临床表现　　　1.症状　　　起病急骤，恶寒发热，疲倦乏力，呼吸系统感染者可见咳嗽咯痰，胸痛，气促，咽痛等;泌尿系统感染者可见尿频尿急尿痛、尿黄等;败血症者可见寒战高热、汗出、头痛、肌肉酸痛;重者还可突然出现感染性休克表现。另外，或可同时见出血表现。　　　2.体征　　　皮肤粘膜感染可见局部如口腔、齿龈、咽部轻微红肿，或见溃疡、坏死，或肛周脓肿，浅表淋巴结肿大压痛;肺部感染可于肺部闻及干湿罗音;感染性休克者面色苍白，大汗，肢端冰冷发绀，脉微细，血压下降，甚至昏迷，死亡。或有肝脾肿大。　　　

　　(一)实验室及其他检查　　(1)血象　　　　白细胞计数多减少，甚至少于1.0×10^9/L;若白细胞计数增多，则以幼稚白细胞为主，成熟中性粒细胞明显减少，可少于10～20%或更低，且可见中毒颗粒或派胡现象等形态改变;红细胞、血小板正常或不同程度减少。成熟中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率及积分多增高(阳性率大于40%，积分高于80分)，但病毒感染时除外(病毒感染时NAP积分可少于14分)。　　　　(2)骨髓象增生低下或极度减低，粒系显着减低或成熟障碍;增生明显活跃者，以原、幼粒为主，成熟粒细胞、幼红及巨核细胞减少。　　　　(3)其它肺部感染或支气管炎者X线可见相应改变;泌尿系感染者尿液分析或爱迪氏计数可见白细胞、红细胞、蛋白增高等;血、痰、中段尿、咽拭子、大便、溃疡炎性分泌物等细菌培养阳性，或镜检找到相应的病原体。　　　　(二)临床诊断思维1.诊断　　　　(1)有原发血液病的病史、症状、体征及其治疗用药史。　　　　(2)有发热、恶寒，或兼见咳嗽、咯痰，口腔、齿龈、咽部充血或溃疡坏死，或肛周脓肿等感染局部的表现，肺部x线改变或尿检见红、白细胞等;或见败血症、感染性休克表现。　　　　(3)血象白细胞减少，白细胞增多者成熟中性粒细胞明显减少，粒细胞中毒颗粒增多，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高(大于80分)，但病毒感染时可减低(少于14分);红细胞及血小板正常或减少。　　　　(4)骨髓增生低下或极度减低，粒系增生明显减低或成熟障碍;增生明显活跃者，中幼粒以下阶段少见，幼红及巨核细胞减少。　　　　(5)病原体检查(血、痰、大小便等在用抗生素前或间歇期间，或用药期间作培养基加入抗生素吸附剂的快速细菌培养，或涂片等)阳性。　　　　2.鉴别诊断有时严重血液病并发感染的局部体征较轻，尤易漏诊;应与原发血液病的全身症状如发热、乏力等，及其局部浸润所致溃疡、坏死、红肿疼痛等体征作鉴别。其中最根本的区别在于病原体的有无。另外，慢性粒细胞性白血病急变可致高热，其中性粒细胞碱性磷酸酶减低或阴性;而慢性粒细胞性白血病合并感染者则增高，有助于鉴别。骨髓增生异常综合征、再障、睡眠性血红蛋白尿时NAP积分常减低，若合并感染可相对增高。　　　　如一时难以鉴别，可作诊断性抗生素治疗3～5天(结核病诊断性治疗一个月)，若发热等症状改善，则为并发感染。　　　　3.血液病并发感染的危重指标　　　　(1)出现败血症的表现，尤其是革兰氏阴性菌所致者。　　　　(2)出现感染性休克的表现。　　　　(3)深部真菌感染者。　　　　(4)外周血白细胞计数少于1.0×10^9/L，骨髓增生极度减低。　　

