药物依赖的临床类型　　(一)阿片类药物依赖　　1.主要药物　　阿片吗啡娄和海洛因。　　2.特征　　心理依赖更为显著。　　(1)阿片中毒。(2)戒断综合征：心理戒断症状更突出。(3)中毒谵妄。(4)引起神经精神障碍。(5)性功能改变。　　(二)镇静安眠药物依赖　　1.主要药物　　巴比妥类及其他安眠药。　　2.特征　　急、慢性中毒，意识障碍和抽搐等戒断综合征。　　(三}抗焦虑药物依赖　　1.主要药物　　地西泮、阿普唑仑等苯二氮卓类药物。　　2.特征　　焦虑冲动，戒断后意识障碍和癫痫持续状态及猝死。　　(四)其他镇痛药物依赖　　1.主要药物　　芬太尼、美沙酮等。　　2.特征　　心理渴求显著。　　(五)中枢兴奋药物依赖　　1.主要药物　　苯丙胺、咖啡、摇头丸等。　　2.特征　　焦虑和意识障碍。　　(六)可待因麻黄素类依赖　　(七)可卡因类、大麻类及其他依赖心理依赖较突出。　　药物依赖的躯体症状和体征　　药物依赖的患者常出现躯体症状和体征或伴发躯体疾病，如心血管系统政变表现为心律不齐、过速或过缓，严重者出现心源性猝死等。常见传统的药物安宁和抗抑郁药或抗精神病药物氯氮平等。消化系统症状表现为食欲缺乏、呕吐、恶心、腹痛、腹泻或便秘及肝功能异常等。神经内分泌系统症状表现为阳痿、闭经、不孕、精于畸形、不排卵、无性快感、泌乳系统改变.内分泌性消瘦或肥胖。药源性躯体并发症等。

　　诊断与鉴别诊断　　(一)药物滥用的诊断　　药物滥用又称有害使用。诊断要点是：有急性损害，并已严重影响到使用者的精神或躯体健康，有害使用的方式经常受到他人的批评，并经常与社会、家庭各种不良后果相关联;病人的服用方式或对某种特殊物质的使用遭到他人的反对或导致负性社会后果，如被捕或婚姻不和。以上事实本身不能作为有害使用的依据;急性中毒或后遗效应也不作为诊断依据;存在依赖综合征及有关的神经、精神障碍、精神病性障碍不应诊断为药物滥用。　　(二)药物依赖的诊断　　确诊依赖综合征需在过去一年的某些时间内体验过或至少表现出下列中的三条：　　1.对使用该物质的强烈渴望或冲动感。　　2.对精神活性物质使用行为的开始、结束及剂量难以控制。　　3.当精神活性物质被终止或减少时出现生理戒断状态，其依据为：该物质的特征性戒断综合征：或为了减轻或避免戒断症状，而使用同一种物质的意向。　　4.耐受的依据，例如必需使用较高剂量的精神活性物质才能获得过去较低剂量的效应。　　5.因使用精神活性物质而逐渐忽视其他的快乐或兴趣，在获得、使用该物质或从其作用中恢复过来的花费逐渐增加。　　6.固定地使用精神活性物质而不顾其明显的危害性后果，如肝损害、导致抑郁状态、认知功能损害等;应着重调查使用者是否实际上已经了解损害的性质和严重程度。　　7.肯定已存在依赖综合征后，必须进一步明显患者的依赖对象是一种药物或多种药物或其他精神活性物质，后者应该是药物依赖的混合型，应明确分型诊断。　　(三)戒断状态的诊断　　1.在药物依赖的患者中，应该进一步了解是否存在戒断状态的情况。　　2.有意或无意中间断药后，相继出现心理不适或障碍，同时或单独出现神经系统、生理方面和躯体障碍。　　3.应该注意，当最近未使用药物时戒断症状可由条件性诱发，对这类病例只有达到一定程度时才能诊断为戒断状态。　　4.病人体验继续服药后，上述戒断状态随之缓解，有的患者述及病史曾有过戒断状态。　　