【临床表现：　　药物性肝病临床表现复杂。最多见的是类似急性黄疸型肝炎或胆汁瘀积性肝病的表现。常有全身症状如发热、乏力、纳差、黄疸和血清转氨酶增高(正常2~30倍)，ALP和白蛋白受影响较小(ALf/ALP≥5)，高胆红素血症和凝血酶原时间延长与肝损严重度相关。病情较轻者，停药后短期能恢复(数周至数月)。重者发生暴发性肝功能衰竭，出现进行性黄疸、凝血异常和肝性脑病，常发生死亡。药物性肝损伤是引起急性肝衰竭的最常见原因之一。　　以胆汁瘀积为主的药物性肝病的表现主要有黄疸、血清碱性磷酸酶的增加和瘙痒。一般于停药后3个月到3年恢复，少数出现胆管消失病伴慢性进展性过程。偶尔胆管损害不可逆而进展为胆汁性肝硬化。　　以过敏反应为主的急性药物性肝病，常有发热、皮疹、黄疸、淋巴结肿大，伴血清转氨酶、胆红素和ALP中度增高，药物接触史常较短(4周以内)。疾病严重程度与药物剂量之间无肯定联系;再次给药时，不仅疾病严重度增加，潜伏期也缩短，病人血清中存在自身抗体为其特点。　　药物引起的慢性肝炎以轻到无症状，而重到发生伴肝性脑病的肝功能衰竭。生化表现与慢性病毒性肝炎相同，有血清转氨酶、γ-GT的升高，进展型可导致肝硬化伴低蛋白血症及凝血功能障碍。

　　【诊断检查】　　药物性肝病的诊断可根据服药史、临床症状、血象、肝功能试验、肝活检以及停药后的效应作出综合诊断。诊断药物性肝病的难点在于某些临床表现不典型的病例，如用于治疗肝脏疾病的药物;有慢性肝病;同时摄入几种肝毒性药物;以及药物处方难以分析的病例，如自服被认为是安全的药物、隐瞒信息、遗忘信息等。因此诊断药物性肝病前需仔细了解：　　①用药史：发病前3个月内服过的药物，包括剂量、用药途径、持续时间及同时使用的其他药物。详细询问非处方药、中草药及保健品应用情况。此外还应了解病人的职业和工作环境。　　②原来有药物诱导的肝病的诊断需符合发病的时间过程特点并排除其他因素。　　其时间特点包括以下几个方面：　　①可疑药物的给药到出现肝损伤的时间间隔多在1周到12周。但既往已有对该种药物的暴露史或致敏史的患者可能在较短的时间内发病(1-2天)。一年以前服用的药物基本排除是急性肝炎的诱因。　　②停药后肝功能异常和肝损伤好转，常常数周内完全恢复。如果停药后临床表现在几天内消失而转氨酶在一周内下降超过50%以上，则对诊断非常有意义。　　③偶然再次给予损伤药物引起肝脏异常的复发。但不可故意重新给予可疑损伤药物，以免引起严重肝损伤的危险，特别是免疫致敏性肝炎，重新给一片药物有时会引起暴发性肝炎。　　【鉴别诊断】　　本病首先应与中毒性肝病鉴别，后者是指各种毒物所造成的肝损害，通过详细询问病史可鉴别。此外尚应与病毒性肝炎、全身细菌感染、胆系疾病(如术后肝内胆汁淤积、胆管损伤等)等鉴别。

　　药物性肝病的治疗概要：　　药物性肝病避免同时使用多种药物。立即停用有关或可疑的药物是最关键的。某些药物可给予相应的解毒剂。对发生药物性肝病的患者应加强支持治疗。使用有效的护肝药物。重症药物性肝病可选择人工肝脏支持治疗。进展到肝硬化时，可考虑作肝移植。　　药物性肝病的详细治疗：　　【治疗】　　(—)治疗原则　　1.防止有相关化学结构的药物之间的交叉毒性反应)。避免同时使用多种药物，避免不必要的服药;避免服药时饮酒。　　2.停用损肝的有关或可疑药物;促进体内损肝药物的排出;进行适当保肝护肝。早期清除和排泄体内药物，服药6小时内可通过洗胃、导泻(硫酸镁)、吸附(活性炭)等清除胃肠残留的药物。还可采用血液透析、血液超滤、渗透性利尿等促进药物的排泄。　　(二)治疗方法　　l.