　　血液病并发急性感染的治疗概要：　　血液病并发急性感染积极治疗原发病，再障或骨髓增生异常综合症病人使用雄激素，可用康力龙等。及时、合理选用抗生素。退热宜用中药或物理降温，西药首选扑热息痛。病情危重，应予中西医结合积极救治。　　血液病并发急性感染的详细治疗：　　【治疗】　　(一)西医治疗　　1.治疗原则　　积极治疗原发病，消除病因;及时、合理选用抗生素;加强支持疗法。　　2.治疗措施　　(1)治疗原发病　　如再障或骨髓增生异常综合症病人使用雄激素，可用康力龙4mg，每日3次，口服，以刺激骨髓造血;白细胞或粒细胞减少症使用升白细胞药物，如碳酸锂0.25，每日3次，维生素B410～20mg，每日3次，口服，白细胞计数少于1.0×10^9/L或骨髓增生低下持续时间较长，或感染严重者可酌情使用粒细胞——巨噬细胞集落刺激因子(GM—CSF)或粒细胞集落刺激因子(G—CSF)100～300μg，每日1次，皮下注射，连续3天以上或直至白细胞数回升至4.0×10^9/L以上;还可注射白细胞介素-3(IL-3)。　　(2)消除病因　　如口服环丙沙星0.25～0.5g。每日2次，维生素Bco2片，每日3次，以防治肠道菌群失调症等。　　(3)及时、合理选用抗生素　　最好结合细菌培养药敏试验来选用。但一旦有感染迹象，即宜及时使用抗生素，不能消极等待药敏结果。　　①革兰氏阴性菌感染可选用悉复欢(环丙沙星，或用氧氟沙星)0.2～0.4g+氨苄青霉素(或羟氨苄青霉素)6g;或丁胺卡那霉素0.4g+先锋霉素VI4g+环丙沙星0.2～0.4g，分二次静脉滴注;必要时可选用复达欣(尤其是绿脓杆菌感染)每日2～4g，分二次静脉滴注;菌必灭每日3g，静脉滴注;菌必治每日2～3g，静脉注射;先锋必2g，静脉滴注，每日2次。每种方案选用3～5天以上，如无效可更换方案。　　②革兰氏阳性菌感染　　首选青霉素，用量宜大于每日480万u;对耐药菌，可选用新青霉素，如舒氨西林(羟氨苄青霉素+棒酸)，每日4.5g，静脉滴注，或克菌胶囊(羟氨苄青霉素+氯青霉素)0.375g，口服，每日3次。青霉素过敏者，可口服利君沙0.2g，每日3次。还可酌情选用环丙沙星或氧氟沙星0.2g，每日2次;林可霉素0.6g，每日2次;培福新每日0.4g等静脉滴注。另外，氧哌嗪青霉素对革兰氏阴性及阳性菌均有较强杀菌力，可每日用8～16g，分3～4次静脉滴注;泰能注射液对革兰氏阴性、阳性菌及厌氧菌均有强大杀伤力，每日2～3g，分二次静脉滴注，亦可酌情选用。　　③厌氧菌感染　　首选灭滴灵注射液0.5g，每日2次，静脉滴注;还可用林可霉素每日1.2～1.8g，分2～3次，静脉注射或静脉滴注。　　④结核菌感染　　首选雷米封0.3g+乙胺丁醇0.75g+利福平0.45g，每日1次，口服。　　⑤真菌感染　　首选用二性霉素B，从每日1mg起，逐渐增至最大剂量每日20～25mg，静脉滴注;或大蒜素每日40～lOOml，加5%葡萄糖生理盐水静脉滴注;氟康唑0.1g，每日2次，含服，或大扶康0.2g，静脉滴注，每日1次;5一氟胞嘧啶每日6～12g，分4～6次，口服，或3～6g，静脉滴注。　　⑥病毒感染　　可选用中药制剂，如抗病毒口服液、清开灵口服液或注射液、双黄连粉针剂、板蓝根冲剂等。　　⑦衣原体感染　　首选四环素0.5g，每日4次，口服;或用利君沙0.2g，每日3次。　　⑧支原体感染可用利君沙0.2g，每日3次，口服;或四环素0.25g，每日3～4次，口服。　　⑨原虫感染　　疟原虫可用氯喹0.25g，每日2次，连服3天。阿米巴原虫可用灭滴灵0.6g，每日3次，口服，或0.5g，每日2次，静脉滴注，连用7天。肺孢子虫病首选戊烷脒，每日每公斤体重4mg，肌肉注射，连用14天。　　