5.注意不同戒断状态的并发症，如有癫痫抽搐发作及持续状态，或有无伴有抽搐。　　(四)急性中毒　　药物依赖的患者经常因急性中毒而入院抢救，必须给予确定诊断。　　l.仔细询问病史，已获得有服用药物或精神活性物质过量，或常规药量中毒的证据。　　2.从尿样、胃液及血液样本中查到依赖物质，含量超标剂量。　　3.急性期出现不同类型的中毒反应，如中毒性意识障碍或昏迷，急性抽搐、急性僵直或紊乱性运动性兴奋或抑制状态，或急性幻觉、妄想状态等。　　4.一定要注意药物依赖患者吞服药物或有毒物质自杀致急性中毒性昏迷的诊断，此时禁用一切有毒副作用的药物。　　5.明确急性中毒并发症的诊断和处理。　　(五)精神病性障碍　　在用药期间或在服药之后，立即出现的精神病性障碍;急性精神病性障碍，多在服药后48 h内出现;其特点是产生幻觉和(或)妄想(常见有偏执或被害色彩);常由中枢兴奋药物如可卡因、安非他明、大麻类或抗抑郁药物苯丙胺类药物所致;停药后精神病性障碍持续时间较短，1个月内至少部分缓解，6个月痊愈;已完全排除了精神分裂症等其他精神疾病。　　(六)遗忘综合征　　1.由依赖性药物及精神活性物质引起的一种以慢性近记忆损害为主的综合征。多在依赖综合征病人中出现。　　2.错构、虚构症为特征性症状，无即划记忆损害、意识损害及广泛的认知损害。　　3.肯定有慢性服依赖药物或饮酒史，已排除了其他器质性疾病所致。　　(七)迟发性精神病性障碍　　1.长期药物依赖或酒精依赖病人中出现精神病状态。　　2.是在依赖综合征的基础上逐渐出现的幻觉和(或)妄想综合征及其他精神病性障碍。　　3.上述症状持续时间较久，已超过6个月。　　4，已完全排除了其他精神疾病等原因。　　(八)药物依赖的人格行为改变　　依脑器质性人格改变的诊断标准诊断。　　(九)戒断性癫痫持续状态　　1.在戒断状态的基础上出现抽搐发作，　　2.在30 min内意识丧失性抽搐发作3次以上，或抽搐间歇期意识无转醒。　　3，既往无癫痫发作史(原发性)。　　4.已排除其他器质性原因。　　5.已肯定有戒断药物史，且在7 d内发作，最长不超过15 d出现。　　6.又符合依赖综合征的诊断。　　鉴别诊断　　1.原发性心理疾病　　部分患者是在原发性心理疾病的基础上发生的药物依赖。症状常见有神经衰弱、睡眠障碍、焦虑症及抑郁症、人格障碍等。这类疾病的患者服用安眠药、抗焦虑、抗抑郁药等，开始为了治病，后期成了药物依赖。但两者有区别：①原发心理疾病具有各自的特征，如失眠、焦虑、抑郁等，出现药物依赖后发生变异产生药物依赖心理;②原发病的症状不突出，出现的症状是对药物的心理依赖和渴求;③最后药物耐受性加大，及药物戒断症状。停药恐惧心理，甚至数年不能断药，有时原发病的心理症状与药物依赖症状并存。　　2.病前行为犯罪　　在人格问题的基础上成为阿片成瘾者，病后混合型犯罪者应伏法。