停用有关或可疑的药物　　立即停用有关或可疑的药物是最关键的。临床上大部分药物性肝病，在停用相关药物后的很短时间内就能恢复到正常状态。如果某些患者的药物是不能停用的，甚至不能改用其他药物取代，这时往往需要权衡基础疾病和药物肝病对患者的影响，可通过减少药物剂量、改变药物的用法等达到目的。　　2.促进体内药物的清除　　急性药物中毒可通过洗胃、硫酸镁导泻、活性炭吸附等清除胃内残留的药物。对血液内的药物可通过利尿、血流灌注、血液透析来排出霉物，某些药物可给予相应的解毒剂。　　3.保肝护肝治疗　　(1)加强基础治疗　　对发生药物性肝病的患者应加强支持治疗。卧床休息，密切检测肝功能等指标，特别是监测急性肝衰竭和进展为慢性肝衰竭的征象。酌情补充血浆、白蛋白、支链氨基酸，给予口服新霉素和乳糖，给予预防应激性溃疡的药物。无肝性脑病时给予高热量高蛋白饮食，补充维生素，注意维持水、电解质和酸碱平衡。　　(2)使用有效的护肝药物　　甘草酸类：对肝脏胆固醇代谢酶有较强的亲和力，从而阻碍皮质醇与醛固酮的灭活，使用后显示明显的皮质激素样效应，如抗炎作用、抗过敏及保护膜结构等作用。可促进胆色素代谢，减少ALT、AST释放;诱生白细胞介素Ⅱ，提高NK细胞活性;抑制肥大细胞释放组胺;抑制细胞膜磷脂酶A2(PL一A2)和前列腺素E2(PGE2)的形成和肉芽肿性反应;抑制自由基和过氧化脂的产生和形成，降低脯氨羟化酶的活性;调节钙离子通道，保护溶酶体膜及线粒体，减轻细胞的损伤和坏死。如甘利欣150mg，静脉滴注，Qd。　　谷胱甘肽类：一个全新细胞保护剂，是基于其提供巯基抗自由基的角度着眼于细胞保护和细胞功能的全面改善，加之它解毒、参与机体肝脏中重要生理生化反应等综合、全面的药理作用，其拥有治疗各类肝病、肿瘤放化疗辅助、低氧血症、其他如心梗、缺血性脑中风、肺纤维化等广泛适应证。如阿拓莫兰，0.6～1.2g，静脉滴注，Qd。　　水飞蓟类：是由菊科药用植物水飞蓟种子提取的黄酮类化合物。主要成分为水飞蓟宾、异水飞蓟宾、水飞蓟亭、水飞蓟宁等。具有保肝、抗辐射及降血脂等作用。是一类强力抗氧化剂。可使受损肝细胞再生的作用。近期研究显示水飞蓟素具有阻止纤维化作用。可改变胆汁组成，从而潜在地降低患胆结石的风险。可保护肝部免受损肝药物的潜在伤害作用。水飞蓟素由三种异构体组成：水飞蓟宾，异水飞蓟宾、水飞蓟宁。水飞蓟宾具有最强的活性。如利加隆(水飞蓟素胶囊)，140mg，Bid～Tid。　　(3)对于有明显肝内胆汁淤积者可试用泼尼松治疗。用法：泼尼松30～45mg/d，3～5天后，如效果明显，即血清胆红素比用药前下降40%～50%，则可将剂量减半，然后每天减5mg，直至停药，总疗程控制在12天左右。对无效者，最多用药7天即停用。　　4.重症药物性肝病可选择人工肝脏支持治疗疗效显着，其中非生物型人工肝支持治疗主要用于清除毒性药物和各种毒素，方法包括血液透析、血液滤过、血液/血浆灌流、血浆置换和分子吸附再循环系统(moleculal absorbent rccirculating system，MARS)等。生物型及混合型人工肝脏不仅提供解毒功能，还可提供生物转化、生物合成等功能，更好地代替功能衰竭的肝脏，降低患者在等待移植过程和移植后危险期中的死亡率，或为肝细胞再生赢得时间。　　5.重症药物性肝病导致肝功能衰竭、重度胆汁瘀积和慢性肝损伤进展到肝硬化时，可考虑作肝移植。

