(一)临床分类　　1.原发性肾小球疾病(primary glomerular diseases)　　(1)肾小球肾炎(glomerulonephritis)：　　1)急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)：急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在1年内。可分为：①急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN)：有链球菌感染的血清学证据，起病6～8周内有血补体低下;②非链球菌感染后肾小球肾炎(non-poststreptococcal glomerulonephritis).　　2)急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)：起病急，有尿改变(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重。　　3)迁延性肾小球肾炎( persistent glomerulonephritis)：有明确急性肾炎病史，血尿和(或)蛋白尿迁延达1年以上;或没有明确急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压。　　4)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)：病程超过1年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。　　(2)肾病综合征(nephrotlc syndrome,NS)：诊断标准：大量蛋白尿(尿蛋白+++～++++，1周内3次，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg);血浆白蛋白低于30g/L;血浆胆固醇高于5. 7mmol/L;不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。　　1)依临床表现分为两型：单纯型NS(simple type NS)和肾炎型NS(nephritic typeNS)。凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型NS：①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者;②反复或持续高血压，学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg，并除外使用糖皮质激素等原因所致;③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致;④持续低补体血症。　　2)按糖皮质激素反应分为：①激素敏感型NS(steroid responsive NS)：以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者;②激素耐药型NS(steroid resistant NS)：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者;③激素依赖型NS(steroid dependent NS)：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者;④肾病复发与频复发(rclapse and frequently relapse)：复发(包括反复)是指尿蛋白由阴转阳>2周;频复发是指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。　　(3)孤立性血尿或蛋白尿(isolated hematuria or proteinuria)：指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、化验改变及肾功能改变者。　　1)孤立性血尿(isolated hematuria)：指肾小球源性血尿，分持续性(persistent)和再发性(recurrent)。　　2)孤立性蛋白尿(isolated proteinuria)：又分为体位性(orthostatic)和非体位性(non-orthostatic)。　　2.继发性肾小球疾病(secondary glomerular diseases)　　(1)紫癜性肾炎(purpura nephritis)　　(2)狼疮性肾炎(lupus nephritis)　　(3)乙肝病毒相关性肾炎(HBV associated glomerulonephritis)　　(4)其他：毒物、药物中毒或其他全身性疾患所致的肾炎或相关肾炎。　　3.遗传性肾小球疾病( hereditary glomerular diseases)　　(1)先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome)：指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，并除外继发所致者(如TORCH或先天性梅毒感染所致等)，分为：　　1)遗传性：芬兰型、法国型(弥漫性系膜硬化，DMS)。　　