　　药物依赖与神经精神障碍的治疗概要：　　药物依赖与神经精神障碍应根据不同的依赖综合征，采用有区别的措施。急性戒断法、递减法戒断治疗。注意病人的抽动、惊厥的出现，调整减药速度。心理治疗和有关宣传教育。癫痫持续状态的处理和精神状态的处理。　　药物依赖与神经精神障碍的详细治疗：　　治疗和预防　　(一)戒断治疗(脱瘾)　　脱瘾治疗应根据不同的依赖综合征，采用有区别的措施;适时选用急性戒断、缓性戒断及替代治疗;戒断治疗中，随时防止戒断症状的发作;严加控制并发症的出现，给予及时恰当的抢救和处理;脱瘾必须进行心理治疗，让病人有充分的心理准备，积极配合，迎战戒断后的副反应;脱瘾后培训病人以达到防复发的目的。　　1.急性戒断法　　(1)适应证：依赖症状较轻、病期较短的患者;药物依赖类型方面，戒断后神经、躯体症状小严重者，预测不会危及生命;病人主动配合，有迫切要求。　　(2)采用场所：任院或戒毒场所，少用于门诊。　　(3)方法：突然停用依赖物质，严密观察，及时处理戒断症状，一般对症处理或使用不成瘾的替代药物及输液解毒、利尿、营养治疗。　　(4)替代药物的应用：①阿片成瘾者使用美沙酮替代，试用观察，最后戒断美沙酮依赖;②抗精神病药物或卡马西平、丙戊酸钠替代安眠药、抗焦虑成瘾药;③抗抑郁成瘾药，选用舒必利、奥氮平替代等。　　(5)恢复过程：停药后第1天出现戒断症状，3—5 d达高峰期，6 d以后逐渐消失，一般戒断恢复过程为15—30 d。并发症多在3 d内出现，尤其癫痫持续状态必须及时抢救，适时选用抗抽搐药物，或使用依赖药物。　　2.递减法戒断治疗　　(1)常用于安眠药物、抗焦虑药物依赖的病人和抗抑郁药物、抗精神病药物依赖者。　　(2)逐渐减药方法：一般采用7一15 d的减药期，个别病人需30 d的减药期;　　(3)恰当的选用替代药物：抗精神病药物替代安眠药、抗焦虑药物;抗癫痫药替代抗焦虑药物;清茶及促脑代谢药物替代抗抑郁药物;抗癫痫药替代抗精神病药。　　(4)预防并发症及处理　　尤其注意病人的抽动、惊厥的出现，调整减药速度。　　(二)防复发治疗　　1.纳曲酮防阿片成瘾复发的治疗　　这是一类阿片拮抗剂。先用纳洛酮0.8 mg，肌肉注射诱发试验，出现戒断症状不使用。无症状者使用纳曲酮防复发，每周3次，周三、五各服50～100mg，周五75～150mg，疗程约6个月。副作用轻微，　　2.其他药物拮抗剂和替代药物防复发　　对精神药物依赖者，选用与其成瘾药有拮抗作用的药物或替代作用的药物防复发。　　3.心理治疗和有关宣传教育　　(1)心理教育疗法。　　(2)家庭敦育。　　(3)严加控制有关复瘾物质。　　(三)并发症的处理　　1.癫痫持续状态的处理　　按癫痫持续状态处理;适时选用依赖药物;严格防止危及生命的并发症出现。　　2.精神症状的治疗　　选用副作用小的拮抗有关症状的药物，如舒必利、卡马西平等。

　　药物依赖与神经精神障碍病因概要：　　药物依赖与神经精神障碍的病因主要分为3大方面：社会环境、社会文化背景和社会生活在药物滥用的传播和蔓延以及药物依赖的形成和流行中起着非常重要的作用;药物依赖的个体性因素，如人格特点和心理素质、个体的经济来源、生活条件及与毒品的可获得性、心理与躯体疾病等;遗传性因素。　　药物依赖与神经精神障碍详细解释：　　药物依赖的病因、因素及发病机制及病理学基础　　(一)病因的社会性　　社会环境、社会文化背景和社会生活在药物滥用的传播和蔓延以及药物依赖的形成和流行中起着非常重要的作用。　　首先社会环境决定药品的供应情况。众所周知药物依赖的形成关键在于药物的可获性，药物滥用直接与流行滥用药品有关。在中国，20世纪50-60年代，很少有毒品成瘾，甚至镇静安眠类成瘾药物也控制很严，规定一个处方只许开6片药。一般人群中难以获得，也就不会形成药物依赖。