【诊断与鉴别诊断】　　一、诊断依据　　参照1995年国家中医药管理局发布的中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。　　1.肢体经脉弛缓，软弱无力，活动不利，甚全肌肉萎缩.驰纵瘫痪。　　2.可伴有肢体麻木、疼痛，或拘急痉挛。严重者可见排尿障碍，呼吸嗣难，吞咽无力等。　　3.常有久居湿地、涉水淋雨史。或有药物史，家族史。　　4.可结合西医相关疾病做相应理化检查，如有条件应做CT、磁共振等。　　二、鉴别诊断　　1.痹病  痹病足以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节畸形，甚或引起脏腑病证为主要表现的病。后期由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿病之瘦削枯萎之症。以肢体关节疼痛与痿病相鉴别。痿病虽肢体痿弱无力，患肢枯萎瘦削，但肢体关节一般不痛。　　2.偏枯  偏枯临床表现为一侧肢体不用，即一侧的上下肢同时不用，或左或右。且常伴有口舌蜗斜、语言謇涩、肢体麻木、突然昏仆等症。而痿病为四肢不用，左右肢体同时不用，尤以圾下肢不用为多见，与一侧肢体不遂的偏枯不难鉴别。　　3.痉病  痉病是以肢体抽搐为主症的一种病证。表现为角弓反张，两目上吊，牙关紧闭，神志不清，四肢抽搐而不用。有螳痉病患者，发病缓慢，症状较轻.但见四肢或手足不时震颤、拘急，手不能持物或持物不稳，步履蹒跚，不能随意动作。但是痉病的肢体不用与肢体或手足的震颤、抽搐并见。而痿证无肢体震颤、抽搐的表现，仅以肢体痿弱不用为特征，两者不难鉴别。

　　【辨证论治】　　一、辨证要点　　1.辨虚实凡起病急，发展快.病程短，起于热病、外伤、久卧湿地、感冒雨露之后，病多届实;凡起病缓，发展较慢，病史较长，或因七情内伤，或劳役太过，或房事过度，或久病耗损者，病多属虚，或虚实夹杂。凡症见发热，咳嗽，咽痛，肢体肿胀、麻木、疼痛，舌红或黯.有瘀斑、瘀点，苔黄或白腻，脉滑、数、涩而不畅，多属实;凡症见面色不华，疲乏无力，腰膝酸软，筋脉驰纵不收，脉虚无力多属虚。临证亦有虚实夹杂，虚中夹实，实中夹虚，孰多孰少，孰轻孰重，孰急孰缓，需仔细分辨。　　2.辨病位起病时见发热，咳嗽，咽痛，在热病中或热病后出现肢体软弱不用者，病位多在肺;凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃;凡以下肢痿软无力较蓖，甚不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。　　二、治疗原则　　《索问·痿论》有“治痿者独取阳明”之说。所谓独取阳明，系指一般采用补益后天为治疗原则。迄今在临床治疗时，不论选方用药，针灸取穴，一般都重视调理脾胃这一治疗原则。但不能拘泥于此，临床仍须辨证论治。实邪突出者，宜清热、化湿、祛瘀等法以祛邪实;正虚突出者，宜健脾褴气、滋补肝肾等法，以恢复止气;若虚实夹杂，肖扶正与祛邪兼顾。一般存邪实祛除之后，当以补虚养脏，调和气血，濡养筋脉为治。　　三、应急措施　　1.有高热不退者，可采用物理降温。或服瓜霜退热灵，每次4～6粒，每日3次，小儿酌减。　　2.咯痰困难，呼吸不畅，面色青紫者，可用超声雾化吸入，或用吸痰器吸痰，以防痰阻窒息。呼吸表浅无力者，可予吸氧。甚者呼吸肌麻痹，危及生命者，宜尽早行呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。不得延误病情。　　四、分证论治　　1.肺热津伤证　　症舌脉：病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力.