肾母细胞瘤不像成人肾胚胎瘤多见有血尿，患儿首先引起人们注意的是腹中有肿块。肾胚胎瘤可发生于肾脏的任何部位，肾盂常被压迫变形。肾母细胞瘤的临床表现并不复杂，而是相当一致的。一般为单侧，双侧肿瘤较少见。肿瘤表面光滑、中度硬、无压痛，在上腹季肋部，可超越中线将腹部内脏推向一侧。少数病例可有贫血、排尿异常。偶见有血尿者常有高血压。1.腹部肿块 80%～90%病例以腹部肿块就诊，大多是在无意中发现，可无症状，一般系母亲替小儿洗澡或穿衣时，或医务人员因其他原因做全身检查而发现腹部有包块存在。肿块位于腹部一侧季肋部，呈椭圆形，表面光滑平整，质地坚实，无压痛，边缘内侧和下界清楚，上界被肋缘所遮蔽多不能触及，双手腹腰触诊可感到腰部被肿瘤所填。肿瘤比较固定，不能移动。肿块大小不一，较大的可占全腹的1/3～1/2，较晚期病例肿块往往超过腹中线，将腹腔内脏推向对侧。应该指出，反复扪诊压挤肿瘤，可促使瘤细胞进入血流而发生远处转移，因而要特别注意。2.疼痛和消化系统症状 有人报道25%的肾母细胞瘤的第一症状是腰腿痛。事实上，由于疼痛大多不严重，小儿又不善叙述，故多数未被察觉。患儿跌跤、坠落或腹部创伤时可有急腹症症状。偶尔患儿可有骤然的发作性疼痛，此乃是肿瘤内突然出血，肾包膜过度膨胀或血块暂时阻塞了输尿管所致。患儿往往有含糊不清的消化道症状，如恶心、呕吐和食欲减退等。3.血尿 血尿发生于20%的病例，约10%的病例血尿作为第一症状被引起注意而做出肿瘤的诊断。一般为无痛性和间歇性全血尿，量不多，有时伴有血块。儿科医生见到本症状时，即使腹部未触及肿块，也应做B超、静脉肾盂造影或CT等检查，有可能发现肾中央部小的肿瘤。然而在大多数情况下，血尿是一个较晚期的症状，肿瘤已相当大，浸润肾盏，进入肾盂。尿液显微镜检查，约1/3的病例含多个红细胞。4.发热 肾母细胞瘤患儿可有不同程度的发热，多为间歇性，高热(39℃)少见。有人注意到有呕吐的患儿因发生脱水和有转移或肿瘤中有坏死的病例，几乎经常有体温增高的现象。5.高血压 伴有轻度或重度高血压的患儿可能为数不少，但往往由于忽略测量婴幼儿血压，故报道者不多。但文献中也有不少严重高血压的病例，当肿瘤被切除后高血压即下降，这种现象提示两个可能性，或者是因为肿瘤压迫肾动脉而引起血压升高，或者是因为肿瘤本身产生某种升压物质。当肿瘤局部或转移病灶复发时，血压又重新升高，用放疗和化疗后病灶消失，血压也下降，这就进一步说明可能是肿瘤分泌某种升压物质。肾母细胞瘤患儿血浆的肾素或称高血压蛋白原酶含量较正常儿童为高，肿瘤切除后恢复正常。近年还有人从肾母细胞瘤的浸出液中做肾素的定量分析，其量较正常肾皮质所含高得多。6.全身情况 一般都受到一定的影响，食欲不振，轻度消瘦，精神萎靡而不如从前活泼好玩，面色苍白和全身不舒适等等。肺部有转移时，全身情况更趋衰落，但鲜有咳嗽、咯血等症状。7.肿瘤破裂与转移症状 偶尔肿瘤自发性或损伤后发生破裂，一般先有剧烈疼痛，患儿出现急性贫血，多诊断为肝或脾破裂。肿瘤可能破裂在腹腔内，或者在腹膜后间隙的腰窝内，也有肿瘤仅呈裂缝，包膜下有血肿。肿瘤主要经血流转移，故向肺转移最为多见，转移后鲜有咳嗽、咯血等症状，故X线肺部检查至为重要。肝转移较少见。