那时阿片类药物依赖的患者极为罕见，几乎只见于医疗卫生行业的人员。但那时西方国家社会中毒品猖獗，在大街小巷唾手可得，苯二氮卓类抗焦虑药品成为调整焦虑、改善睡眠的良药，到60年代成为社会上广泛性滥用药品。因此，西方国家毒品、药物滥用和依赖广泛流行，而当时国内毒品成瘾和药物依赖仍然少见。20世纪80年代以后，中国的改革开放难免使毒品从东南亚流入国内，因此南方一些省份的毒品成瘾明显高于北方的成瘾人群，而现在国家政府发现问题，开展严打毒品走私，严控毒品的使用，所以这儿年国内毒品成瘾的发生率有下降趋势。可是，目前抗焦虑药物如阿普唑伦、地西泮等使用控制不严，无论是医院，还是社会市场到处可取，必然形成药物滥用现象;但是西方国家已作为重要问题严加控制，这类药物依赖的人群日趋减少，而在中国这种现象越来越严重，这类疾病已成为常见的一种神经精神障碍。可部分专科医生仍未认识这一问题，常误诊为其他心理疾病.给这类患者继续选用依赖药物。国外社会动荡，心理焦虑、抑郁的发生率越来越高.抗抑郁药物有着广大的市场，自20世纪80年代已成为新型抗抑郁药开发的有利条件。到今天抗抑郁药物的种类繁多，药物公司尤其在西方国家为争取更大的市场，只站在经销商的立场上，进行广泛宣传新型抗抑郁药的优点，为达到争夺更大的市场，不宣传它们的毒副作用，甚至让病人终生服用才好。实际上，真正内源性抑郁症的患病率并不高，相当一部分患者是外因性抑郁问题或抑郁障碍，在国外已形成了抗抑郁药物的滥用现象，类同于抗焦虑药。国内也在紧跟西方国家后尘，这是一个很大的问题，任何医生都可随便诊断抑郁症，谁都可以使用、应用抗抑郁药，甚至形成任何人都可服抗抑郁药物，尤其新型抗抑郁药物。笔者在综合医院精神科会诊发现.由新型抗抑郁药物所引发的问题不少，甚至引起猝死。笔者也见过新型抗抑郁药物引起的药物依赖。抗抑郁药物也是成瘾药物，有些病人也认识到了这个问题，而医学界仍在迷茫之中，应该作为一个重要问题进行研究，否则多年之后可出现一批抗抑郁药物的药物依赖病人。　　社会文化背景和社会制度也起重要作用，中国的酒文化有它的文明之处，但也有它的片面弊端，任何会聚场所，往往离不开饮酒，经常造成酗酒，甚至有的人认为发展酒业可促进一个地区的经济发展等片面认识。在我国，酒依赖和慢性酒精中毒的人群也日趋增加，封建社会制度，妇女喝酒不文明，今天有的妇女饮酒量比男人还多。中国，有些人认为吸烟是文明，甚至年轻人、中年人吸烟成瘾的比率比老年人还高。　　总之，药物依赖的社会性非常突出，社会、政府、单位、家庭和个人必须联合行动起来才能控制依赖的发生率，才能解决药物依赖的重要原因和因素。　　(二)药物依赖的个体性因素　　1.人格特点和心理素质　　到目前为止，还不能明确一种特殊的有成瘾倾向的人格，但可以明确，具有神经质的人容易对镇静安眠药和抗焦虑药物成瘾;具有抑郁人格的人容易对抗抑药物产生依赖;情绪不稳定的、带有反社会特色人格的人，易对阿片成瘾及形成赌博的习性;分裂型人的人格对抗精神病药有较大的耐受性。从心理素质分析，那些情绪不稳总有好奇心和寻求特殊心理快感的人.不仅容易产生嗜好，也容易形成毒品成瘾。那些富有冲动行为，对社会存有对抗情绪及挫折忍受力差的人，对毒品依赖有较高的危险性。　　2.个体的经济来源、生活条件及与毒品的可获得性　　目前，有部分自由职业者、个体经商者、经济来源广者，生活条件丰富者，这部分人容易好奇地想获得特殊性的兴奋刺激，想获得特殊的娱乐和嗜好。