【诊断】 　　(一)病史 　　(1)肠外瘘、大量呕吐等可导致消化液的急性丧失，腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等可使体液丧失在感染区或软组织内。这些都可能导致缺水和(或)缺钠，发生水、电解质失衡。 　　(2)由于缺水和缺钠的程度不同以及丢失的快慢不同，使体液渗透压产生不同的变化，可出现等渗性或低渗性缺水。食管癌因吞咽困难导致摄入水分不够或水分丧失过多，则产生高渗性缺水。 　　(3)除了缺水、缺钠之外，有些疾病还会引起其他电解质的失衡。例如，肠瘘可导致低钾血症，肾功能衰竭可致高钾血症，急性重症胰腺炎可发生低钙血症，甲状旁腺功能亢进可引起高钙血症等。 　　(4)不少外科病人还可能同时合并有各种内科疾病，如糖尿病、肝硬化、肝肾综合征等，这些疾病本身就有产生水、电解质失衡的潜在基础，一旦进行手术治疗，这些异常就很容易表现出来。 　　(二)症状、体征 　　在询问病人的症状和做体格检查时，有许多迹象会提示病人可能存在水电失衡，应注意检查和发现这方面的问题。 　　(1)反复呕吐或频繁腹泻的病人以及高热、大汗淋漓的病人，应该想到会有脱水、电解质紊乱发生。 　　(2)病人摄人量明显减少者，也容易有水电失衡。 　　(3)皮肤失去弹性提示有脱水现象。 　　(4)腹胀、肠鸣音消失提示可能存在低钾血症。 　　(5)Chvostek征阳性提示有低钙血症等。 　　(三)辅助检查 　　1.血尿常规 　　(1)血常规检查发现有红细胞计数及血细胞比容(Hct)升高，提示病人存在血液浓缩，有脱水现象。 　　(2)尿量减少、尿比重增加，则提示有缺水现象。但若尿量减少，而尿比重不增加。且发现有蛋白和管型，则提示可能为肾衰竭，随之会发生一系列的水电失衡以及酸碱失调。 　　(3)血浆渗透压：正常血浆渗透压为290—310mmol/L。血浆渗透压的升高或降低，则可分别提示病人存在高渗性缺水或低渗性缺水。 　　2.血尿电解质血尿电解质检查可提供病人在水电失衡方面的具体参数，极具临床价值，是目前临床上对重症病人内环境状态判断的必查项目。其中包括血钾、钠、氯、钙、镁和磷等。电解质检查并不列为常规检查项目。通常是在急性肾衰竭时或病人内环境严重紊乱时才做此项检查。 　　3.血糖糖代谢紊乱也会导致水电失衡。常见的是高血糖所致的异常。严重的高血糖症可使血浆渗透压升高，由于高渗性利尿可致机体严重脱水，甚至因脑细胞脱水而发生高渗性非酮症性昏迷。 　　4.动脉血血气分析动脉血血气分析主要是反映人体的酸碱平衡情况，但在机体的内环境中，水电平衡和酸碱平衡是密切相关、相互影响的。例如，代谢性碱中毒往往同时存在低钾、低氯血症。 　　5.肝肾功能检查肝硬化或肾衰竭时都容易发生水电失衡。例如，肝硬化病人经常有水钠潴留现象，严重肾衰竭病人会出现危险的高钾血症。 　　(四)确定诊断 　　1.等渗性脱水 　　(1)原发病本身就是很有价值的诊断依据。 　　(2)实验室检查有血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比容均明显增高。血清Na+、Cl-等一般无明显降低。尿比重增高。做动脉血血气分析可判别是否有酸(碱)中毒存在。 　　2.低渗性脱水 　　(1)原发病本身就是很有价值的诊断依据。 　　(2)实验室检查异常的依据有： 　　1)尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl-常明显减少。 　　2)血钠浓度低于135mmoL/L，表明有低钠血症。血钠浓度越低，病情越重。 　　3)红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容以及血尿素氮值均有增高。 　　3.高渗性脱水 　　1)原发病本身就是很有价值的诊断依据。 　　2)实验室检查异常的依据有：①尿比重高。②红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容轻度升高。③血清钠浓度升高，在150mmol/L以上。 　　4.水肿 　　(1)病史可提供重要的判断依据。 　　(2)下肢静脉瓣功能测定对下肢静脉曲张性下肢水肿有诊断价值。 　　(3)肝肾功能测定：包括血白蛋白、BUN、Cr、24小时尿量等。 　　(4)心电图(ECG)、中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP)测定等可反映心功能。 　　5.低钾血症和高钾血症 　　(1)根据病史和临床表现。 　　(2)血清钾浓度低于3.5mmol/L或高于5.5mmol/L即有诊断意义。 　　(3)心电图检查可作为辅助性诊断的手段。 　　6.高钙血症和低钙血症 　　(1)根据病史及临床表现。 　　(2)血清钙浓度低于2mmol/L或血清钙高于3mmol/L即有诊断价值。 　　7.镁缺乏有镁缺乏的病史。测定血镁浓度有一定诊断价值。但血镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低。对镁缺乏有诊断价值的是镁负荷试验。正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%即很快从尿中排出。而在镁缺乏者，注入上述相同量之后，输入镁的40%一80%被保留在体内，仅少量的镁从尿中排出。血清镁浓度>3mmol/L时可提示有高镁血症。 　　(五)鉴别诊断 　　1.脱水 如存在可以导致脱水的因素，如烧伤、肠外瘘、大量呕吐、大面积烧伤等，应想到脱水的可能。 　　2.脱水的类型 　　(1)由于烧伤、肠外瘘、大量呕吐等引起的脱水，基本上是体内水和钠的成比例丢失，属于等渗性脱水。 　　(2)如果是由于消化液持续丢失等所引起的脱水，往往是缺钠多于缺水，属低渗性脱水。 　　(3)如果是由于食管癌导致水分摄入减少，或高热大汗等所致的脱水，则往往是水分丢失多于钠的丢失，属于高渗性脱水。 　　3.水肿的原因 常见的原因是肝肾功能不良导致的体内水钠潴留。严重的低蛋白血症者可引起胸腹水，肾衰竭时有全身水肿。此外，心力衰竭时也会有水肿现象。导致局部水肿的原因主要是静脉或淋巴回流障碍，如下肢静脉曲张引起的下肢水肿，丝虫病所致的下肢淋巴水肿等。 　　4.低钾血症导致低血钾的常见原因有： 　　(1)长期进食不足。 　　(2)应用呋塞米、依他尼酸等利尿药、肾小管性酸中毒、急性肾衰竭的多尿期以及盐皮质激素(醛固酮)过多等，使钾从肾排出过多。 　　