1.全身性水肿　　(1)心源性水肿;见于右心衰和心包疾病，水肿首发于下垂部位，多自踝部起，呈凹陷性，双侧对称，卧床的患者水肿自腰骶部逐渐向上蔓延，逐渐出现腹胀、纳差、气短等症状，查体可发现颈静脉怒张、肝脏肿大压痛，肝颈回流征阳性，长期水肿可出现肝硬化黄疸，以及胸腔、腹腔积液。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、心包炎或心包积液等。　　(2)肾性水肿：肾性水肿早期表现为晨起时眼睑或颜面部水肿，以后发展为全身水肿。水肿常伴有血压升高和尿改变(少尿，血尿，蛋白尿)，肾病综合征表现为高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症。　　(3)肝性水肿：主要表现为腹水，是肝硬化的突出表现。水肿可首先出现于踝部，逐渐向上蔓延，而颜面和上肢多无水肿。患者常有其他的肝病表现，如肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大及男性乳房发育等;实验室检查可有白蛋白降低，胆红素的改变或凝血异常。　　(4)营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病，因长期营养缺乏所致。水肿发生前常有体重减轻，消瘦，水肿从足部向上蔓延。维生素B1缺乏者常表现为脚气性心脏病，如心悸、气急、烦躁不安、口唇发绀、心动过速、颈静脉怒张等，另外还有多发性周围神经炎表现。怀疑者可用维生素B1试验治疗，10O mg肌注每日一次，连续7～10 d，心力衰竭可在短期内迅速缓解。　　(5)内分泌代谢疾病性水肿：甲状腺功能低下者可表现为黏液性水肿，特点为非凹陷性，颜面和双下肢明显，严重者可出现心包积液，患者同时会有甲减的其他表现：怕冷、皮肤干燥、食欲减退、体重增加，血清甲状腺素检查可以确诊;腺垂体功能减退者可呈现黏液性水肿的面容，同时伴有性腺和肾上腺功能减退的临床表现;肾上腺皮质功能异常者也可出现水肿，多表现为下肢和面部，同时伴有高血压、高血糖的裘现。　　(6)妊娠性水肿：妊娠晚期、妊娠高血压综合征和围产期心肌病均可出现水肿。水肿自踝部始，逐渐向上延伸至小腿、大腿及腹部，患者可伴有高血压和尿常规异常。　　(7)结缔组织疾病：一些结缔组织病可出现水肿，多从四肢远端及面部开始，伴有皮肤改变。如系统性红斑狼疮可以山现皮疹，蝶形红斑。系统性硬化病可出现皮肤增厚，变硬。　　(8)药物所致水肿：一些药物可引起水肿，水肿发生于用药之后。糖皮质激素、雌激素、雄激素、钙拮抗剂、甘草制剂等均可引起水肿，停药后消失。　　(9)特发性水肿：为不明原因的水种，目前认为可能是内分泌功能失调或直立体位引起的异常反应。多出现在身体下垂部位，劳累后加重，卧床后减轻。诊断须排除其他系统疾病。　　2.局部水肿　　局部水肿主要的原因有：局部炎症、静脉回流受阻、淋巴回流受阻。　　(1)局部炎症水肿：见于丹毒、蜂窝织炎以及外伤后的炎症反应，常常伴有局部组织的红、热和疼痛。　　(2)静脉回流受阻：见于静脉血栓、血栓性静脉炎，可伴有疼痛和发热，一些腔静脉阻塞性疾病如布一加综合征，肿瘤压迫等也可导致梗阻部位以下肢体肿胀，颈部或者纵隔肿块压迫上腔静脉可造成相应上肢或头颈部的肿胀。　　(3)淋巴管回流受阻：丝虫寄生于淋巴系统，引起淋巴管及淋巴结炎，导致淋巴回流受阻引起水肿，表现为象皮病;肿瘤手术淋巴结切除后，会引起远端的局部水肿，乳癌患者较多见。　　(4)血管神经性水肿：属于变态反应性疾病，水肿突然发生。表现为咽喉部、气管、面部和肢体末端水肿，可有腹部症状包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻。同时有皮疹(如药疹等)。

　　诊断检查：　　1.病史　　(1)年龄相关因素：如新生儿以硬肿为多，部分正常新生儿有暂时性水肿。婴幼儿多由肾病及心脏病引起，较大儿童由多种原因：如肾炎，肾病、心脏疾病均可发生。　　(2)水肿自眼睑延及全身，常为肾脏疾病，若先出现于下肢部位，常为心脏病所致。　　(3)发病前有无肾、心、肝病史，外伤史、感染史，慢性疾病如肝病史，手术史、虫咬史及药物使用情况。　　(4)伴随症状：发热、少尿、血尿、高血压、皮疹、尿路刺激征、心悸、皮疹等过敏史，有无恶心、呕吐等消化道症状。　　(5)家族史：如肝炎、结核病、寄生虫病等。平时营养状况及饮食习惯、生活习惯和生活环境。　　2.体格检查　　应首先区分水肿为全身性或局限性，凹陷或非凹陷(如黏液性水肿或慢性淋巴回流受阻)，炎症或非炎症。如确定为全身性，则应作详细心、肾、肝等方面的检查以确定病因。如非全身性水肿则着重寻找局部原因。　　3.实验室检查　　(1)一般性检查：血、尿、大小便常规，出凝血时间、血沉、抗0、CRP。血浆蛋白、白蛋白/球蛋白比例、胆固醇、血电解质、肝功能、肾功能、补体及循环免疫复合体(CIC)等。心电图、结核菌素试验、免疫学检查，X线胸片和腹部平片等。　　(2)特殊检查：甲状腺及肾上腺功能o CT检查、腹部超声、超声心动图、胃肠造影、肾盂静脉造影等。　　根据伴随症状常可进行初步诊断：　　1.水肿伴有肝肿大　　心源性、肝源性与营养不良性，若同时伴有颈动脉怒张则为心源性。　　2.水肿伴有蛋白尿　　常为肾源性，但是轻度蛋白尿也见于心源性。　　3.水肿伴呼吸困难与发绀　　见于心脏病和下腔静脉阻塞综合征等。　　4.水肿与月经周期有关　　见于特发性水肿。　　5.水肿伴有失眠、烦躁、思想不集中　　见于经前期紧张综合征。