最初，有经济基础、有来源获得毒品和药品能够饮服;当形成依赖后，即使经济亏空，而依赖又不能摆脱，就会逐渐成了社会的反面教材，成为社会、单位和家庭的废人。有的药物依赖与职业有关。20世纪60年代，有的医生有头痛、牙痛时使用了哌替啶，长而久之产生成瘾，加上职业之便，容易获得麻醉药物、成瘾药物，所以容易形成药物依赖。精神专科医生容易产生安眠药、抗焦虑药依赖，尤其药房人员更易成瘾，因为他们有取药方便的条件。　　3.心理与躯体疾病　　有心理疾病或躯体疾病的人，在治疗本身疾病的过程中，易形成药物依赖。　　(1)心理疾病患者：有睡眠障碍的人在服用安眠药物过程中易形成安眠药成瘾;有焦虑、失眠的病人，在服用抗焦虑药物如地西泮、阿普唑伦等，形成抗焦虑药物依赖;有的抗抑郁药物滥用，也全成瘾;也见精神疾病患者对利培酮、氯氮平产生药物依赖。肾病综合征患者对激素产生了慢性依桢、中毒;甚至上呼吸道感染发热的患儿。由于反复使用激素而产生依赖，免疫力下降。　　(2)躯体疾病患者：有的外科疾病患者使用哌替啶形成依赖;上呼吸道感染病人形成对麻黄素、可待因滥用、成瘾;牙科病人使用麻醉药物形成药物依赖;晚期肿瘤患者，医生为了解除病人的疼痛痛苦，给予派替啶，这类病人大都会形成成瘾，直至全命结束，这是医学法规中尚可允许的。　　(三)遗传性因素　　遗传因素是值得研究的问题。因为人类遗传基因序列已被揭谜。发现许多疾病都与遗传因素有关，许多疾病也可引起基因的突变和多态性。个体的人格特征和心理素质与遗传因素有关，而药物依赖与个体因素、性格特征、心理素质和心理疾病有关，心理疾病也与遗传因素有关。甚至应用基因治疗药物也会形成依赖。因此，药物依赖与遗传因素、与DNA有关，须深入研究。　　(四)发病机制及病理学　　发病机制及病理改变有以下儿种理论：　　1.受体学说　　强调成瘾病人脑内产生类似吗啡的效应之称的吗啡样因子，或内源性吗啡受体激动剂，为一种中枢神经递质;还发现了特殊的拮抗剂——纳洛酮，它是吗啡受体阻滞剂。人体内，发现18种吗啡类药物与受体的亲和力与镇痛作用相平衡，其后又发现人体一种多肽，具有吗啡活性，称为内啡肽。研究证明药物依赖与外源性吗啡与吗啡受体特殊亲和力有关。晚期形成脑细胞变性萎缩、脱髓鞘。　　2.生物活性胺的作用　　吗啡类药物短时间可使脑内5一羟色胺增多，缓解疼痛、精神爽快，之后5-羟色胺下降，则痛觉过敏，反复使用成为依赖。同样，新型抗抑郁药物短期使脑内5-HT功能增高，情绪改善，之后5-羟色胺下降，抑郁情绪加重，反复使用形成依赖。也有报道，依赖药物阻断了多巴胺回吸收，相对增加了多巴胺内含量，便产生了兴奋和欣快，最终导致病理脑萎缩改变。　　3.戒断综合征的废用性增敏学说　　由于吗啡受体长期被吗啡阻断后出现耐药性增高的同时，也可由于依赖药物阻断了受体出现废用性增敏，出现依赖性的戒断综合征。这一理论可以解释所有长期使用精神药物的废用性增敏、停药后的戒断综合征及逐渐增药的耐受性和依赖性。所以，无论是镇静安眠药物、抗焦虑药物、抗抑郁药物及抗精神病药物，长期应用既可依赖，又可停药出现戒断综合征。因此，所有精神药物不主张久用及终止服用。　　4.药物代谢性、细胞耐药性及神经内分泌学说和其他理论　　代谢适应理论、细胞耐受理论和神经内分泌改变等都可解释药物依赖产生。