一般来说，血液病并发感染病人因免疫力低下，抑菌类抗生素疗效不佳，必须选用具有强力杀菌作用的抗生素。　　(4)支持疗法　　如输少量新鲜全血或血浆，隔日200ml;静脉用丙种球蛋白每日2.5g;白细胞少于1.0×10^9/L时，可考虑输浓缩粒细胞，至少每次输1.0～3.0×10^10粒细胞，每日1次，可连用5～7天或感染控制为止。　　(5)感染性休克者参阅有关章节积极救治。　　(6)皮质激素有争议，一般不用。　　(二)中医治疗1.邪犯肺卫主证：原有血液病者，见恶寒发热，周身骨痛，咳嗽痰白或黄，胸闷或痛，口渴。　　舌尖边红，苔薄白或黄，脉浮数。　　治法：辛凉解表，清肺化痰为主。　　例方：银翘散。　　常用药：银花、连翘、竹叶、薄荷、侧柏叶、前胡、黄芩、桑白皮、北杏、浙贝、太子参、僵蚕。　　应急措施：　　强力银翘片3片，每日3次，口服;抗病毒口服液2支，每日3次，口服;柴胡注射液4ml，肌肉注射。　　2.痰热壅肺主证：多有血液病史，突见高热，或寒战，口渴，咳喘胸痛，咯痰黄稠或带血丝，小便黄，或大便秘结，疲乏，舌红或淡红，苔黄或腻，脉滑数或大。　　治法：清热解毒，宣肺化痰为主。　　例方：麻杏石甘汤合千金苇茎汤。　　常用药：炙麻黄、北杏、生石膏、桃仁、苡仁、苇茎、太子参、蛇舌草、鱼腥草、前胡、瓜蒌皮、僵蚕、虎杖、甘草。　　应急措施：　　清开灵注射液30～40ml加入5%葡萄糖液中静脉滴注;双黄连粉针剂2～3g加5%葡萄糖液静脉滴注。　　3.邪犯少阳主证：原有血液病史，见寒热往来，心烦口渴，胸脘痞闷或灼热感，身热午后较重，入暮尤剧，天明得汗稍减，纳差口苦，苔黄白腻，脉弦数。　　治法：和解少阳，兼除湿热。　　例方：蒿芩清胆汤或小柴胡汤。　　常用药：柴胡、黄芩、党参、法夏、陈皮、枳壳、青蒿、竹茹、茯苓、草果、甘草、滑石、鸡血藤、红枣。　　应急措施：　　小柴胡冲剂10g，每日3次，口服;柴胡注射液4ml，肌肉注射。　　4.邪漫三焦主证：原有血液病史，见身热不扬，肢酸倦怠，胸闷腹胀，咽痛或溃烂，纳呆便糖。小便短赤，口渴自汗，舌苔厚腻或黄，脉虚数。　　治法：清热利湿，益气生津。　　例方：甘露消毒丹或东垣清暑益气汤。　　常用药：藿香、射干、黄今、连翘、通草、浙贝、薄荷、滑石、绵茵陈、白蔻仁、蛇舌草、党参、黄芪、神曲、麦冬、葛根、升麻、茜根。　　应急措施：　　清开灵注射液30～40ml加10%葡萄糖液静脉滴注。　　5.气血两燔主证：原有或无血液病史，突发高热，寒战，头痛，汗出，口渴，乏力，口咽溃烂或衄血，舌红苔黄燥，脉数大。甚者可邪陷心包而昏迷。　　治法：气血两清。　　例方：清瘟败毒饮。　　常用药：水牛角、生地、丹皮、赤芍、栀子、连翘、黄芩、玄参、茜根、桔梗、僵蚕、生石膏、淮山、甘草。　　应急措施：　　清开灵注射液30～40ml或醒脑静注射液20mll加5%葡萄糖液静脉滴注。　　6.阳气欲脱主证：血液病并发感染高热病人，突然病势急转，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，神疲气短，或烦躁不安，脉微细欲绝。　　治法：益气回阳固脱。　　例方：参附龙牡汤。　　常用药：吉林参、熟附子、生龙骨、生牡蛎、白芍、炙甘草、炙黄芪。　　应急措施：　　丽参注射液40～60ml加5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。　　参麦注射液40～60ml加生理盐水静脉滴注。　　7.余毒伤正主证：壮热已退，午后及夜间低热，口咽溃烂，面色苍白或潮红，头晕气短，疲倦乏力，纳呆便溏，舌淡红而嫩苔少，脉细数。　　