　　病因治疗同时，对于严重水肿，可酌情利尿，但用利尿剂应是短时间、小剂量，缓慢利尿，特别注意防止电解质紊乱。对有低蛋白血症者，酌情适当补充血浆蛋白，可增强利尿消肿效果。 　　 　　

　　1.全身性水肿　　(1)心性水肿：各种心脏病发生右心衰竭时可出现水肿。水肿可因心衰程度不同而异，多自下肢足部(踝内侧)开始，向上蔓延。下午及晚间加重。严重者两下肢出现凹陷性水肿，甚至发生腹水和胸水等。右心衰同时发生肝淤血可引起肝肿大，左心衰肺淤血则造成呼吸困难，两下肺出现水泡音，甚至患者须端坐呼吸及咯血。此类水肿多见于风湿性心脏病或其他类型的心脏病所致的全心或右心衰竭，急或慢性心包炎等。　　(2)肾性水肿：由多种因素引起的肾排泄水和钠减少。首先出现在眼睑、面部等疏松组织，晨起较重，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。常有尿的改变、高血压和肾功能损害表现。见于急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及各种原因导致的泌尿道梗阻等。　　(3)肝性水肿：各种肝脏疾病晚期出现门静脉压升高、低蛋 白症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。肝硬化失代偿期常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显，头面部及上肢无水肿。肝源性水肿常见于病毒性肝炎、肝硬化、晚期血吸虫病等。　　(4)营养不良性水肿：慢性消耗性疾患、原发或继发性吸收不良综合征、慢性消化系疾患、长期进食过少等均可引起水肿，发生前常有消瘦的表现，皮下脂肪减少所致的组织松弛、组织压的降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始，蔓延至全身，严重者亦可合并腹水和胸水。患者尚可出现心动过缓、体温过低和基础代谢率下降等。常见于慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病以及重度烧伤所致的低蛋白血症、维生素B1缺乏症等。　　(5)特发性水肿：女性多见，多为功能性水肿，水肿可出现在眼睑及下肢，部分病人常伴有其他神经衰弱症状。青、中年女、性则常在经前7～14天出现，月经来潮后消退，可能与性激素功能失调有关。　　(6)其他：如结缔组织疾病所致铁水肿(红斑狼疮、硬皮病以及皮肌炎);变态反应性水肿(血清病等);药物(肾上腺皮质激素、甘草等)所致的水肿;内分撼疾病所致水肿(如黏液性水肿、Simmond-Sheehan综合征、Cushing病等);贫血性水肿;妊娠中毒性水肿等。　　2.局限性水肿　　(1)静脉梗阻性水肿：如血栓性静脉炎可以导致患肢水肿;肺门肿瘤压迫上腔静脉可引起面部、两上肢的水肿和颈静脉怒张;下肢静脉曲张可引起该侧下肢的水肿等。　　(2)淋巴梗阻性水肿：急慢性淋巴管炎时，亦可相应地引起该肢体水肿。丝虫病常累及下肢淋巴管和腹股沟淋巴结。长期的慢性淋巴性水肿将使受累下肢发生类似象皮样肥厚的特异性水肿，俗称象皮腿。流行性腮腺炎所致胸前水肿等。还有一类原发性淋巴性水肿属于先天或家族性，又称为家族性下肢水肿，其发病原理尚不清楚。　　(3)炎症件水肿：常见于丹毒、疖肿、蜂窝织炎等所致的局部水肿。此类水肿多同时伴有炎症的其他体征(红、热、痛)。　　(4)变态反应性水肿：过敏性疾病常伴有荨麻疹、人工荨麻疹或皮肤划痕征、局部瘙痒等症。常见于血管神经性水肿、接触性皮炎等。　　发生机制：　　1.钠和水的异常潴留　　心、肾疾病患者有效循环量减少，醛固酮和抗利尿激素增加，使肾小管回吸收钠、水增加而水钠潴留。　　2.毛细血管内压增加导致动脉端渗出增加、静脉端回流减少。　　3.毛细血管壁通透性增加　　当组织损伤、炎症或过敏反应时，白蛋白能自由透过毛细血管到组织间隙，提高其渗透压、导致组织液增加。　　4.血浆胶体渗透压降低凡血浆白蛋白低于20g/L时，组织液回流入血循环减少而潴留于组织间隙。　　5.淋巴回流受阻如淋巴结切除后、丝虫病等引起淋巴管及淋巴结炎时，多导致该淋巴系统输纳区域的局限性水肿。