【临床表现】　　烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。　　Ⅰ度烧伤损伤最轻。烧伤皮肤发红、疼痛、明显触痛、有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱。　　Ⅱ度烧伤损伤较深。　　1)浅Ⅱ度：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成。将水疱剪破及掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感。在正常皮肤结构中，乳头层与网状层交界处有一血管网，并由此发出分支伸入每个乳头内。浅Ⅱ度烧伤时，它们扩张充血，表现为颗粒状或脉络状血管网。　　2)深Ⅱ度：局部肿胀，有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面白中透红，红白相间。质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见针孔或粟粒般大小的红色小点，或细小血管支，这是因为皮肤浅部血管网已凝固，所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。因此，烧伤越浅，红色小点越明显;越深，则越模糊。少数小血管支，则系位于网状层内及网状层与皮下脂肪交界处的扩张充血或栓寨凝固的皮肤深部血管网。它们的出现常表示深Ⅱ度烧伤较深。　　3)Ⅲ度烧伤损伤最深。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状。由于被烧皮肤变得苍白，在白皮肤人中常被误认为正常皮肤，但压迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，烧伤区的毛发很容易拔出，感觉减退。Ⅲ度烧伤区域一般没有痛觉。因为皮肤的神经末梢被破坏。　　烧伤后常常要经过几天，才能区分深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤。　　烧伤严重程度的分类　　1.轻度烧伤　　总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。　　2.中度烧伤　　总面积在1l%~30%之间，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下的烧伤。　　3.重度烧伤　　总面积在31%~50%，或Ⅱ度烧伤面积在11%~20%之间;或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克;②复合伤;③中、重度吸入性损伤。　　4.特重烧伤　　总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。　　分期：　　病程分期严重烧伤病程可分为三期　　(1)休克期：大面积烧伤因剧烈疼痛和精神刺激，早期可引起短暂的神经性休克。后由于局部微血管扩张和通透性增高，致使大量血浆样体液自血管内渗出到组织间隙和创面，导致血液浓缩，有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。　　体液从血管内渗出的速度，一般在伤后8小时内最快，至24小时达到高峰，以后渗出逐渐减少而停止，48~72小时后水肿液体开始回吸收。故将伤后48~72小时内定为休克期。病人常表现为口渴，烦躁不安，心率加快，血压下降，尿量减少，早期即出现酸中毒和血红蛋白尿。　　(2)感染期：由于烧伤破坏了皮肤的防御功能，创面组织坏死和富于蛋白的渗出及机体抵抗力下降等因素，自伤后直至创面愈合前都有发生创面感染的可能。伤后的水肿回吸收期和溶痂期为全身感染的高峰，如不及时防治常发生烧伤败血症。伤后的3~10天为水肿回吸收期，大量的毒素和坏死组织的分解产物被吸收到血循环中，形成所谓的创面脓毒症。伤后3~4周，创面焦痂开始溶解，大片焦痂脱落后创面暴露，易反复发生感染，常使大量的细菌侵入血液循环，引起烧伤败血症。　　(3)恢复期伤后5~8天开始，直到创面愈合。无感染的Ⅱ度烧伤、创面依靠生发层或残存皮肤附件的上皮再生而愈合，Ⅲ度或已严重感染的Ⅱ度创面，小面积者可由创缘的上皮向内生长覆盖，创面较大者则常需植皮。在创面末愈合前随时可能发生感染，并有大量体液及蛋白质丢失。限期消灭创面是抢救治疗大面积烧伤病人的关键之一。