2)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。　　(2)遗传性进行性肾炎(Alport综合征)　　(3)家族性再发性血尿(familiar recurrent hematuria)　　(4)其他：如甲-膑综合征。　　(二)病理分类　　肾小球疾病的病理分型意义在于能明确肾小球疾病的病理形态，增加临床上对疾病性质的认识，探讨对不同病理类型进行不同的治疗。以下为世界卫生组织(WHO) 1982年分类。　　1.微小病变和轻微病变　　2.局灶和(或)节段性肾小球病变　　①局灶一节段性增生性肾炎;②局灶一节段性坏死性肾炎;③局灶、节段性肾小球硬化。　　3.弥漫性肾小球肾炎　　1)非增生性病变，膜性肾病;　　2)增生性肾小球肾炎：①系膜增生性肾炎;②毛细血管内增生性肾炎;③系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)Ⅰ、Ⅲ型;④系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)Ⅱ型;⑤毛细血管外(新月体性)肾炎。　　3)硬化性肾小球肾炎;　　4)未分类的其他肾小球肾炎;　　5)继发性肾小球疾病：包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、lgA肾病、Goodpasture综合征，全身感染性肾炎等。　　常见的几种病理类型：　　1.轻微病变　　临床上多表现为孤立性蛋白尿、孤立性血尿或迁延性肾炎(持续蛋白尿、镜下血尿)。　　2.局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)　　FSGS临床表现为各种程度蛋白尿，多见为肾病综合征。近年来发现患者血液中存在一种肾小球通透因子，去除该因子可使蛋白尿显著降低。然而在大部分病例并未得到证实。据ISKDC资料FSGS占儿童肾病综合征的10%，近年来似有增多趋势。国内统计占儿科肾活检的7%，肾病综合征的10%左右。　　LN可见肾小球局灶性硬化，硬化多呈节段性。硬化病变以肾小球周边为多见。若硬化集中于肾小囊的近端小管开口处，并与该处上皮细胞粘附，被称为肾小球端病(glornerular tip lesion)。FSGS另一种变型是塌陷性肾小球病(collapsing glomerulopathy)。其病理特征是局灶节段性或全球性毛细血管萎陷，毛细血管腔闭塞，塌陷毛细血管上皮肥大增生。此型常见于HIV感染和静注吸毒，但也有特发性。除肾小球病变外，FSGS常有硬化小球相应肾小管萎缩变性。EM见上皮细胞足突广泛融合，节段性毛细血管塌陷，Ms基质增多，并有电子致密物沉积。IF显示lgM、C3局灶、节段性块状沉积。FSGS的发病机制尚不清楚，已知在免疫-炎症过程产生的变异生长因子(transforming growth factorβ1)和血小板源生长因子(platelet-derived growthfactor)可致小球硬化。因肾单位丧失使残余肾小球高灌注和高滤过是硬化原因之一。持续缺氧(先天性心、肺疾病)、高蛋白饮食、高脂血症、感染等也是FSGS致病因素。　　3.系膜增生性肾炎(MsPGN)　　临床表现多样，包括血尿、蛋白尿、急性肾炎，迁延性肾炎和肾病综合征。据国内统计849例儿科肾病综合征肾活检MsPGN占31. 1%。治疗因临床表现而异。肾病综合征可按原发性肾病综合征治疗。　　4.膜性肾病(MN)　　原发性多表现为肾病综合征，少数表现为单纯性蛋白尿。MN部分病例有自愈倾向。　　5膜增生性肾炎(MPGN)　　临床上多表现为肾炎性肾病综合征.Ⅰ、Ⅲ型可表现为急性肾炎，Ⅲ型也可表现为孤立性血尿或迁延性肾炎。Ⅱ型在病程中或起病时有肾功能不全或肾衰竭，少数病例伴部分脂肪营养不良。患儿常有贫血但与肾功能不全不平行。MPGN多数有持续血清补体降低，Ⅱ型为甚。　　6.1gM肾病(IgMN)　　临床表现多为肾病综合征，少数表现为孤立性血尿或蛋白尿。表现为肾病综合征患儿对皮质激素治疗有半数呈完全效应，但易频复发和激素依赖。IgMN占频复发和激素依赖的30%～50%。　　少见与新发现的病理类型：　　Clq肾病(ClqN)　　本病年长儿与青年期多见，临床表现为各种程度的蛋白尿，可有水肿、高血压和血尿。ClqN多数对皮质激素耐药，部分完全效应。3年肾存活率为84%。

　　肾小球疾病的诊断：恢复期急性肾炎、急进性肾炎和过敏性紫癜肾炎等恢复期可残留少量镜下血尿迁延不愈。故追询急性期症状和体征颇为重要。这些疾病经询问病史后多数能明确诊断。