皮肤枯燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄少，大便下燥，舌质红，苔黄，脉细数。　　病机分析：温热之邪犯肺，肺脏气阴受伤，津液不足以敷布全身，遂致筋脉皮肤失养而肢体瘙软，皮肤干燥;热邪伤津.故心烦口渴，小便黄少，大便干燥;肺津不能上润肺系，故咽干不利，咳呛少痰;舌质红、苔黄、脉细数均为阴伤津亏，虚热内炽之象。　　治法：清热润燥，养肺生津。　　方药运用：　　(1)常用方：清燥救肺汤加减。药用生石膏、桑叶、麦冬、阿胶、火麻仁、杏仁、枇杷叶、甘草。　　本证病位在肺，为温热之邪犯肺，燥热伤津，故急需清热润燥，养肺生津。方中石膏甘寒，清肺金燥热，桑叶清宣肺热.二药清热宣肺救金为主药;冉辅以麦冬、阿胶、火麻仁润肺养阴，以防燥热耗津伤阴，杏仁、枇杷叶宣肺利气以布津液于周身，共为辅药;炙甘草调和药性，是为使药。诸药使肺热得清，肺燥得润，则可截断病情发展，使病向愈。　　(2)加减：高热口渴，汗多者，可加霞石膏用量，并加金银仡、连翘清热祛邪;咳呛少痰者，酌加瓜蒌、桑白皮、川贝母等清肺化痰;咽干口渴重者，加天花粉、玉竹、沙参、百合、芦根等养阴生津。　　(3)临证参考：若身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者，证属肺胃阴伤，宜用益胃汤加薏苡仁、山药、谷芽之类益胃生津。本证痿病，起病较骤，多有外感化热，热邪伤津灼营的病史，病之初期内热明显，故治应清热救津，甘寒清上，俾肺金清肃而火自降，切勿乱用苦寒燥湿辛温之品重亡津液。肺热伤津，不免灼耗胃液，务须结合养胃清火，胃火清则肺金肃，这也是“治痿独取阳明”的临床体现。本证久延则肺热耗津，五脏受灼，转为肝肾阴亏，脾胃津伤者，亦常屡见，故需早期正确治疗。　　2.湿热浸淫证　　症舌脉：肢体逐渐出现痿软无力，以下肢常见，或兼见微肿、手足麻木、扪之微热、喜凉恶热，或有身重面黄、胸痞脘闷、小便短赤涩痛，舌红苔黄腻，脉滑数。　　病机分析：湿热浸淫经脉，气血阻滞，筋脉失养，故肢体痿软无力;因湿性重浊，下先受之，故以下肢为常见;湿热浸渍肌肤，故见肢体困重，或微肿，扪之微热，喜冷恶热，或面黄;湿热不攘，气血运行不畅，则见手足麻木;湿热阻滞气机则胸痞脘闷;湿热下注，则小便短赤涩痛;舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热内蕴之征。　　治法：清利湿热，通利筋脉。　　方药运用：　　(1)常用方：加味二妙散加减。药用黄柏、苍术、薏苡仁、革薜、汉防己、术瓜、木通、晚蚕砂、牛膝、炙甘草。　　湿热浸渍肌肤，浸淫经脉，致气血阻滞，筋脉不利。肢体痿软，故须清热利湿治其本。方中黄柏苦寒，清热燥湿为君药;苍术、薏苡仁燥湿健脾，辅助黄柏清热除湿，使湿热得除，为臣药;革薢、汉防己、木通导湿热从小便而去，给邪以出路，晚蚕砂、牛膝、术瓜清热除湿.通利筋脉，以行气血，共为佐药;甘草缓和药性，为使药。诸药可使湿热得除，筋脉气血流畅，则可截断病情发展，病可向愈。　　(2)加减：胸脘痞闷，肢重且肿者.加厚朴、茯苓、泽泻理气化湿;足胫发热，心烦.舌红或舌苔剥脱者.加生地黄、麦冬、沙参、砂仁养阴清热而不碍胃助湿;肢体麻木，舌质紫黯者，加赤芍、红花、桃仁等活血通络。　　(3)临证参考：本型凶湿热浸淫所致，故不可急于填补，以免助湿。湿热易伤肺肾金水之源.故除湿之外，兼施清养;湿热不去。下流入肾，肾被热灼而阴亏，可成为标本虚实夹杂者，所以去湿务要慎用辛温苦燥;菪湿热伤阴，则应转清滋善后。　　3.脾胃虚弱证　　症舌脉：初起四肢无力，活动后加重，逐渐痿软不用，食少便溏，气短乏力，神疲懒言，面色不华，舌淡，苔薄白，脉细。　　