　　【诊断检查】　　烧伤严重程度的估计　　烧伤的严重程度同烧伤面积和深度有密切的关系。烧伤的诊断就是较正确地估计烧伤的面积和深度，这是判断伤情和治疗烧伤的重要依据。　　(一)烧伤面积的估计　　烧伤面积的计算，目前国内多采用新九分法和手掌法。前者用于计算大面积烧伤，后者常用于小面积的计算和作为九分法的一种补充。　　①九分法：是将成人的体表面积分成11个9%，以便计算。　　为了便于体表各部位面积的记忆，根据上列图表，新九分法的助记口诀为“3 3 3”，“5 6 7”，“5 7 13 21”，“13 13会阴1”。　　由于儿童头部比例较成人为大，下肢较小，应根据其年龄作如下调整：　　小儿头部面积为：9+ (12=年龄)： %。　　小儿双下肢面积为：46-(12-年龄)= %。　　②手掌法：以病人的手掌测量，五指并拢后，掌面面积相当于体表面积的1%。　　临床上判断烧伤面积时，只计算Ⅱ~Ⅱ度烧伤，Ⅰ度不包括在内。　　(二)烧伤深度的估计　　目前，较普遍采用三度四分法，即烧伤的深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。　　三度四分法的组织学划分　　(1)Ⅰ度烧伤：病变最轻。表皮损伤，但生发层(亦称基底层)健在，故再生能力活跃。常于短期内(3~5d)痊愈，不遗留瘢痕。有时有色素沉着，但可于短期内恢复至正常肤色。　　(2)Ⅱ度烧伤：根据伤及皮肤结构的深浅又分为两类。　　1)浅Ⅱ度：包括整个表皮，或真皮乳突层的损伤。由于生发层部分损伤，上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经过1～2周左右愈合，亦不遗留瘢痕。但有时有较长时间的色素改变。　　2)深Ⅱ度：包括乳突层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于人体各部分真皮的厚度不一，烧伤的深浅不一，故深Ⅱ度烧伤的I临床变异较多。浅的接近浅Ⅱ度，深的则临界Ⅲ度。由于有真皮残存，仍可再生上皮，创面可自行愈合。这是因为在真皮的下半部的网状层内，存有毛囊、汗腺和皮脂腺。它们的上皮增殖，就形成修复创面的上皮小岛。但创面在未被上皮岛被覆以前，已形成了一定量的肉芽组织，故愈合后，多遗留有瘢痕。如无感染，愈合时间一般约需3~4周;如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面则需植皮方能愈合。　　(3)Ⅲ度烧伤：系皮肤全层损伤，有时烧伤可深及皮下脂肪、肌肉甚至骨骼等，故Ⅲ度烧伤的含义较广，代表的严重程度也不一致。曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼和内脏器官者称为Ⅳ度烧伤。但在早期，深在的Ⅳ度损伤往往被损毁的皮肤遮盖，临床上不易鉴别，故少采用。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无再生的来源，创面修复必须有赖于植皮或周围健康皮肤爬行的上皮。　　实验室和其他辅助检查　　重度烧伤早期，体液丢失，血液浓缩时，血常规检查红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积明显增高，尿比重增高;代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低，医|学教育网搜集整理非蛋白氮升高，有条件时可查血气分析，以及血清Na↑+、K↑+、CI↑-的测定，以确定有否酸中毒;脓毒败血症时，白细胞总数常在10×10↑9/L～25×10↑9/L之间，中性粒细胞达85%以上，并可见中性核左移及中毒颗粒;血培养阳性时有助于诊断;脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，可针对性地选择抗生素。　　