输尿管外伤的症状：　　根据损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状。　　(1)血尿：常见于器械损伤输尿管黏膜，一般血尿会自行缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有溢尿出现。　　(2)尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症，如寒战、高热。　　(3)尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴遭、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。　　(4)梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等表现。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。

　　输尿管外伤的诊断：　　1.病史　　输尿管损伤常常伴有多发伤，病情重笃，由于输尿管损伤的临床表现往往被其他体征所掩盖，为此对下述一些情况应高度怀疑输尿管损伤：①开放性腹部损伤的伤员，而且伤口位于前腹部、腰背部时：②骤然加速或减速性闭合伤，或受伤时躯干处于过度背伸状态者，尤其患者是儿童时;③同时有多处并发伤的病人，如髂血管损伤、膀胱破裂、3～4腰椎横突骨折等;④受伤后出现肉眼性或镜下血尿者;⑤伤后腹部或腰部出现肿块，并有增大之趋势，但从一般临床表现和体征并不支持为内出血所为者;⑥因腹部伤手术探查时，发现腹膜后有积血或积液者;⑦盆腔术后患者无尿，又非肾功衰竭而引起。　　2.临床表现　　(1)感染症状：输尿管损伤局部组织坏死，引起炎症反应，加上尿漏，引起继发感染。如果尿漏局限在腹膜后间隙，临床表现为发热、腰痛、腰部脓肿形成等。严重时会引致中毒性休克或败血症。　　(2)漏尿。　　(3)少尿或无尿。　　(4)梗阻症状：输尿管损伤引起的尿路梗阻，主要表现为腰酸、腰痛、肾积水、肾功能受损，血尿素氮、血肌酐增高。　　(5)血尿。　　3.辅助检查　　主要方法为静脉尿路造影、膀胱镜检及逆行肾盂造影、B超及131I肾图检查。若患者情况不允许造影检查，则在剖腹探查时检查输尿管、肾和膀胱，有血尿者应行尿路造影检查，但尿液检查阴性不能除外尿路损伤的可能。当尿路造影不能确诊而仍怀疑有输尿管损伤时，则需作逆行输尿管造影检查，为造影剂外溢的部位，其上输尿管不显影或显示不清。　　鉴别诊断：　　输尿管损伤应与肾脏损伤及膀胱损伤相鉴别。可根据外伤史、手术史、症状、体征及尿路造影来鉴别。肾脏损伤多有外伤史，有尿外渗、尿瘘及。肾功能损害;血尿也十分明显，局部可形成血肿，尿路造影检查可见造影剂由肾实质溢出。膀胱损伤常合并有骨盆骨折，无肾功能损害，可用膀胱注水试验、造影、亚甲蓝试验进行鉴别。

　　输尿管外伤的治疗概要：　　输尿管外伤尽可能进行IVU，术中若发生出血，切勿匆忙钳夹。对盆腔或腹腔大的肿瘤切除。输尿管损伤的治疗应遵循原则。逆行插管引起的输尿管损伤一般不太严重，可以行保守治疗。为预防手术中误伤输尿管，可手术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。　　输尿管外伤的详细治疗：　　输尿管外伤的预防：　　预防输尿管损伤比诊断和修复更为重要。而预防的方法主要靠手术医师对外科解剖的熟知以及术前的充分准备。腹部或盆腔肿瘤切除有可能涉及输尿管时，术前尽可能进行IVU，以便了解输尿管的形态和肾脏功能情况。　　术中若发生出血，切勿匆忙钳夹;应当保持冷静，以手指或纱球压迫止血，仔细辨认解剖关系再给予缝扎。分离输尿管时，不要太贴近输尿管，特别是不要损害其外膜，以免影响输尿管血供。　　对盆腔或腹腔大的肿瘤切除，术前最好插输尿管导管，便于在术中辨认输尿管。　　输尿管外伤的治疗：　　一、治疗目的　　输尿管损伤的治疗目的是恢复正常的排尿通路，保护患侧肾脏功能。