增多。　　4.伴不同程度的下腹痛。　　5.子宫颈着色，子宫增大变软。　　6.尿和血HCG增高。　　7.B超示宫腔内有妊娠囊。　　8.各类型流产的鉴别。　　(二)输卵管妊娠　　1.常有慢性盆腔炎或不孕史。　　2.出血量少，但持续不净。　　3.多数病例出血前先有6周左右的停经史，部分患者可无停经。　　4.伴一侧下腹痛。有内出血时可出现肛门坠胀。　　5.如内出血多时，可有血压下降，脉搏增快等休克的表现。体检时下腹压痛，肌紧张不明显，移动性浊音阳性。　　6.妇检宫颈常有举痛，子宫大小正常或稍增大变软，一屯44附件可扪及包块或压痛。　　7.血HCG增高。　　8.B超宫腔内无妊娠囊，宫旁可见低回声区，若其中见胚芽和心管搏动可确诊。　　9.诊断性刮宫刮出组织病检多为蜕膜或呈A—S反应的子宫内膜，未见绒毛组织。　　10.阴道后穹穿刺　　若抽出暗红色不凝血或少许陈旧血块可协助诊断。　　(三)葡萄胎　　l.出血前已停经3个月左右。　　2.表现为不规则的间歇性出血，出血量时多时少，大量出血时常有水泡样组织排出。　　3.一般无明显腹痛。　　4.子宫明显增大变软，大多数较停经月份大。　　5.血HCG增高，明显高于相应妊娠月份的正常值范围。　　6.B超显示扩大的宫腔内充满弥漫光点和小囊状液性暗区。宫旁的一侧或两侧有时可见中等大小多房囊肿(卵巢黄素囊肿)。　　(四)子宫肌瘤　　1.多为中年妇女。　　2.主要表现为经期延长和经量增多，月经周期正常。　　3.病程长，患者常有不同程度的贫血。　　4.子宫增大，形状多不规则，质中等，包块较大时可在下腹部扪及。妇检时若向上推动包块，宫颈可随之上升。　　5.子宫黏膜下肌瘤从宫颈脱出后，窥视阴道可见一鲜红色包块，表面光滑。质中等。包块蒂部周围可扪及一圈扩张的宫颈，宫体轮廓清楚可及，此点可与子宫内翻鉴别。　　6.B超可协助诊断。诊断小的黏膜下肌瘤常需行宫腔声学造影或宫腔镜检查。　　(五)子宫腺肌病　　1.多为中年妇女。　　2.继发性痛经，疼痛程度多呈进行性加剧。　　3.经量增多伴经期延长。　　4.子宫增大。一般不超过3个月妊娠大小，质硬。　　5.B超子宫增大，肌壁增厚，常以后壁为甚，回声不均，有的在增厚的肌壁内可见小的无回声区。　　(六)子宫肉瘤　　1.多为50岁左右的围绝经期妇女。　　2.不规则阴道出血，量可多可少。　　3.子宫增大、质软，宫口常扩张，有的可见息肉样或葡萄样赘生物从宫口脱入阴道。由于病程发展迅速，不久可在下腹部扪及增大的子宫包块，常伴有压痛。　　4.B超显示子宫包块内回声不均，常因肿瘤局部坏死出血，而出现不规则的液性暗区，包块与子宫肌壁界限不清。彩超显示包块血流较丰富，子宫动脉血流阻力指数(RI)与脉冲指数(PI)均明显降低。　　5.诊断性刮宫或取宫颈口脱出组织病检可确诊。若肿瘤局限于肌壁内，尚未累及子宫内膜层，则诊刮取不到肿瘤组织，对诊断无意义。　　(七)滋养细胞肿瘤(侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌)　　1.曾有葡萄胎、流产或分娩史。　　2.不规则阴道出血，量时多时少。　　3.常伴下腹胀痛。　　4.伴肺转移者，可出现咳嗽、咯血、胸痛，甚至呼吸困难。　　5.妇检子宫增大、质硬，表面可有结节或包块突出。当肿瘤浸润子宫浆膜时，局部常有压痛;合并阴道转移者，常于阴道侧壁和下段前壁见紫蓝色或紫红色结节突起，由于病灶内常有出血和坏死，故质地偏硬。当结节破溃后可发生阴道大出血。　　6.血HCG明显增高。通常葡萄胎清宫后9周下降至正常，少数在14周转阴，如果

　　(一)幼儿期阴道出血　　1.生殖系统恶性肿瘤如阴道或宫颈的葡萄状肉瘤、卵巢颗粒细胞瘤等。　　2.外阴、阴道炎。　　3.外伤(外生殖器)。　　4.性早熟。　　5.阴道异物。　　(二)青春期阴道出血　　1.无排卵型功血最常见。　　2.血液病。　　3.甲亢。　　4.生殖系统恶性肿瘤。　　5.外阴、阴道损伤。　　(三)生育期阴道出血　　1.与妊娠有关的疾病如流产、宫外孕、葡萄胎等。　　2.炎症急性阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎，宫颈糜烂、息肉，慢性盆腔炎，子宫内膜结核等。　　3.肿瘤子宫肌瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞瘤、子宫肉瘤、卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤和阴道恶性肿瘤等。　　4.子宫内膜异位症和子宫腺肌症。　　5.生殖器官损伤。　　6.功能失调性子宫出血。　　7.多囊卵巢综合征。　　8.IUD出血放置宫内节育器引起的子宫出血。　　(四)围绝经期和绝经后的阴道出血　　1.功能失调性于宫出血。　　2.肿瘤子宫颈癌、子宫内膜癌、生殖系统肉瘤、卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤、外阴癌、阴道癌、绒癌和输卵管癌等。　　3.炎症老年性阴道炎、萎缩性子宫内膜炎、尿道肉阜等。