估计烧伤严重程度时注意事项　　1.估计的烧伤面积为近似值，应反复核实。 Ⅰ度创面不计入烧伤面积。一般成人大面积烧伤的面积易估计偏高，而小孩，特别有头面部烧伤者，易偏低。除总面积外，应将Ⅲ度的面积分开注明，吸入性损伤另予注明。　　2.对烧伤深度的估计，需注意：　　(1)人体不同部位皮肤厚度不一，因此，在同一条件下的烧伤，皮肤较厚的部位烧伤即较浅。如足底、背部Ⅲ度烧伤的发生率较四肢为少;又如手背皮肤较薄，是该部位烧伤容易偏深的原因之一。　　(2)同一部位的皮肤厚度，在不同年龄、性别和职业也不相同。如小儿的皮肤一般较成人薄，女性较男性薄。儿童的烧伤创面容易估计的偏浅。小儿皮肤较薄，即使深Ⅱ度烧伤，渗出至浅层的体液仍较多，故水疱较大。如果继发感染，小儿烧伤也较成人容易加深，因此，深度的估计应反复核实。

　　烧伤的治疗概要：　　烧伤主要目的是防治休克和进行必要的创面处理。消除致伤原因迅速脱离热源。补液治疗、补液监测、应用镇静、镇痛药物等治疗。处理创面前，可用哌替啶、吗啡类药物止痛对创面进行简单清创。当外耳有明显肿胀、压痛时，即应行切开引流。自体皮移植、异体皮和异种等移植手术。　　烧伤的详细治疗：　　【治疗】　　当病人到达后，应迅速了解伤情，包括扼要的病史、烧伤面积和深度的估计、必要的体检等，确定有无休克、吸入性损伤、呼吸道梗阻、复合伤或中毒等。然后根据病情进行早期处理。主要目的是防治休克和进行必要的创面处理。　　一、急救　　(1)消除致伤原因迅速脱离热源，将病人救离致伤现场，立即脱去着火衣服或就地缓缓翻滚，或以湿衣被扑盖灭火，亦可采用水浇或直接跳入附近水中。中小面积的四肢烧伤，立即将肢体浸入冷水中，可减轻疼痛和热力的损害。切忌奔跑、喊叫或用手扑打火焰。　　(2)预防休克中小面积烧伤病人，疼痛剧烈时可口服或肌肉注射镇静止痛剂。能口服者，可给予适量淡盐水，忌饮大量白开水。大面积烧伤病人应由静脉注射镇痛药物，但有呼吸道烧伤者须禁用吗啡，同时尽快开始静脉输液补充血容量。　　(3)解除呼吸道梗阻对合并呼吸道烧伤者要及时清除呼吸道分泌物，必要时应立即行气管切开，以保持呼吸道通畅，防止发生窒息。　　(4)保护创面对已黏着于病人身上的衣物不要勉强脱掉，避免撕破水疱，已破的水疱亦不要轻易扯去其表皮，仅以清洁被单或衣服将创面简单包扎，防止污染和再次损伤即可，创面上禁忌乱涂药物或油膏。　　(5)化学烧伤急救：　　①强碱、强酸烧伤：立即脱去被酸碱沾湿的衣服，迅速以大量清水反复彻底冲洗创面。强碱烧伤一般不用中和剂，强酸烧伤可再用5%碳酸氢钠溶液中和，但中和后仍需再次用清水冲洗，避免产生中和热加重组织损害。生石灰烧伤应先去除沾在皮肤上的石灰粉粒，然后再用清水冲洗，以防石灰遇水产热而加重烧伤。　　②磷烧伤：先用大量清水冲洗创面，除去磷颗粒，对残留者，以1%~2%硫酸铜溶液短时湿敷，使变为黑色磷化铜，便于辨认和去除，再以5%碳酸氢钠溶液湿敷中和磷酸。　　创面应湿敷包扎，忌用油质敷料，以防磷溶于油质后吸收中毒。　　二、烧伤休克的防治　　烧伤休克为低血容量性休克，临床早期主要表现为口渴、烦躁不安，周围血管收缩，皮肤苍白、发凉、出冷汗，心率增快，脉压差变小，尿少等。　　烧伤休克的防治措施：　　1.补液治疗　　国内多数单位的计算公式是：伤后第一个24h每1%烧伤面积(Ⅱ-Ⅲ度)，每千克体重补胶体和电解质液量1.5ml(小儿2.0ml)，另加水分，一般为2000ml(小儿依年龄或体重计算80～l00ml/kg)，胶体和晶体溶液的比例一般为1：2，严重深度烧伤可为1：1;补液速度：开始时应较快，伤后8h补入总计算量的一半，另一半于伤后16h补入;先输晶体后输胶体。　　伤后第二个24h的胶体和晶体溶液量为第一个24h的一半，水分仍为2000ml。　　静脉输入液体的种类：①水分可用5%葡萄糖溶液补充。②胶体一般以血浆为首选，也可采用全血，特别是大面积的深度烧伤时，固有红细胞的破坏，故可补充部分全血。