　　肾小球疾病的治疗概要：　　肾小球疾病可用皮质激素治疗。对激素反应因系膜增生程度而异。由于儿科原发性MN少见，治疗可参考成人治疗方法。目前治疗方法主要为改善或稳定肾功能，延缓进入终末期肾病。皮质激素无效应的治疗应继续采用各种方法以诱导完全缓解。　　肾小球疾病的详细治疗：　　肾小球疾病的治疗：　　1.局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)　　FSGS的治疗较为困难。单独用泼尼松完全缓解率在10%～20%之间。加大剂量可增加缓解率，ISKDC推荐用每日60mg/m2(最大剂量达80mg/d)4周，40mg/m2每周连服3天达4周，然后逐渐减量再用4周停药。对皮质激素耐药可试用以下治疗方案：①长期甲泼尼松龙冲击加泼尼松和环磷酰治疗,可使50%病例达完全缓解，25%部分缓解。②环孢霉素A(每日3～5mg/kg)完全缓解率在20%，部分缓解达40%～70%。维持用药1年，并逐渐减量可减少复发。该药可致肾小管萎缩及纤维化，尤其在开始用药时已有血清肌酐升高、肾活检有较多瘢痕形成和剂量大于5. 5mg/(kg·d)。③血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)和血管紧张素1受体拮抗剂，可降低蛋白尿、消肿、降血脂、提高血浆蛋白等效果，并可预防肾功能减退。④其他治疗包括降血脂和抗凝等。　　球端病多数对皮质激素治疗敏感，预后良好，但由于临床报告不多尚需继续观察。　　毛细血管塌陷病在儿科少见。最近Singh等综合报告了6例儿科病例(Pediatr Nephrol，2001，14: 132)，平均年龄12岁(2～17岁)，全为男性，临床表现为肾病综合征，1例伴肉眼血尿，另l例为镜下血尿，血清肌酐有不同程度升高。对皮质激素、环孢霉素A和环磷酰胺治疗均无反应。从起病至进入终末期肾病平均7个月，预后极差。　　2.系膜增生性肾炎(MsPGN)　　对激素反应因系膜增生程度而异，轻、中度4周皮质激素完全效应率为50%.无效应再用免疫抑制剂尚有25%达到完全效应。重度增生者反应差。伴有肾功能不全病例，需予甲基泼尼松龙冲击治疗或皮质激素、抗凝剂、血小板凝聚抑制剂和免疫抑制剂四联治疗。　　3.膜性肾病(MN)　　由于儿科原发性MN少见，治疗可参考成人治疗方法：①大剂量泼尼松长期隔日口服。②皮质激素加免疫抑制剂。③甲泼尼龙冲击连用3天，然后用泼尼松0.5 mg/kg口服27天，第2个月用苯丁酸氮芥0. 2mg/(kg·d)连用30天，如此重复疗程3次，即6个月内完成治疗。④大剂量静注免疫球蛋白，每日0.4mg/kg每周连用3天，共3周，然后改为每3周1次共10个月。　　4.膜增生性肾炎(MPGN)　　MPGN多数对皮质激素治疗耐药，目前治疗方法主要为改善或稳定肾功能，延缓进入终末期肾病。①长期大剂量(2mg/kg)泼尼松隔日顿服2年，然后逐渐减量服5-10年;②甲基泼尼松龙冲击治疗6次，然后改为泼尼松隔日顿服;③抗凝治疗，采用四联(皮质激素、环磷酰胺、双密达莫和肝素一华法林)疗法，华法林也可改为小剂量(2mg/kg)阿司匹林隔日口服。　　5.IgM肾病(IgMN)　　①一般治疗　　(1)休息：无高度水肿、低血容量和感染病例毋须卧床休息，即使需卧床也应在床上转换体位，以预防血管栓塞合并症。　　(2)饮食：水肿病例采用少盐(2g/d)，严重水肿和高血压病例予戒盐，但还须按血钠水平加以调整，不宜长期戒盐。　　(3)维生素与矿物质：持续大量蛋白尿应予补充VitB6。　　②利尿　　当水肿较重，尤其有腹水，可予利尿剂治疗。　　③防治感染　　一旦发生感染应及时治疗。在选用抗生素时须考虑药物的肾毒性。国外采用注射肺炎球菌疫苗进行预防，国内尚无报告。因一些疫苗有可能诱导复发，预防接种应在完全缓解且停用皮质激素后3-6个月才进行。　　④肾上腺皮质激素　　国外目前推荐的泼尼松治疗方案为：泼尼松60mg/(m2·d)，最大剂量不大于60mg/d，分3～4次口服，待尿蛋白阴转后5天，改为按上述剂量隔日早晨顿服，连服3~6个月，然后突然停药。此方案据观察可减轻对垂体一肾上腺皮质的抑制作用，减轻对生长抑制作用。有证据认为6个月内停药，后6个月患儿生长可“追赶”( catch-up)到正常身高。　　⑤复发或反复的治疗　　复发治疗类似于初发治疗方案。反复可用回复发前CS剂量，并连用1～2个月才再次减量。　　⑥皮质激素无效应的治疗　　耐药病例治疗目的，应继续采用各种方法以诱导完全缓解;然而，若经多种治疗或已经肾活检证实目前尚难达到完全缓解的病理类型，治疗目的应为尽可能减少蛋白尿。减少蛋白尿一方面是为了提高血浆蛋白，减少治疗困难，另一方面降低蛋白尿，可预防肾小球硬化，维持肾功能，延缓病儿进展至终末期肾脏病。　　合征的再发是因巨细胞病毒感染或移植排斥反应。由于双侧Wilms瘤高发，因此，有人推荐做预防性肾切除。