病机分析：脾胃虚弱，气血生化不足，筋脉失荣，故肢体痿软，逐渐加重。脾不健运则食少便溏;脾胃虚弱，气血化生不足，周身失充，则气短乏力，神疲懒言，面色不华;舌淡、苔薄白、脉细亦为脾胃虚弱，气血不足之象。　　治法：健脾益气，补中升阳。　　方药运用：　　(1)常用方：补中益气汤加减。药用炙黄芪、人参、生白术、当归、升麻、北柴胡、陈皮、甘草。　　脾胃为后灭之本，脾胃虚弱，气血化源不足.筋脉失荣，五脏失濡，故当健脾益气治其本，《内经》有“治痿独取阳明”之论。方中黄芪、人参大补元气，益气健脾，助气血生化之源，是为君药;白术助君药加强益气健脾之功，当归养血和血，助君药益气养血，共为臣药;陈皮理气和胃，调理脾胃气机，使脾胃升降之枢正常，升麻、柴胡升举脾气，以顺脾气主升之性，使气血得以输布筋脉五脏，共为佐药;甘草健脾和中，又调和药性，是为使药。本方使脾胃虚弱得补，气血生化之源得充，则日久筋脉得荣，在脏得濡.病可向愈。　　(2)加减：食少腹胀者，加山楂、枳壳、砂仁、谷麦芽等理气消食;便溏者，加薏苡仁、山药、莲子肉健脾除湿;心悸者，加龙眼肉、远志;气短汗出重者，加重黄芪用量。　　(3)临证参考：本证虽痿在四末，病实发于中焦。脾胃虚者，最易兼夹食积不运，当导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲;脾虚每兼央湿热不化，补脾益气之时，当结合渗湿清热;脾主运化，脾虚则五脏失濡，脾为后天之本，他脏之伤，久亦损脾，本证每与其他各证掺见，治法总宜扶脾益胃以振奋后天之源，这也是“治痿独取阳明”的体现。　　4.肝肾亏损证　　症舌脉：起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，或伴目眩发落，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，舌红少苔，脉细数。　　病机分析：肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故渐成痿病。腰为肾之府，肾主骨，精髓不足，故腰脊酸软，不能久立;日为肝之窍。耳为肾之窍，发为血之余，肝肾精血亏虚，不能：承则见目眩发落，咽干耳鸣;肾司二便，主藏精，肾虚不能藏精，故见遗精遗尿;肝肾亏虚，冲任失凋，故见月经不调;久则髓枯筋燥，而腿胫大肉消脱，遂成痿废不起，步履全废;舌红、少苔、脉细数均为阴亏内热之象。　　治法：补益肝肾，强壮筋骨。　　方药运用：　　(1)常用方：壮骨丸加减。药用熟地黄、龟甲、豹骨或狗骨、怀牛膝、当归、生白芍、黄柏、知母、陈皮、下姜、锁阳、炙甘草。　　病久损伤肝肾，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚.精血衰少，则五脏失濡，筋骨失荣，日久筋纵骨软，痿废不起，故当补益肝肾，强壮筋骨。方中熟地入肝肾，滋阴养血，填补精血，配以龟甲滋阴养血、补益肝肾，共为君药;豹骨或狗骨、怀牛膝强筋健骨，助君药补益肝肾.强壮筋骨为臣药;芍药、当归补血养血以柔筋，黄柏配知母清肝肾之虚热而坚阴;锁阳温肾益精，启动肾中之一点真阳，有阳中求阴之意，陈皮配干姜理气温中健脾，使滋补之品补而不腻。干姜并制黄柏苦寒以防败胃，亦有重视后天之本之意，共为佐药;炙甘草调和诸药为使药。　　(2)加减：热甚者，去锁阳;面色不华，心悸气短者，加黄芪、党参;腰脊酸软者，加狗脊、川续断、补骨脂;眩晕者，加枸杞子、菊花;遗尿者，加桑螵蛸、覆盆子;阳虚畏寒，脉沉者，右归丸加减治之。　　(3)临证参考：临床上本证比较常见，各种痿病无论肺热津伤，湿热下注，脾虚不运，久均伤及肾元，水愈亏则火愈炽，而伤阴愈甚，故补肾清热为主要治疗手段。