血浆来源困难时，可选用血浆增量剂，如右旋糖酐，但24h用量一般不宜超过1000～1500ml。③晶体应用平衡盐溶液，目的是一方面可避免单纯补充盐水时，导致高氯血症;另一方面可纠正烧伤休克所致之代谢性酸中毒。　　若深度烧伤面积较大，出现明显的代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液(1.25%碳酸氢钠溶液或1/6M乳酸钠溶液)，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少对肾脏的损害，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时，可间断应用利尿药物，常用的为20%甘露醇，如效果不明显时，可加用或改用呋塞米。　　在老年人、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。　　2.补液监测　　任何补液公式只能作为参考，需要根据下列临床指标进行调整补液治疗：　　(1)血压、脉搏：血压、脉搏是人体最基本的生命体征。脉搏和脉压差的变动通常较收缩压敏感，出现较早、较为可靠。如收缩压维持在90mmHg以上、脉压差20mmHg以上、心率每分钟120次以下，则说明补液量较适宜。　　(2)呼吸：组织灌流量不足时，酸性代谢产物增多，可引起呼吸加深、加快。另外，伴有吸入性损伤、肺水肿、急性肺功能不全时，也可出现呼吸节律和频率和幅度的变化，应尽早查明原因、积极治疗相关病因、适时调整补液量。　　(3)神志：神志、精神状态反映了脑组织的血液灌流情况。患者神志清楚、安静，说明脑血液灌流良好。若患者烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。但如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，则应警惕脑水肿的可能。　　(4)尿量：肾功能正常时，尿量反映循环情况。一般要求成人维持每小时尿量30ml。低于20ml应加快补液;高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿时，尿量要求偏多;有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。　　(5)末梢循环：四肢末梢温暖、肤色红润、静脉和毛细血管充盈良好，表明液体补充适当。　　(6)口渴感：如有烦躁、口渴，则表明患者血容量不足或渗透压过高，应查明原因后补液。　　上述指标是判断血容量的最基本、最常用的监测指标，无须特殊器械即可随时得到，应充分加以利用。在此基础上，借助特殊设备和技术，可以得到一些有特殊意义的指标，以便全面、准确的判断病情。　　(7)其他辅助检查：中心静脉压(CVP)正常范围(8~l 2cm水柱)。如血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液;中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差，补液宜慎重。但影响中心静脉压的因素较多，而且它对心功能情况的反应并不确切或敏感，因此，有条件时，对那些复苏比较困难的病例，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压(PAP)和肺动脉楔入压(PWAP)，以进一步了解心功能情况，而采取相应措施。　　3.保持良好的呼吸功能　　维持良好的呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施，主要是保持呼吸道通畅。头颈部深度烧伤水肿或吸入性损伤发生呼吸困难时，应及时施行气管切开。如有缺氧则应给氧，严重者可用呼吸器辅助呼吸。　　4.应用镇静、镇痛药物　　烧伤后剧烈疼痛是对中枢神经系统的强烈刺激，故镇痛、镇静对休克的防治有一定作用。一般采用哌替啶或吗啡。反复应用时，可间用巴比妥类药物;血容量补充后也可应用异丙嗪等药物。　　