治法：益气养阴，兼清余毒。　　例方：生脉散。　　常用方：西洋参、党参、麦冬、五味子、羚角骨、黄芪、玄参、白薇、青蒿、鳖甲、地骨皮、神曲、麦芽、淮山、鸡血藤、丹参、紫河车、黄精等。　　应急措施：　　生脉注射液20～40ml加5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。　　喉风散、珍珠末交替外掺口咽等患处。　　(三)临床治疗思维　　1.血液病并发感染的治疗中及时、合理选用抗生素最为重要，目前主张二联或三联抗生素联用，且以静脉或口服，连续或间隔8～12小时给药即每日2～3次为主，以维持足够的血药浓度。一般不采用肌肉注射，因严重血液病患者常伴血小板减少和凝血缺陷，肌注局部易发生血肿，且影响药物吸收。另外，败血症者必须在热退后继续再用抗生素4周，以彻底根除感染病灶。　　2.退热宜用中药或物理降温;西药首选扑热息痛，每次0.25～0.5g，口服;还可用皮质激素如地塞米松5～10mg，静脉注射或静脉滴注，或消炎痛25mg口服。禁用水杨酸类或氨基比林等解热镇痛药，以免加重骨髓抑制或诱发出血。中药可用“三宝”。　　3.必须强调，隔离保护和细致的护理对防治血液病并发感染，降低死亡率非常关键。当患者白细胞少于1.0×10^9/L但多于0.5×10^9/L时，应转致监护室隔离保护;白细胞少于0.5×10^9/L时应转层流室隔离治疗。护理方面重点注意五官、肛门、泌尿生殖道、皮肤清洁卫生，防治褥疮。必要时口服环丙沙星0.5，每日2次，作预防感染治疗。　　4.血液病并发感染属祖国医学急劳、或虚劳复感外邪及温病、伤寒等范围。其主要病机是正邪交争。相争的结果可见邪在肺卫，痰热壅肺，邪犯少阳。邪漫三焦，气血两燔，或阳气欲脱，余毒伤正等。属本虚标实之证，病情常呈寒热虚实错杂，攻补两难，惟治宜扶正祛邪，截断病情之发展。病程中因正气虚衰，易见正不胜邪而病情急转，出现阳气欲脱，甚则有阴阳离决之虞。正虚与邪实可变化于顷刻之间，临床务必密切观察病情动态，把握病机，随证施治，做到扶正不忘邪实，使邪去则正自安;祛邪不忘正虚，宜中病即止，不可过分克伐，免犯虚虚实实之戒。因病情危重，应予中西医结合积极救治。　　【临床参考】　　1.岳美中氏提出：血液病发热首当判明是外感抑或内伤。外感发热，手背发热，越扪越热，脉右大于左;内伤发热，手心发热，越扪越热，而手背不热，脉右小于左，或兼口成。其治疗，外感发热因势利导，透达治之;阴虚内热，用大补阴丸(龟板、熟地各30g、知母、黄柏各10g)加生地、山药各30g，鳖甲60g，地骨皮、丹皮各15g。　　若证见寒热休作，盗汗，肝脾肿大，舌淡有齿痕，苔薄白，脉数疾，其病在肝，多为本虚标实，法当疏肝清肝，补气扶正，佐以化瘀。用柴胡、青蒿、鳖甲为主，辅以黄芪、地骨皮、桑白皮，其中鳖甲(先煎)、黄芪均用30g。　　2.赵锡武氏提出：血液病发热，饮食不得人口，脉浮疾而无根，为内忧外患，多属邪实正虚，治疗应扶正为主，祛邪为辅，攻补兼施，投星角地黄汤(真星角3g或广角9g研极细末冲服，生地60～120g，丹皮15～30g，知母15g，白芍30g)加黄芪60g，甘草15～18g;尚证见发热汗出、不恶寒、气短、耳呜、左关右寸脉滑数有力，两尺弱，为病根在肾，兼有气虚，且上焦有热，仍系邪盛正虚。甘温除热殊不相宜，须标本兼顾。用当归六黄汤合黄芪鳖甲散化裁(黄芪、党参、鳖甲各30g，当归、柴胡、青蒿、女贞子、生地、熟地各12g，黄芩、黄连、黄柏各6g)，以养阴清热，固表止汗，稍兼清透，每多获效。亦可按《金匮》阴阳毒治疗，选用升麻鳖甲汤。