肾母细胞瘤首先要与神经母细胞癌相鉴别，与急性肾炎、肾结核引起的血尿相鉴别。肾母细胞瘤与神经母细胞瘤鉴别，后者可以直接广泛长入肾脏，此瘤一般表面有结节，比较靠近腹中线，儿茶酚胺代谢产物(VMA和HVA)的测定可确定诊断。肾多房性囊肿可能是最难与肾母细胞瘤鉴别的一种疾病，此种囊肿可很快增大，质地坚实，在静脉尿路造影X片上可有与肾母细胞瘤相类似的肾盂和肾盏变形，超声波检查点亦然，也是一个间隔有小液平的图像，但肾多房性囊肿的发病率仅为肾母细胞瘤的1/100，其治疗甚为简单，做肾切除术，剖开肿物即见大小不等的蜂窝状房囊。肾细胞癌偶见于儿童年龄，术前很难与肾母细胞瘤鉴别，诊断有赖于病理学检查。肾盂积水和胆总管囊肿因具有囊性，超声波检查即可于肾母细胞瘤鉴别之。

　　小儿肾母细胞瘤的治疗概要：　　小儿肾母细胞瘤的联合治疗模式始于肾母细胞瘤的治疗。开展手术、放疗、化疗的综合措施使存活率达80%。常规应用化疗使肾母细胞瘤的生存率大大提高。肾母细胞瘤对放射线敏感，可分为术前及术后照射两种。治疗包括手术、放疗及化疗。　　小儿肾母细胞瘤的详细治疗：　　治疗：　　小儿实体瘤的联合治疗模式始于肾母细胞瘤的治疗。由于外科手术的进步及早期手术，Ladd及White(1932～1941)报道存活率仅为40%;1956Farber首先介绍用ACTD;1963年Sutow等介绍用VCR，开展手术、放疗、化疗的综合措施使存活率达80%。因而，肾母细胞瘤是应用手术、放疗、化疗综合措施治疗最早和最好的实体瘤之一，分述于下：　　(1)手术：患侧抬高30°，一般采用经腹部横切口(自一侧十二肋尖至恰过中线或对侧腹直肌外侧缘)，暴露良好，胸腹联合切口少用。首先评估肿瘤大小、累及程度，检查肝脏、主动脉旁、肾门淋巴结和腔静脉是否累及，如有可疑肿瘤，需取活体组织检查。切除肿瘤前先切开对侧肾周筋膜认真探查对侧肾有无肿瘤。肾母细胞瘤切除时宜先结扎肾动脉、肾静脉，有报道在左侧巨大肿瘤时可游离盲肠显露肠系膜基部下腔静脉，易于结扎左肾动静脉。游离肾肿瘤时应注意：有血运障碍的瘤组织较软而脆性大，易于破溃，操作时宜轻柔以免肿瘤被挤破、逸出，增加术后局部肿瘤复发机会。如果肿瘤在肾上极，手术应切除肾上腺，否则可保留肾上腺。切除肾蒂或主动脉、腔静脉旁淋巴结并不能改变预后，但仔细检查及选取淋巴结活检对判定肿瘤分期有用。如肾静脉内有瘤栓，应切开取出瘤栓，再结扎肾蒂。处理巨大肿瘤的肾蒂时须格外小心，以免误伤重要血管。肿瘤侵及周围脏器如结肠、脾、胰尾、胃、横膈、腰肌等不能切除干净时，应在可疑肿瘤残存部位放银夹标记，先用放疗、化疗，待3～6月后再行二次手术。金属夹不宜过多，以免影响CT复查。　　(2)化学治疗：常规应用化疗使肾母细胞瘤的生存率大大提高。l岁以内常不需化疗和放疗。常用的药物是长春新碱(VCR)、放线菌素D(ACTD)、阿霉素(ADR)及环磷酰胺(CTX)。目前认为最敏感的药物为VCR和ACTD，如两者合用则疗效更好，可以消除微小转移灶和明显缩小可查出的转移肿瘤，提高生存率。近年亦有用ADR和CTX者。各药用量如下：　　VCR: 1,5mg/m^2，以lmg溶于20ml生理盐水的浓度，静脉注入，每周1次共8～10次。