5.严重烧伤病人早期休克复苏困难的主要原因　　(1)全身性感染：在严重大面积烧伤病人，有时全身性感染可在伤后12～24h，甚至更早发生。全身性感染的出现常常是严重大面积烧伤早期休克复苏困难的重要原因，甚至导致复苏失败，因此，在严重烧伤病人，应及早采取抗感染措施、保护创面等。　　(2)合并并发症：多数并发症是因休克处理不当引起，如脑、肺水肿及急性肾功能衰竭等。并发症的出现又反过来使复苏困难，形成恶性循环。对并发症，关键在于预防，主要是及早处理好休克。　　(3)吸入性损伤：合并有吸入性损伤的病人出现休克复苏困难的主要原因是肺水肿或气道梗阻严重缺氧。合并有吸入性损伤时，补液量常较大。　　三、烧伤创面早期处理　　轻病人入院后即可进行，重病人在休克稳定后施行。处理创面前，可用哌替啶、吗啡类药物止痛对创面进行简单清创，先用灭菌水擦洗干净周围健康皮肤，然后用消毒液沾洗创面，沾净污垢和异物，注意保护创面，忌刷洗，防止再损伤创面。已脱落的上皮和深度创面上的水疱皮均予移除，可保留浅Ⅱ度创面的完整水疱的疱皮。吸干创面后，据病情予以包扎或暴露疗法。　　1.包扎疗法　　创面上先放一层中草药纱布或凡士林油纱布，或其他新型敷料，再用厚的多层无菌纱布或吸水棉垫覆盖，范围要超过创面周围5cm，然后用绷带由肢体远端开始，均匀地加压包扎，肢端应予露出。　　包扎后应逐日检查，查看敷料有无渗透、创面疼痛有无变化及肢体末端循环情况等。敷料浸湿后，应及时更换，如无感染，内层可不更换。若无上述情况，浅Ⅱ度烧伤可延至伤后7～10d更换敷料;深度烧伤在3~4d后更换敷料。笔者所在科室常在创面无渗出后改为暴露疗法，以减少换药时的病人疼痛和节约敷料。　　包扎疗法具有保护创面、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用，适于四肢烧伤以及门诊病人。但厚层敷料散热差，不适于炎热季节或地区，同时，对头颈、会阴等处烧伤包扎也不方便。　　2.暴露疗法　　目的是将烧伤创面暴露于空气中后，使创面渗液和坏死组织迅速干燥，形成痂壳，预防创面感染。施行暴露疗法的创面可涂收敛性较强的中草药制剂，促使创面迅速干燥。也可涂抗菌或杀菌药物，如1%磺胺嘧啶锌、磺胺嘧啶银等。每日清理创面和涂药一次。痂壳形成后要防止局部长期受压。痂下已有感染时，则应及时引流。为了减少污染机会，接触创面的床单、敷料和物品等均应予以灭菌。　　暴露疗法适用于头面颈部、会阴等不便于包扎的部位。大面积烧伤一般趋向于采用暴露疗法。　　四、烧伤创面的处理　　正确处理创面是治愈烧伤的关键。创面处理的主要目的是保护创面、防治感染，尽早封闭创面，愈后少留瘢痕和最大限度地恢复功能等。　　(一)浅度烧伤创面的处理　　浅Ⅱ度创面处理主要是防止感染，促其愈合。面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤，一般采用包扎疗法;面积大、面部或会阴部创面，一般采用暴露疗法。　　(二)深度烧伤创面的处理　　深度烧伤的创面处理，如条件许可，尤其是功能部位者，尽可能积极去痂，及早植皮，以去除感染威胁，缩短疗程，恢复功能。广泛深度烧伤应尽可能采用暴露疗法;如果用包扎疗法，时间一般也不宜超过3～5d。　　1.小面积深度烧伤处理　　深度烧伤面积在lO%以下，为局限性深度烧伤。这类深度烧伤的处理原则是争取早期一次手术去痂(切痂或削痂)植皮。手术一般可于伤后短期内实行，但如有休克或深度不易判明时，可延至伤后48h以后实行。　　2.大面积深度烧伤的处理　　处理原则：早期手术去痂与积极脱痂相结合，创面要及早植皮。大面积深度烧伤首次切(削)痂，需待休克平稳后根据具体情况实施，一般在伤后2~5d进行。每次切(削)痂面积一般控制在体表面积的15%左右。两次手术闻隔视病人反应，并结合自、异体皮的来源等情况全面考虑。争取在伤后2周左右将所需手术去除的痂全部去除。对手术区及供皮区均应有一通盘计划，通常的次序是先四肢后躯干。由于手术范围大，术前应做好充分准备。大面积切(削)痂后的创面，均应立即植皮，以免创面裸露使体液外渗和增加感染机会。