　　血液病并发急性感染(中医)病因概要：　　血液病并发急性感染主要是由细菌、真菌、病毒、原虫以及病原体、支原体在细胞免疫及体液免疫功能减弱情况下感染引起，祖国医学则认为血液病并发急性感染是由正气亏虚，卫外不固，复感外邪，邪犯人体，正虚邪盛，正邪交争所引起。　　血液病并发急性感染(中医)详细解析：　　【病因和发病机理】　　(一)发病因素　　1.细菌感染　　(1)革兰氏阴性菌　　占大多数，主要是大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、绿脓杆菌等。　　(2)革兰氏阳性菌　　表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等多见。　　(3)结核杆菌　　2.真菌感染有增多趋势。主要为念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。　　3.病毒感染　　常见有带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒及肝炎病毒等。　　4.原虫感染　　常见如疟原虫、肺孢子虫等。　　5.其它如沙眼衣原体(引起泌感等)，支原体等。　　(二)发病机理　　1.粒细胞数量减少和质的异常　　是血液病易发感染的重要原因，感染的发生率与粒细胞减少的程度和持续时间呈相关性，而粒细胞减少的程度又与疾病的缓解程度和化疗的强度有关。严重血液病病人粒细胞的趋化、吞噬、杀菌能力均明显下降，对感染缺乏炎性反应能力，促使感染扩散。　　2.皮质激素的影响　　皮质激素可抑制人体免疫功能，从而增加感染发病率或使感染扩散。　　3.菌群失调严重血液病常有原因不明的发热，故广谱抗生素的使用极为普遍。　　但长期大量使用则易使皮肤粘膜及胃肠道内正常菌群受到抑制，导致菌群失调，产生耐药菌，使感染加重或扩散。　　总之，严重血液病使人体成熟粒细胞及单核细胞减少，血中γ-球蛋白和裂解素降低，细胞免疫及体液免疫功能减弱。长期使用免疫抑制剂、皮质激素及放疗，使人体免疫力进一步下降。极易并发感染。而广谱抗生素的长期使用，导致菌群失调，使一些常居菌发生机会感染。　　祖国医学认为血液病并发感染的病因病机是：正气亏虚，卫外不固，复感外邪：即先患严重血液病，脏腑阴阳气血亏虚，卫外不固，藩篱不密，风寒暑湿燥火或疫毒之邪乘虚外袭，从口鼻、皮毛等处而人，中人为病。虚劳伏火，由新感引发，即素有严重血液病。精血亏虚，邪毒内伏骨髓，一旦伏邪化火，自内而出，或由新感外邪所引发，则为伏气温病。药毒伤正，脾肾功能受损，湿热毒邪内生：即因用药不慎，被药毒所伤，脾胃、肾气受损，脾胃虚弱则运化失职，肾气亏虚则水无所主，致水湿内停，郁而化热，与药毒相搏结，湿毒流窜三焦而为病;且脾胃虚弱，运化失职则气血生化乏源，肾虚则精亏髓枯，使气血亏耗，无以充养躯体，卫外不固，更易为外邪所伤。其病机主要是邪犯人体，正虚邪盛，正邪交争。病邪中人，可按卫气营血或六经顺传或逆传，变化多端。病位或在卫表，或在气分(肺、胃为主)，或在少阳，或邪漫三焦，或热入营血。　　总属本虚标实之证，以风热、风寒、痰热、湿热、热毒为标实;肺卫不固、脾肾气血阴阳虚衰、精亏髓枯为本虚。气分热盛、邪在少阳、邪漫三焦或气血两燔者，邪实正虚，正邪相争的结果若正不胜邪，病情进一步发展，可致邪陷心包或蒙蔽清窍，或使病势急转。而成阳气欲脱，甚至阴阳离决，是为危候。若正邪俱伤，则脏腑阴阳气血更衰，余毒留恋，可使病情缠绵，迁延难愈，且更易复感外邪。