本证痿病须分清有热无热，虚火当滋肾，无火专填精，阳虚要温煦，但总地说来，仍以阴虚夹热者为多。临证补阴填精，还应考虑阳中求阴，启动一点真阳，以获良效。　　5.瘀阻络脉证　　症舌脉：外伤之后突然下肢痿软或四肢痿软.肌肤麻木，伤处疼痛，舌质黯，脉细涩。　　病机分析：跌仆损伤，劳力过猛，瘀血留内，络脉不通，气血被阻，肢体失养，故肢体麻木，痿软无力;瘀血内阻，故伤处疼痛;舌黯或有瘀斑，脉细涩均为瘀血内阻之象。　　治法：活血化瘀，行气养营。　　方药运用：　　(1)常用方：圣愈汤加减。药用当归、川芎、熟地黄、生白芍、桃仁、红花、川牛膝、炙黄芪、党参、甘草。　　因外伤跌仆，损伤经脉或积血不消，阻碍气血循行，或久病人络，瘀血不去，新血不生，血不养筋，故须活血化瘀治其本。方中当归、川芎养血活血，行气通络，为君药;熟地、白芍滋阴填精生血，使血充脉畅，桃仁、红花、川牛膝活血化瘀通络，加强君药之功，共为臣药;再佐以黄芪、党参益气养血。使气旺血畅，瘀去新生，筋脉得养，痿弱渐愈;甘草调和诸药，是为使药。　　(2)加减：手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜;下肢痿软者，加锁阳、肉苁蓉、巴戟天;病情重者，加乳香、没药、穿山甲等增强活血祛瘀之力。　　(3)临证参考：对于瘀血较重者，宜在辨证论治的基础上加水蛭、地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药搜剔经络，加强活血通络之功。　　五、其他疗法　　1.中成药　　(1)六味地黄丸：每服6g，每日2次。适用于肝肾亏虚者。　　(2)健步壮骨丸：每服1丸，每日2次。适用于肝肾不足，筋骨软弱不用。　　(3)大黄廑虫丸：每服1丸.每日2次。适用于瘀阻脉络较重者。　　2.单验方　　(1)石斛、怀牛膝、桑白皮各30g，甘草6g，水煎服，每日2次。治肺热伤津痿病。　　(2)鹿角片300g，酒浸1夜，熟地120g，附片45g，用大麦米和蒸熟，焙十为末，大麦粥和为丸，每日3次，每次7g，米饭送服。治肝肾不足痿病。　　(3)烤干牛骨髓粉300g，黑芝麻300g，略炒香，研末，加白糖适量合拌，每服9g，每日2次。　　(4)紫河车粉，每服3g，每日2次。　　(5)大麦米(去皮)60g，薏苡仁60g，土茯苓90g，同煎为粥。煮熟后去土茯苓常服。治湿热浸淫痿病。　　(6)加味金刚丸：革薜30g，杜仲30g，肉苁蓉30g。菟丝子15g，巴戟天30g，天麻30g。僵蚕30g，蜈蚣50条，全蝎30g，木瓜30g，牛膝30g，乌贼骨30g，精制马钱子60g(严格炮制，以解其毒)，蜜丸3g重，每服1～2粒，日服1～2次。或单用或与汤合用，白开水化服。若见早期马钱子中毒症状，如牙关紧闭可即停药，并服凉水。　　3.针灸　　针灸治疗，以调治气血，补益后天为主。通治法，可选足阳明和手阳明等经穴，如髀关、阴市、足三里、解溪、肩髑、曲池、手三里、合谷等。　　(1)肺热伤津者：选肺俞、鱼际、尺泽、曲池、合谷、足三里、太溪、照海、解溪等，以清热润燥，养肺益胃。　　(2)湿热浸淫者：选脾俞、曲池、合谷、足三里、解溪、内庭、阴陵泉、三阴交等穴，以清利湿热。　　(3)脾胃虚弱者：选脾俞、胃俞、中脘、章门、天枢、气海、足三里、商丘、太白等穴，以健脾益气。　　(4)肝肾亏虚者：选大椎、膈俞、肝俞、睥俞、肾俞、志室、腰阳关、阳陵泉、悬钟、三阴交、太溪、太冲等穴，以补益肝肾，育阴清热。　　4.推拿　　(1)上肢：拿肩井筋，揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋。点肩髑、曲池等穴，搓揉臂肌来回数遍。　　(2)下肢：拿阴廉、承山、昆仑筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋。点腰阳关、环跳、足三里、委中、犊鼻、解溪、内庭等穴.揉搓股肌来回数遍。手劲刚柔并济，以深透为主。　　【转归与预后】　　一、转归　　痿病各证候常可兼夹转化。肺热津伤日久不愈，热盛伤津，可致肺胃阴虚，又可伤及于肾，致肺肾阴亏之候;湿热浸淫，邪延日久，累及于肝，可形成肝经湿热之候，湿热日久不除，又可损伤脾胃，致脾胃虚弱之候，亦可湿热下注，伤及肝肾，成虚实夹杂之候;脾胃虚弱日久伤及肝肾，致脾肾两亏之候;肝肾不足，阴亏日久，又可阴损及阳出现阳虚证候或阴阳两虚之候，日久伤及五脏，亦可出现脾肺气绝之危候。久病人络，痿病日久又可致瘀阻脉络之候。　　二、预后　　痿病患者的预后与感邪的轻重和正气的强弱有密切关系。以感受病邪为主的痿病，发病较快，但通过治疗，邪气逐渐祛除，正气得以恢复，经数周或数月，机体可获得痊愈或基本痊愈。若经数月治疗仍不恢复，治疗更加困难，痊愈的可能性变小。以正气虚弱为主的痿病，发病缓慢，经治疗可中止病情发展或可望机体痊愈，但病程一般较长，须坚持治疗，方能取效。若正气不复，日益虚损，肢痿逐渐加重，四肢俱痿，则患者预后较差，恢复困难。　　痿病过程中若出现呼吸困难.面色青紫或昏迷，需积极抢救，否则预后极差，危及生命。

　　一、病因　　1.感受外邪感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令“肺热叶焦”，不能输布津液以润泽五脏，遂致四肢筋脉失养，痿弱不用。此即《索问·痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿蹙”之谓也。久处湿地。感冒雨露.湿淫经脉，营卫运行受阻，郁遏生热。湿热阻滞，久则气血运行不利，筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收，成为痿病。即《素问·痿论》“有渐于湿.以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”之谓也。　　2.脏腑内伤饮食不节，过食肥甘，嗜酒成癖，多食辛辣，贪杯饮冷，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化，导致脾运不输，筋脉肌肉失养，发生痿病。或脾胃素虚或久病致虚，中气不足，则受纳、运化功能失常，气血津液牛化之源不足，无以濡养筋脉，而产生肢体痿弱不用。七情内伤，或劳役太过，或房室过度，或久病耗损，或先天禀赋不足，致肝肾精血虚耗，导致筋脉失养，亦可发为痿病。　　3.跌仆损伤跌打损伤.瘀血内阻，络脉不通.筋脉失养，发为痿病。　    二、病机　　1.发病外感温热邪气，肺热津伤及跌仆损伤，瘀阻脉络之痿，发病多急骤;湿热浸淫，脾胃虚弱，肝肾亏虚之痿，起病多缓慢。　　2.病位痿病病位在筋脉、肌肉，与肺、脾(胃)、肝、肾关系密切。　　3.病性有虚、实、和虚实夹杂之证。但总以脏气虚损为主，也有温热、湿热、痰瘀等实邪为患者。　　4.病势本病因外感温热邪气，湿热浸淫者，病情发展多再筋脉、肌肉及脏腑;因脏腑内伤，气血津液不足，肢体失养者，病热多由脏腑及筋脉、肌肉。　　5.病机转化早期以温热、湿热、瘀血实邪为主的多属实证。久则热盛伤津，或瘀血内阻，新血不生，终致阴血耗伤，脾胃虚弱或肝肾不足，从而病性由实转虚，出现虚证。正气虚弱，义易感受外邪，或脾胃虚弱，运化失司，痰湿内生，郁而化热，或阴虚无以制阳，虚热内生，或久病人络，络脉瘀阻，或实邪日久伤正，致止虚邪恋，均可形成虚实夹杂之证。病凡由实转虚，由脾(胃)肺及肝肾，为病情逐渐加重。若五脏俱损，出现胸闷气短，发音嘶哑，呼吸及吞咽困难，为脾肺之气将绝之候，病情危重，预后不佳。