在自体皮源不足的病人，一般可采用微粒植皮法，1%的自体皮可消灭5%~10%的创面。在功能部位争取用整张自体皮移植。会阴部和颜面部一般不用手术去痂。对于早期不适合或来不及手术的部位，则采用脱痂的方法。　　3.环状焦痂　　经出现压迫症状时，最好早期切痂;若因休克，一时难以切除时，应尽早实行环状焦痂切开术，以解除焦痂的压迫。切开深度应至深筋膜平面，若其下张力较大，深筋膜亦应切开。切口应贯穿焦痂的全长。在肢体切口可在一侧或两侧;在颈部纵切口可与气管切开术同时进行;在躯干可于两侧胸壁腋前线作纵切口。手指切口应在两侧。减压后切口内填塞抗菌溶液纱布或碘仿纱布，亦可用异体皮敷贴，以保护裸露的创面，并在条件许可情况下，及早进行切痂植皮，以免切口成为感染灶。　　4.去痂的方法　　(1)切痂：主要用于Ⅲ度创面及手、关节等功能部位的深Ⅱ度烧伤。肢体切痂可用止血带。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜。Ⅲ度烧伤周围的少量深Ⅱ度痂皮通常亦同时切除，以免引起移植皮片的感染。切除后，应彻底止血。创面可立即移植自体皮片。切痂面积大，完全使用自体皮有困难时，非功能部位可用自体皮与异体皮混植。功能部位则争取用大张中厚游离自体皮全覆盖。　　(2)削痂：是在烧伤早期将深度烧伤的坏死组织削除，使成为健康或接近健康的创面，然后用皮片覆盖或敷料包扎，主要适用于深Ⅱ度烧伤。方法与徒手切取皮片相同。肢体削痂也可用止血带。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：在用止血带情况下健康真皮应为白色、致密、光泽、血管无阻塞，放松止血带则密布针尖样出血点。如果削切后组织为黄褐、暗晦无光泽、有血管阻塞，松止血带后的出血点稀疏，均说明削痂不够。如削痂后出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。削痂后，创面应彻底止血。创面较浅者，单纯用抗菌溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充足，功能部位仍以采用大张薄自体皮全覆盖为好;较深者，则需用大张或邮票状薄自体皮全覆盖，若自体皮源不足，也可用自、异体皮相间混植法等。　　(3)蚕食脱痂：亦称自然脱痂法。一般应用小面积烧伤。因大面积的融痂，易诱发感染早期。用此法时，尽可能地保持焦痂完整、干燥，避免潮湿受压，并可外用收敛的中草药及其他抗菌药物如1%磺胺嘧啶银霜等，以减少或避免感染。待痂下已自溶，痂壳已与肉芽面基本分离后(一般在伤后2～3周)，分批地逐步将其剪除，并争取及早植皮，避免创面裸露时间过长。　　(三)感染创面的处理　　1.应着重于预防　　大面积烧伤施行暴露者，伤后1～2周，要加强无菌管理，使创面充分暴露，避免受压。局部可应用抗菌药物如1%磺胺嘧啶银(锌)霜或溶液(每天1～2次)，直至成痂为止。面积较小的烧伤，可应用收敛性强的中草药制剂促使其迅速干燥，造成不利于细菌生长的环境，使创面感染尽量推迟发生或不发生。中草药成痂作用主要是鞣酸，无论缩合型或水解型鞣酸，对肝脏均有程度不同的损害，故烧伤面积较大者要慎用。已成痂的创面，应保持完整和干燥，每日可用2.5%碘酒、酒精涂擦1～2次，若包扎创面有感染，尤其是铜绿假单胞菌感染时，应改为暴露或半暴露。　　2.不论是侵袭性或非侵袭性创面感染，均应及早充分引流，去除坏死组织，并及时覆盖创面。对创面周围蜂窝织炎等，应全身应用有效的抗菌药物;对血液循环较差的部位如痂下感染、创面脓毒症等，除全身用药外，还应考虑局部用药。　　3.浅Ⅱ度创面感染时，应将水疱全部去除，并用湿敷等方法引流脓液，创面多可自行愈合。　　4.若感染创面已开始自溶脱痂时，应有计划地尽快去痂，并及早植皮、封闭创面。如脱痂后的创面坏死组织尚未完全脱落时，可用湿敷，促使坏死组织尽快脱落。　　5.对表浅的铜绿假单胞菌感染可用消毒液淋洗，再用1%磺胺嘧啶银(锌、)盐、0.1%庆大霉素或0.1%多黏菌素等药液纱布敷盖行半暴露。