常根据确诊时间、损伤的性质和部位、局部病理改变、肾功能的好坏及全身情况来选择治疗方法。首先要判断病人全身状况，是否伴有其他脏器的损伤，如有头、胸、腹腔脏器损伤，应优先处理;当有循环呼吸衰竭、低血容量时，应予纠正。处理损伤的输尿管之前应考虑以下因素：输尿管损伤的侧别、部位、性质、程度和时间，有无肾脏、膀胱损伤、对侧肾功能情况等。　　二、治疗原则　　输尿管损伤的治疗应遵循以下原则：①输尿管挫伤和逆行插管所致的小穿刺伤可不予特殊处理。②只要病情允许，尽量行修复性手术，避免行输尿管皮肤造口、输尿管直肠移植、肾造瘘及肾切除术。③术中确诊输尿管损伤的病例，若无感染，应施一期修复重建输尿管和膀胱的通路;断离伤可行输尿管端端吻合术、输尿管肾盂吻合术、输尿管膀胱吻合术。④若损伤超过24小时，宜先行暂时性肾造瘘，3个月后再行手术。⑤输尿管被误扎者，可行误扎部位松解术;钳夹伤重者，应切除钳夹段行端端吻合;输尿管道切割或穿破者，可行局部修补术后，放置输尿管支架。⑥输尿管损伤范围不超过2cm者，可施损伤段切除术，输尿管端端吻合。⑦上段输尿管损伤，可行输尿管肾盂吻合术;下段输尿管损伤，可行输尿管膀胱吻合或膀胱壁瓣成形术。⑧中段输尿管缺损明显或大段输尿管缺损，可行自体肾移植术、回肠代输尿管或上尿路改道术。⑨彻底引流尿外渗。⑩输尿管外漏自行关闭多是由完全性梗阻造成，若梗阻解除后判断肾功能仍有恢复可能，应予以修复;只有长期完全性梗阻后肾萎缩者，才施行肾切除术。损伤性输尿管狭窄合并严重肾积水或感染、肾功能重度受损，如果对侧肾正常，可施行肾切除术。　　三、救治方案　　(一)抢救生命　　输尿管外伤时如伴有其他脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救患者生命。外渗尿液可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。　　(二)保守治疗　　逆行插管引起的输尿管损伤一般不太严重，可以行保守治疗。但如发生尿外渗、感染或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力，如套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发生困难。　　(三)手术治疗　　手术时发生输尿管损伤，应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功，无生机的损伤输尿管应彻底切除。吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可吸收缝线间断缝合。下段输尿管近膀胱处损伤可用黏膜下隧道法或乳头法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如输尿管缺损段较长，吻合有困难时可游离伤侧膀胱，用膀胱腰大肌悬吊术减少张力，或利用管状膀胱瓣输尿管成形术可代替缺损的下输尿管达盆腔边缘。游离伤侧肾，牵引其向下，也可达到一定的减张效果。长段输尿管缺损时，可考虑自体肾移植到髂窝。如无明显感染，一般不需保留支架，如需保留支架时最好能放置双丁形内支架管。在导管的膀胱内一端缝扎一丝线，在患者排尿时，该缝线随尿流可冲出尿道。2周后牵拉丝线，拔除导管。如丝线不能冲出尿道外口，可经膀胱镜用异物钳取出。如输尿管与膀胱作吻合，则应保留导尿管至少1周。手术野必须彻底引流，以硅胶负压球引流最适宜。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术后患者常无再次手术的条件而漏尿又常发生在术后10日左右，此时创面水肿、充血、脆弱，修复失败的几率较大。故无手术修复条件者可先做。肾造瘘，以后再二期修复。有报道结扎输尿管后40一50日，手术解除梗阻仍使伤肾功能恢复的病例，故即使发现较晚，仍应积极拯救伤肾功能。为预防手术中误伤输尿管，可手术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。