　　肾小球疾病的病因概要：　　溶血性链球菌感染是引起肾炎的主要病因。另外：细菌、病毒、螺旋体、寄生虫、原虫、生物毒素侵入机体、体内某些蛋白质、药物中毒和重金属中毒等感染都会引起肾小球疾病。　　肾小球疾病的详细解释：　　长期以来认为溶血性链球菌感染是引起肾炎的主要病因。近来发现其他致病微生物的感染以及—些异种物质的侵入，都可引起肾炎。导致肾炎的因素可以分为以下几种：　　细菌感染：主要是链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌和麻风杆菌等也能致病;　　病毒感染：包括麻疹病毒、水痘病毒、乙型肝炎病毒、E—B病毒、流行性腮腺炎病毒、带状疱疹病毒以及某些肿瘤病毒等感染;　　螺旋体感染：如立克次体、梅毒螺旋体等。　　寄生虫感染：如锥虫、罗阿丝虫、孟氏血吸虫等;　　原虫感染：如三日疟原虫感染;　　生物毒素侵入机体：如花粉、蜂毒等;　　体内某些蛋白质，如甲状腺球蛋白、某些肿瘤蛋白;　　药物中毒：如青霉胺等;　　重金属中毒：如金、汞、铋等。　　以上种种因素均可引起肾小球疾病。　　小儿肾小球疾病的分类：　　(一)临床分类　　中华医学会儿科分会肾脏病学组于2000年11月对小儿肾小球疾病临床分类修订如下：　　1.原发性肾小球疾病(primary glomerular diseases)　　(1)肾小球肾炎(glomerulonephritis)：　　1)急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)：急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在1年内。可分为：①急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN)：有链球菌感染的血清学证据，起病6～8周内有血补体低下;②非链球菌感染后肾小球肾炎(non-poststreptococcal glomerulonephritis).　　2)急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)：起病急，有尿改变(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重。　　3)迁延性肾小球肾炎( persistent glomerulonephritis)：有明确急性肾炎病史，血尿和(或)蛋白尿迁延达1年以上;或没有明确急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压。　　4)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)：病程超过1年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。　　(2)肾病综合征(nephrotlc syndrome,NS)：诊断标准：大量蛋白尿(尿蛋白+++～++++，1周内3次，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg);血浆白蛋白低于30g/L;血浆胆固醇高于5. 7mmol/L;不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。　　1)依临床表现分为两型：单纯型NS(simple type NS)和肾炎型NS(nephritic typeNS)。凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型NS：①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者;②反复或持续高血压，学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg，并除外使用糖皮质激素等原因所致;③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致;④持续低补体血症。　　2)按糖皮质激素反应分为：①激素敏感型NS(steroid responsive NS)：以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者;②激素耐药型NS(steroid resistant NS)：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者;③激素依赖型NS(steroid dependent NS)：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者;④肾病复发与频复发(rclapse and frequently relapse)：复发(包括反复)是指尿蛋白由阴转阳>2周;频复发是指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。　　(3)孤立性血尿或蛋白尿(isolated hematuria or proteinuria)：指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、化验改变及肾功能改变者。　　1)孤立性血尿(isolated hematuria)：指肾小球源性血尿，分持续性(persistent)和再发性(recurrent)。　　2)孤立性蛋白尿(isolated proteinuria)：又分为体位性(orthostatic)和非体位性(non-orthostatic)。　　2.