(3)补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足。 　　(4)呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。 　　(5)钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒。 　　5.高钾血症有以下情况时应想到高钾血症： 　　(1)进入体内(或血液内)的钾量太多：如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物以及大量输入保存时间较久的库存血等。 　　(2)肾脏排钾功能减退：如急性及慢性肾衰竭，应用保钾利尿药，如螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶以及盐皮质激素不足等。 　　(3)细胞内钾的移出：如溶血、组织损伤(如挤压综合征)以及酸中毒等。 　　6.钙代谢异常 　　(1)低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人。后者是指由于甲状腺切除手术(尤其是双侧手术)影响了甲状旁腺的血供或甲状旁腺被一并切除，或是颈部放射治疗使甲状旁腺受累。 　　(2)高钙血症主要发生于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。转移至骨的肿瘤细胞可致骨质破坏，骨钙释放，使血清钙升高。 　　7.镁代谢异常 　　(1)镁缺乏主要见于饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失(如肠瘘)。其他原因还有长期应用无镁溶液做静脉输注治疗、肠外营养液中未加适量镁制剂以及急性胰腺炎等。 　　(2)镁过多在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痈的过程中。血镁水平常与血钾浓度相平行，故在急、慢性肾衰竭时，需及时监测血钾及血镁水平。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高。 　　8.低磷血症 　　主要见于甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染.大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内，磷摄入不足，特别是长期肠外营养支持时未补充磷制剂者。

　　【治疗原则】 　　根据水电失衡的诊断进行针对性的处理。由于情况大多比较紧急，故处理应做到及时和有效。共同的治疗原则是去除造成水电失衡的原因和治疗原发病。 　　1.等渗性缺水可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者，需从静脉快速滴注上述溶液约3000ml(按体重60kg计算)，以恢复其血容量。所输注的液体应该是含钠的等渗液，否则会导致低钠血症。另外，静脉快速输注液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。 　　(1)静脉输液品种的选择：平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。如果单用等渗盐水。因溶液中的Cl-含量比血清Cl-含量高，大量输入后有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。 　　(2)公式计算静脉输液量的方法：往往很少采用，通常是采取边治疗边观察的方法，逐步纠正。 　　2.低渗性脱水针对低渗性缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足的情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水.以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。静脉输液的原则是：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。每8～12小时根据临床表现及检测资料，包括血Na+、Cl-浓度、动脉血气分析和中心静脉压等随时调整输液计划。 　　重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。晶体溶液(复方乳酸氯化钠溶液等渗盐水)和胶体溶液(羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆)都可应用。但晶体溶液的用量一般要比胶体溶液用量大2—3倍。在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能：合并存在的酸中毒常可同时得到纠正，所以不需在一开始就用碱性药物治疗。如经动脉血气分析测定酸中毒仍未完全得到纠正，则可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml。以后视病情纠正程度再决定是否需追加治疗。在尿量达到40ml/h后，同样要注意钾盐的补充。 　　3.高渗性脱水无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。所需补充液体量的估计方法为：根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。每丧失体重的1%，需补液400一500ml。为避免输入过量而致血容量的过分扩张及水中毒，计算所得的补水量不宜在当日一次输入，一般可分在两天内补给。治疗一天后应监测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次日的补给量。此外，补液量中还应包括每天正常需要量：2000ml。应该注意，高渗性缺水者实际上也有缺钠，只是因为缺水多，才使血钠浓度升高。所以，如果在纠正时只补给水分，不补充适当的钠，缺钠将不能得到纠正，还可能反过来导致低钠血症。如需纠正同时存在的缺钾，可在尿量超过40ml/h后补钾。经上述补液治疗后若仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液。 　　4.水肿根据水肿发生的不同原因，分别采取不同的对策，这尤为重要。