以后在放射菌素D疗程前及后l周时重复。l岁以下婴儿除第1次药量外，其后减为半量，或可用1mg/m^2，单次极量是2mg。对防止肿瘤复发及转移效果更好。毒性为周围神经损害，肌膝深反射消失，偶有不全麻痹，也可影响骨髓抑制红细胞、脱发。　　ACTD:1.5μg/kg·d×5天或12μg/kg·d×7天。将200μgACTD溶于20ml生理盐水中静脉注入。6周及3个月时重复，以后每3个月重复用药至第15个月。l岁以下婴儿用半量，单次极量是400μg。该药可帮助照射杀死肿瘤细胞，但也损害正常组织，可有恶心、呕吐、口腔炎、腹泻、脱发、骨髓抑制。　　ADR: 20mg/m^2分为2～3天静脉注射，间隔4周可重复给药，每3个月重复与放线蒲素交替进行。 5岁以下小儿总量应低于300mg/m^2，5～10岁小儿总量可达400mg/m^2，2岁以下小儿须慎用，对心脏有毒性必须注意，毒性反应亦可表现为恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、粘膜炎、口炎等。　　CTX: 10mg/kg·d连续3日，以后每6周重复一次。毒性反应恶心、呕吐，骨髓抑制、脱发。因其产物丙烯醛(acroiein)可刺激膀胱引起膀胱壁纤维化，为此应大量给水利尿或给予Mesna与之结合。　　化疗方案：I期用ACTD和VCR半年即足。组织分化不良者需同时用ADR，Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期组织分化良好及不良者以上述三药结合疗效较好。　　(3)放射治疗：肾母细胞瘤对放射线敏感，可分为术前及术后照射两种。过去术前放疗用于巨大肾母细胞瘤，6～8天内给8～12Gy(800～1200rad)，2周内可见肿瘤缩小，减少术中肿瘤破裂可能，但未经手术确诊前行放疗有盲目性，故随着化疗的进步，术前照射已较少应用。手术后48小时放疗与术后10日开始放疗相比，疗效无明显差异。早期给予放疗并不影响伤口愈合。但不宜晚于10日，否则增加局部复发机会。凡I期组织分化良好者可不作术后照射，组织学不好的术后1～3日即开始照射，Ⅱ、Ⅲ期肿瘤手术后照射2000rad(20Gy)。Ⅲ期有腹内扩散者行全腹照射，对侧肾应保护，否则影响肾脏功能。如有残留肿瘤，则局部追加500～1000rad。l岁以内照射1000rad，以免影响发育。　　(4)复发及转移肿瘤的治疗：治疗包括手术、放疗及化疗。除上述药物外，尚可用顺铂(CDDP)、VP-16等。肺转移局部照射12Gy足矣。肝脏病变可因照射引起，必须由细胞学证实方可照射，30Gy经3～4周。转移癌化疗需同时用ACTD、VCR、ADR。　　(5)艰侧肾母细胞瘤的治疗：双侧肾母细胞瘤占4.2%，前后发病占1.6%，45%患者伴其他发育异常(单侧4%)，间歇可长达10年。双侧肾母细胞瘤多数细胞分化好，前后发病的预后不如同时发病者。有统计，同时发病生存率达87%.前后发病者则为40%。因此建议经腹腔探查，如为预后好的组织结构，仅作活检，包括取淋巴结活检，如能保留患肾在2/3以上，也可切除活检，三药联用加放疗15Gy(1500rad)，6月内再次手术探查，如不能切除，继续化疗。