　　药物性肝病病因概要：　　药物性肝病是由于年龄、性别、肾功能衰竭、肝外疾病、免疫介导等因素影响使某些药物在肝内转化为毒性代谢产物，引起类似急性黄疽性肝炎和胆汁瘀积性肝病的症状。　　药物性肝病详细解析：　　【病因病理】　　肝脏常能适应低水平的肝毒性，当药物代谢过程中形成的毒性代谢产物超过其安全排泄的速率时就会产生肝损伤。药物性肝损伤的机制还包括药物本身的毒性、免疫过敏机制、影响肝实质摄取和干扰胆盐及有机阴离子的转运和排出等。药物在肝脏内，主要通过肝细胞光面内质网上的微粒体内一系列的药物代谢酶代谢，包括细胞色素17450家族酶、单氧化酶、细胞色素C还原酶以及胞质中的辅酶Ⅱ(还原型NADPH)等。　　(一)药物性肝损伤的非免疫机制 某些药物在肝内P450酶作用下可转化为毒性代谢产物，产生亲电子基和氧自由基，引起肝内谷胱甘肽耗竭，并与蛋白质、核酸和脂质等大分子物质共价结合，引起脂质过氧化，破坏线粒体、细胞骨架、微管、内质网及细胞核功能，结果导致肝细胞变性、坏死、凋亡和对非实质细胞产生的细胞因子及炎症介质的敏感性增高等。　　如果药物及其代谢产物引起肝窦底侧膜的摄取障碍、肝细胞分泌胆汁功能破坏和毛细胆管膜上的转运器的功能障碍，则可导致药物性胆汁瘀积。　　(二)药物性肝损伤的免疫过敏机制 反应性代谢产物可通过改变肝细胞的蛋白质形成新抗原、以半抗原复合物形式获得抗原性、诱导自身抗体的产生等启动细胞免疫和/或体液免疫反应，引起免疫介导的肝损伤。　　(三)易感因素 出现药物性肝损伤的危险性受到许多获得和遗传性因素影响：获得性因素包括：年龄(超过60岁可能促进异烟肼、呋喃坦啶、氟烷、troglitazole引起的肝炎，而儿童易于出现丙戊酸和水杨酸盐引起的肝毒性)、性别(女性较男性更容易出现甲基多巴、呋喃坦啶、氟烷、双氯芬酸、右旋丙氧吩引起的肝毒性，而男性易于出现硫唑嘌呤和阿莫西林一克拉维酸诱导的肝损伤)、营养状态(肥胖促进氟烷、troglitazole、三苯氧胺、甲氨喋呤引起的肝毒性，而禁食和营养不良易于出现扑热息痛肝炎)、怀孕(大多数四环素诱导的严重肝炎出现在静脉使用四环素的孕妇中)、慢性酒精滥用(促进扑热息痛、异烟肼、甲氨喋呤肝毒性)、药物相互作用(如异烟肼、叠氮胸苷、苯妥英降低乙酰氨基酚的肝毒性域值和严重程度;醋竹桃霉素通过阻断细胞色素P450，CYP 3A4抑制雌激素代谢而引起雌激素过量和胆汁瘀积)、肝外疾病(如甲状腺机能亢进促进氟烷引起的肝毒性;糖尿病增加甲氨喋呤引起肝纤维化的危险性;HIV影响复方磺胺甲基异恶唑的肝毒性;肾功能衰竭增加四环素、甲氨喋呤引起的肝损伤和肝纤维化的危险;器官移植增加硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、马利兰的肝血管毒性)。遗传性因素包括：细胞色素P450酶的缺陷(CYP2D6缺陷、CYP2 C19缺陷)、乙酰化作用(乙酰转移酶-2)和磺化氧化作用异常、谷胱甘肽合成酶缺陷、谷胱甘肽S-转移酶缺陷、免疫系统遗传变异等。此外已有或共存的肝病也可影响损伤的模型。　　病理：　　药物性肝病可引起所有类型的肝损伤病理变化，而肝内所有细胞均会受到药物的影响，有些药物甚至可能出现多种损伤表现。临床较多见的是类似急性黄疽性肝炎和胆汁瘀积性肝病的症状和实验室检查异常。急性肝炎是最常见类型，占90%的病例，又分为急性肝细胞性肝炎、急性胆汁瘀积(单纯性胆汁瘀积、急性胆汁瘀积性肝炎)、混合型急性肝炎。此外还可出现急性肝坏死(其中急性肝衰竭为表现的大量肝坏死是最凶险的肝损伤类型)、慢性肝炎和/或肝硬化、肉芽肿性肝炎、脂肪肝、血管损害(肝脏静脉阻塞性疾病)、胆小管损伤的急慢性胆管炎、甚至肿瘤。病理表现虽对诊断没有帮助，但对损伤机制和预后有指导意义。