继发性肾小球疾病(secondary glomerular diseases)　　(1)紫癜性肾炎(purpura nephritis)　　(2)狼疮性肾炎(lupus nephritis)　　(3)乙肝病毒相关性肾炎(HBV associated glomerulonephritis)　　(4)其他：毒物、药物中毒或其他全身性疾患所致的肾炎或相关肾炎。　　3.遗传性肾小球疾病( hereditary glomerular diseases)　　(1)先天性肾病综合征(congenital nephrotic syndrome)：指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，并除外继发所致者(如TORCH或先天性梅毒感染所致等)，分为：　　1)遗传性：芬兰型、法国型(弥漫性系膜硬化，DMS)。　　2)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。　　(2)遗传性进行性肾炎(Alport综合征)　　(3)家族性再发性血尿(familiar recurrent hematuria)　　(4)其他：如甲-膑综合征。　　(二)病理分类　　肾小球疾病的病理分型意义在于能明确肾小球疾病的病理形态，增加临床上对疾病性质的认识，探讨对不同病理类型进行不同的治疗。以下为世界卫生组织(WHO) 1982年分类。　　1.微小病变和轻微病变　　2.局灶和(或)节段性肾小球病变　　①局灶一节段性增生性肾炎;②局灶一节段性坏死性肾炎;③局灶、节段性肾小球硬化。　　3.弥漫性肾小球肾炎　　1)非增生性病变，膜性肾病;　　2)增生性肾小球肾炎：①系膜增生性肾炎;②毛细血管内增生性肾炎;③系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)Ⅰ、Ⅲ型;④系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)Ⅱ型;⑤毛细血管外(新月体性)肾炎。　　3)硬化性肾小球肾炎;　　4)未分类的其他肾小球肾炎;　　5)继发性肾小球疾病：包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、lgA肾病、Goodpasture综合征，全身感染性肾炎等。　　常见的几种病理类型：　　1.轻微病变　　临床上多表现为孤立性蛋白尿、孤立性血尿或迁延性肾炎(持续蛋白尿、镜下血尿)。　　2.局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)　　FSGS临床表现为各种程度蛋白尿，多见为肾病综合征。近年来发现患者血液中存在一种肾小球通透因子，去除该因子可使蛋白尿显著降低。然而在大部分病例并未得到证实。据ISKDC资料FSGS占儿童肾病综合征的10%，近年来似有增多趋势。国内统计占儿科肾活检的7%，肾病综合征的10%左右。　　LN可见肾小球局灶性硬化，硬化多呈节段性。硬化病变以肾小球周边为多见。若硬化集中于肾小囊的近端小管开口处，并与该处上皮细胞粘附，被称为肾小球端病(glornerular tip lesion)。FSGS另一种变型是塌陷性肾小球病(collapsing glomerulopathy)。其病理特征是局灶节段性或全球性毛细血管萎陷，毛细血管腔闭塞，塌陷毛细血管上皮肥大增生。此型常见于HIV感染和静注吸毒，但也有特发性。除肾小球病变外，FSGS常有硬化小球相应肾小管萎缩变性。EM见上皮细胞足突广泛融合，节段性毛细血管塌陷，Ms基质增多，并有电子致密物沉积。IF显示lgM、C3局灶、节段性块状沉积。FSGS的发病机制尚不清楚，已知在免疫-炎症过程产生的变异生长因子(transforming growth factorβ1)和血小板源生长因子(platelet-derived growthfactor)可致小球硬化。因肾单位丧失使残余肾小球高灌注和高滤过是硬化原因之一。持续缺氧(先天性心、肺疾病)、高蛋白饮食、高脂血症、感染等也是FSGS致病因素。　　3.系膜增生性肾炎(MsPGN)　　临床表现多样，包括血尿、蛋白尿、急性肾炎，迁延性肾炎和肾病综合征。据国内统计849例儿科肾病综合征肾活检MsPGN占31. 1%。治疗因临床表现而异。肾病综合征可按原发性肾病综合征治疗。　　4.膜性肾病(MN)　　原发性多表现为肾病综合征，少数表现为单纯性蛋白尿。MN部分病例有自愈倾向。　　5膜增生性肾炎(MPGN)　　临床上多表现为肾炎性肾病综合征.Ⅰ、Ⅲ型可表现为急性肾炎，Ⅲ型也可表现为孤立性血尿或迁延性肾炎。Ⅱ型在病程中或起病时有肾功能不全或肾衰竭，少数病例伴部分脂肪营养不良。患儿常有贫血但与肾功能不全不平行。MPGN多数有持续血清补体降低，Ⅱ型为甚。　　6.1gM肾病(IgMN)　　临床表现多为肾病综合征，少数表现为孤立性血尿或蛋白尿。表现为肾病综合征患儿对皮质激素治疗有半数呈完全效应，但易频复发和激素依赖。IgMN占频复发和激素依赖的30%～50%。　　少见与新发现的病理类型：　　Clq肾病(ClqN)　　本病年长儿与青年期多见，临床表现为各种程度的蛋白尿，可有水肿、高血压和血尿。ClqN多数对皮质激素耐药，部分完全效应。3年肾存活率为84%。