6月内第3次手术探查，需用监测。一般不主张双肾切除后行肾移植，预后并不比姑息治疗配合化疗、放疗好。　　9.预后因素：20世纪40年代肾母细胞瘤治愈率为2.7%～10%6，手术死亡率15%～35%。目前决定预后的主要因素有：①组织分化程度，最为重要。分化良好者2年生存率90%，分化不良者为54%，有统计死亡病例中约半数系分化不良病例。②临床分期：NWTS2年无瘤存活率I期95%，Ⅱ期90%，Ⅲ期84%，已有肺转移50%，预后差的组织结构54%。③血行转移，预后不良。④淋巴结转移亦预后不良。由于该肿瘤对化疗和放疗敏感，所以总的2年生存率还是比较高的，如第I～Ⅱ期为90%～95%，第Ⅲ期为84%。　　第Ⅳ期(血行转移)为54%，淋巴转移为54%，无淋巴转移为82%。

　　小儿肾母细胞瘤病因概要：　　小儿肾母细胞瘤的病因主要分为4大方面：肾母细胞瘤约占小儿实体瘤的8%，肾母细胞瘤可能是后肾胚基未向肾小管和肾小球分化导致异常增殖的结果;常为单侧性，典型者由肾胚芽原始成分、向肾单位作不同阶段分化的上皮成分等。　　小儿肾母细胞瘤详细解析：　　发病率：　　肾母细胞瘤约占小儿实体瘤的8%，而占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的80%以上。在美国，每一百万小儿中就有7例肾母细胞瘤患儿。我国统计资料表明，小儿恶性实体瘤中约24%为肾母细胞瘤，诊断时年龄为1～5岁者占75%，而90%见于7岁以前，3～4岁为居多，成年人及新生儿罕见。男女性别比例为0.97:1.0。家族性发病情况少见(1%)。　　病因学和胚胎学：　　肾母细胞瘤可能是后肾胚基未向肾小管和肾小球分化导致异常增殖的结果。Bove和McAdams(1976)提示肾母细胞增生复合体(Nephroblastomosis complex)可能转化为肾母细胞瘤。Knudson和Strong(1972)认为根据生殖细胞是否发生突变，可将Wilms瘤分为遗传型和非遗传型两类。若属于遗传形式，则肿瘤发生得更早，更易为双侧性及多中心形式发生。所有双侧性肾母细胞瘤及15%～20%的单侧病变与遗传有关。此外，遗传型双侧肾母细胞瘤的后代发生肿瘤的几率可达30%.而单侧病变者约为5%。Hoffman(1989)和Koufos(1984)发现llp13(WTl)上存在隐性抑癌基因的缺失，而在Beckwith-Wiedenlann综合征患者中发现llp13末端与llp15(WT2)有等位杂合现象。有趣的是，wT1在正常肾脏胚胎形成过程中具有重要作用，该基因等位点的缺失将导致泌尿生殖系发育不良(Kreidberg.1993)。约15%肾母细胞瘤患儿合并有其他先天性畸形。NWTS-1研究表明肾母细胞瘤患儿1.1%有虹膜缺如，远高于正常人群发生率(0.2%)，常同时合并泌尿生殖系畸形(隐睾症、尿道下裂及肾融合或异位)、外耳畸形、智力迟钝、头面部畸形、腹股沟或脐疝(Haickcn和Miller.1971)。2.9%有单侧肢体肥大(Janik andSeeler 1976)，常合并有胚胎癌、肾上腺皮质癌、肝母细胞瘤。