　　输尿管外伤病因概要：　　输尿管外伤的病因主要分为2大方面：病因，包括手术损伤和外伤性损伤，如贯穿性损伤、腔内器械损伤、放射性损伤;解剖学，由于输尿管受到周围众多组织的良好保护，外暴力引起输尿管损伤的机会就比较少。　　输尿管外伤的病因：　　1.手术损伤　　输尿管损伤多见于下腹部或盆腔手术。据报道，妇科手术的输尿管损伤发生率为0.08%一1.2%，而行根治性子宫切除术治疗子宫颈癌时，误伤输尿管发生率高达13.4%，而次全子宫切除术、巨大卵巢肿瘤切除术及结肠、直肠肿瘤根治术时，输尿管的损伤率也较高。在剖腹产、髂血管手术、腰交感神经切除术和肾脏、输尿管、膀胱、前列腺手术中，都可能因解剖不清、匆忙止血、大块钳夹等而损伤输尿管。手术损伤的类型多为误扎、切开、切断、撕裂、钳夹。有时，因手术中损伤了输尿管的血供而致输尿管的缺血坏死性损伤。　　2.外伤性损伤　　(1)贯穿性损伤：主要是枪弹伤或锐器所致的刺割伤。损伤多位于输尿管中段，并多伴有腹部脏器和大血管的损伤。多为直接损伤造成的输尿管穿孔、割裂或切断，枪弹或弹片除可造成直接锐性损伤外，还可引起因具有的速度和热力损伤输尿管周围的小血管，造成缺血或产生血栓，而致输尿管坏死。(2)非贯穿性损伤：较少见，多为车祸伤或由高处坠落所致。损伤类型大多是肾盂输尿管连接部的断裂或断离。其原因可能是车祸或坠跌时腰椎过分侧屈或过度伸展，使活动度不一致的肾脏和输尿管因惯性相互牵拉，而导致肾盂输尿管连接部被撕裂。　　(3)腔内器械损伤：输尿管器械损伤多见于经膀胱镜施行输尿管扩张、套石，输尿管肾镜检查或取石等操作。常发生于输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，往往造成输尿管穿破、撕裂甚至被拉断。　　(4)放射性损伤：高强度的放射性物质治疗盆腔肿瘤时，有时会引起输尿管的放射性损伤，主要表现是近膀胱端输尿管局限性狭窄，广泛性盆腔输尿管狭窄或广泛性输尿管放射性硬化等。　　解剖学：　　输尿管是两条富有肌纤维的细长管状器官，位于腹膜后间隙脊柱之两侧，上起肾盂下至膀胱，全长24～34cm。　　上段输尿管又称腰段输尿管，自肾盂至输尿管与精索(卵巢)血管交叉处，长约l 0cm。后面是腰大肌，内侧有脊柱之横突、腹主动脉与下腔静脉，外侧系侧后体壁。右输尿管前面毗邻十二指肠降部、胰腺头部、升结肠及其系膜、阑尾及阑尾系膜;而左侧前面则与十二指肠空肠曲左端、降结肠和乙状结肠上端及其系膜相邻。　　中段(髂部)输尿管自精索(卵巢)血管交叉点至骨盆之上沿，长3～4cm，靠腰大肌内侧缘走向盆腔，抵达骨盆上沿时，横跨髂血管之前斜向内下方。　　下段(盆部)输尿管上起骨盆上口，下达膀胱，其长14～16cm，开始转向外后，沿腰骶部、骶髂关节之前下行而达坐骨棘。在男性，输尿管自坐骨棘水平始向前、向内、向下，走在直肠的前侧壁与膀胱壁之间，并贴近直肠侧韧带，然后经输精管内下方进入膀胱。而女性，这段输尿管经子宫阔韧带底部以后，再向前内方行走，于临近子宫颈约2cm处、在子宫动脉后方与之交叉，而后再经阴道侧穹窿绕向前方，并穿过子宫主韧带和膀胱宫颈韧带前后叶之间进入膀胱。　　输尿管的血液供应是多源性者，上、下段分别接受肾动脉、男性膀胱下动脉或女性子宫动脉的分支供应;中段为来自精索动脉、腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、膀胱上动脉等供l立。每侧输尿管接受2～7条动脉供应不等，但并不像肠管在系膜上有血管襻，而是于输尿管肌壁和外鞘之间相互吻合，且80 %由一条或数条纵形动脉血管贯穿输尿管全长。再有，盆沿之上的血供来自内侧，而盆沿以下者则来自外侧，了解这点为便于输尿管手术刚。保护其血供。　　从上述解剖可以得知，由于输尿管受到周围众多组织的良好保护，所以外暴力引起输尿管损伤的机会就比较少;盆腔手术，尤其妇科手术时，容易招致输尿管损伤。