若为输液过多造成的水肿.必须减少输液的量和速度。 　　(1)肝功能不良者应采取的措施是提高病人的血浆白蛋白水平，限制入水量，适当应用利尿药。 　　(2)肾功能不良者也应限制入水量，应用利尿药。 　　(3)心功能不良者应努力纠正其心律失调，强心，利尿，也要限制入水量。 　　5.低钾血症对造成低钾血症的病因做积极处理，可使低钾血症易于纠正。 　　(1)临床上判断缺钾的程度比较困难，虽有根据血清钾测定结果来计算补充钾量的方法，但其实用价值很小。通常是采取分次朴钾，边治疗边观察的方法。外科的低钾血症者常无法口服钾剂，都需经静脉补给。补钾量可参考血钾降低程度。每天补钾40一80mmol不等。以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约每天补充氯化钾3—6g。少数产生缺钾者，上述补钾量往往无法纠正低钾血症，补充钾量需递增，每天可能高达100—200mmol。 　　(2)静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升液体中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)，溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在20mmol/h以下。因为细胞外液的钾总量仅60mmol。如果含钾溶液输入过快，血清钾浓度可能短期内增高许多.这将有致命的危险。如果病人伴有休克，应先输给晶体溶液及胶体溶液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。 　　6.高钾血症 　　由于高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此高钾血症一经诊断，应积极予以治疗。 　　(1)停用一切含钾的药物或溶液。 　　(2)降低血清钾浓度，可采取下列几项措施，促使K+转入细胞内： 　　1)输注碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60—100ml，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100～200ml。 　　2)输注葡萄糖溶液及胰岛紊：用25%葡萄糖溶液100—200ml，每5g糖加入胰岛素1U，静脉滴注。必要时，可以每3～4小时重复用药。 　　3)对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，连续24小时缓慢静脉滴入。 　　4)阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g，每日4次。可从消化道带走钾离子排出。为防止便秘、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。 　　5)透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血清钾浓度时。 　　(3)对抗心律失常：钙与钾有对抗作用，故静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml，能缓解K+对心肌的毒性作用。此法可重复使用。也可将10%葡萄糖酸钙溶液30一40ml加入静脉补液内滴注。 　　7.低钙血症 　　(1)用10%葡萄糖酸钙10一20ml或5%氯化钙10ml做静脉注射，以缓解症状。必要时可8～12小时后重复注射。 　　(2)治疗可能同时存在的碱中毒，将有利于提高血清中钙离子的含量。 　　(3)对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素D，以逐步减少钙剂的静脉用量。 　　8.高钙血症 　　(1)对于甲状旁腺功能亢进者，应做手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻底治愈。 　　(2)对骨转移性癌病人，可预防性地给予低钙饮食，并注意补充足够水分，以利于钙的排泄。 　　(3)静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不会更优于输注生理盐水。 　　9.镁代谢异常 　　(1)镁缺乏时可用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉补充，一般可按0.25mmol/(kg?d)的剂量补充镁盐。静脉补充镁制剂时，要控制输注速度不能太快，太快太多的补充可能引起急性镁中毒，甚至导致心搏骤停。完全纠正镁缺乏需时较长，故在解除症状后，仍应每天补镁，持续1～3周。一般用量为5一10mmol/d，相当于25%硫酸镁溶液5一10ml，肌内注射或稀释后静脉注射。如果镁中毒，应即静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液作为对抗措施。 　　(2)镁过多之后，应立即停用给镁。经静脉缓慢输注2.5—5mmol葡萄糖酸钙(相当于10%葡萄糖酸钙溶液10一20ml)或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒和缺水。如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻，可考虑采用透析治疗。 　　10.低磷血症对低磷血症要有警惕，采取预防措施。对需长期静脉输液者，溶液中应每天补充磷10mmol，可补充甘油磷酸钠10ml。有严重低磷者，可酌情增加磷制剂的用量，但需注意密切监测血清磷水平。对甲状旁腺功能亢进者，手术治疗可使低磷血症得到纠正。

　　体液可分为细胞内液和细胞外液两大部分。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。后者的某些细胞外液的变化会导致机体水、电解质和酸碱平衡的明显失调，如胃肠消化液，其大量丢失可造成体液量及其成分的明显变化。这种病理变化在外科很常见。正常血浆渗透压为290～310mmol/L。体液及渗透压的稳定是由神经内分泌系统调节的。体液的正常渗透压通过下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素一血管紧张素一醛固酮系统来实现的。