此外，肾母细胞瘤患儿可合并身体其他部位的恶性肿瘤(肉瘤、腺癌及白血病)。　　病理学特征：　　(l)肉眼观：常为单侧性，双侧发生者仅5.8%。偶尔，肿瘤在一侧肾内呈多结节状，或在肾包膜下呈弥漫性生长。瘤体较大，平均直径12cm.界限较明显。切面灰白色，质软，结构纤细，瘤组织明显突出于切面，很像髓样癌。有时见灶性出血及坏死，呈多彩状。若肿瘤富于间质成分，质变韧，偶见囊性变，可误诊为多囊肾。钙化灶不常见(3%～14%)。肿瘤常推压周围肾组织，形成假包膜。肿瘤也可浸润肾周脂肪组织、浸润肾静脉或累及肾门淋巴结。肿瘤突破肾被膜后，可广泛浸润周围器官及组织。肿瘤经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结，亦可沿肾静脉延伸入下腔静脉，甚至右心房。　　(2)镜下特点：典型者由肾胚芽原始成分、向肾单位作不同阶段分化的上皮成分、以及向肾间质分化的间叶性成分组成原始肾胚芽成分由密集的、核小浓染、胞浆少的小细胞组成。这些细胞排列呈宽带状或岛状，由纤维性间质将其分隔。偶尔，整个肿瘤几乎完全由胚芽性成分组成，但常在小岛状胚芽成分的周边部出现管状分化，或出现囊性变。上皮性成分可很不明确，常以小管性结构为主，被覆着深染的立方或柱状细胞，但很少绕有基底膜，有时形成乳头状结构.可出现原始的肾小球样形态，这是肾母细胞瘤的典型结构，但少见有发育完善者，常见的是胚胎期肾皮质中的肾小球前期结构，以内无血管化为其特点。还可见到不见于正常肾中的上皮性成分，如角化型鳞状上皮、粘液上皮，以及嗜银细胞等。肾母细胞中的间质成分常为不同成熟程度的纤维性或粘液组织。还可出现一些异源性的间质成分，如软骨、脂肪、骨等：肾母细胞瘤基本组成成分的多样性，以及各种组成成分在肾形成过程中表现为不同分化阶段的多样性，这就构成了肾母细胞瘤组织学类型的复杂性。区别起来，可以胚芽性成分为主、上皮性成分为主、或间质性成分为主三大类。在同一个肿瘤中，不一定同时具备上述三种成分，肿瘤中主要见胚芽性或间质性成分者也不少见。因而应分别与小细胞性恶性肿瘤、低分化癌和间变型肉瘤相鉴别。肾母细胞瘤中出现异质性间叶成分，如横纹肌或骨质成分时，应与畸胎性肿瘤鉴别，其区别在于肾母细胞瘤中这些成分不出现器官样分化。　　(3)电镜特点：可显示胚芽性未分化的间叶细胞，肾单位的上皮细胞，及不成熟间质性成分。　　组织学分类：　　Chatten (1976)认为肾母细胞瘤的预后与构成肿瘤的结构有关，上皮细胞居多者预后良好，故目前按其组织结构将肿瘤分为：①典型肾母细胞瘤：预后较好。②多囊性肾母细胞瘤：由弥散的多房性囊肿构成，单侧，表面光滑，只在囊间隔上存在分化不良的细胞，可发展成为典型的肾母细胞瘤，预后好。作肾切除术之前可行冰冻切片分析。③未分化型：多见于较大的患儿，占肾母细胞的4.5%.胞核大，染色质增多，异型性明显，可见多极分裂相，由于出现弥散性生长方式，预后较差。此外，过去误认为肾母细胞瘤的有中胚叶肾瘤(Mesoblastic nephroma)、杆状细胞肉瘤(Rhabdoid sarcoma)及透明细胞肉瘤(Clear cell sarcoma)。杆状细胞肉瘤及透明细胞肉瘤侵袭度大，恶性程度高，患儿预后不良。