对痂下或肉芽创面的严重铜绿假单胞菌感染，如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑时，提示多伴有全身性感染，除加强全身措施外，局部可采用1%磺胺嘧啶银(锌)剂，涂敷于创面，以控制感染，随后迅速切除焦痂或坏死肉芽组织，植皮。如果严重感染较局限，也可局部，立即切除坏死组织，植皮。　　6.创面浅层真菌感染或污染表现为痂上或半暴露纱布表面有灰白、黄褐或绿色等圆点，形成绒毛状真菌集落或霉斑。处理：痂上可用2.5%碘酒涂擦;创面上，则用碘甘油涂擦。真菌如已侵入痂下软组织，常是全身真菌播散的开始，表现在痂下软组织内，有散在的单个或成簇向软组织深层侵蚀的绿豆大小的乳黄色颗粒或干酪样坏死灶，常见菌种为白色念珠菌、毛霉菌、状菌等。这时应加速创面覆盖，加强全身的扶持，并尽快停用广谱抗生素、激素等。经此处理后，局部真菌感染常可消除。若真菌已向深层侵袭，则应考虎全身抗真菌感染治疗。　　7.常用方法　　(1)湿敷：多用于植皮前准备，以清除创面上脓液、坏死组织等。有时也可用于加速脱痂。湿敷应掌握时机与方法。在大面积烧伤湿敷时，时间不要太长，面积不能太广，以免创面裸露太广。感染较重的创面可选用消毒溶液或有效的抗菌溶液，尤其是铜绿假单胞菌感染时，应尽量避免因湿敷而扩散感染。湿敷一般每日1～2次。　　(2)半暴露：方法是用单层药液纱布或薄油纱布敷贴于创面上，然后暴露使其干燥以控制创面感染等。实行半暴露时，应注意：创面要求尽量清理干净，因为纱布变干后不利于引流;对肉芽面实施暴露时间不能太久，应及早植皮;经常检查有无纱布下积脓，并及时引流及更换。　　(3)全身浸浴或局部浸泡：浸浴或浸泡是将病人全身(浸浴)或一部分创面(浸泡)，浸于温热1%盐水或1%盐水配制的消毒液中(不宜用低渗液以免组织水肿)。其作用为较彻底清除创面脓液、脓痂，减少创面细菌、毒素;促使痂壳软化分离，引流痂下积脓;减轻换药疼痛以及在热水中便于肢体活动，可改善功能等。局部浸泡开始时间和水温等无严格要求。大面积烧伤的浸浴不宜在伤后短期内实施，一般应在伤后2周左右开始。浸浴用具可用3%~5%甲酚皂溶液消毒。水温以高于病人体温1～2℃为宜，一般为38～39℃。浴前排便，并向病人说明浸浴时不要紧张、屏气，以防创面出血。人浴后应注意体温、脉搏、呼吸的变化，如出现脉搏、呼吸加快、颜面苍白、心慌等征象时，应立即停止浸浴。出浴时注意保暖、擦干。浴后病人多有体温增高、脉搏增快、疲乏等症状，通常休息24h后即可恢复原来水平。初次浸浴时间不宜超过15～20min，若无反应则逐步增加，但一般不超过1h。浸浴间隔可根据创面状况和全身反应而定，一般可每2日一次。月经期、有严重心肺并发症、一般情况很差以及浸浴有可能发生虚脱的病人，均不宜进行浸浴。小片植皮后至少48h后才开始浸浴或浸泡;供皮区浸泡应在l周以后进行。大面积烧伤多次浸浴后，要注意低钾血症问题，及时补充。　　(四)热压伤创面的处理　　1.定义　　热压伤是热损伤复合挤压伤，故除皮肤损伤外，严重者尚可有肌腱、血管、神经、骨和(或)关节损伤。损伤程度与温度、压力和时间有关。　　2.临床表现和诊断　　最常发生部位是手(双手或单手)，有时也可发生在前臂，常为皮肤三度焦痂样改变。主要根据热压伤病史做出诊断。　　3.治疗　　(1)如无深层组织外露可植皮修复。　　(2)若已伤及肌腱，甚至骨骼。清创后，往往肌腱、关节囊外露，应采取皮瓣移植。有时即便肌腱等已有一定损害，皮瓣成活后，仍可避免或减少肌腱坏死。　　(3)如果肌腱已经坏死，创面经皮瓣移植成活后，可为今后肌腱移植手术创造条件。　　(五)耳郭烧伤创面的处理　　耳郭暴露而突出，易遭受烧伤，而且由于耳郭皮肤及皮下组织甚薄，烧伤后常易累及耳软骨。Ⅱ度烧伤，特别是深Ⅱ度，一经感染，则易发生化脓性耳软骨炎，导致耳郭畸形。　　1.耳郭烧伤后，主要是保持局部干燥，避免长期受压，及时清除分泌物，局部可外用抗生素制剂，以防止感染。　　2.痂皮开始分离时，用抗生素液湿敷促其迅速分离脱落，以减轻感染。局部可采用油纱半暴露。　　3.耳部持续性剧痛是化脓性耳软骨炎较早出现的症状。检查时，可见局部肿胀、压痛明显。数日后，局部变软，有波动感。自行溃破后，疼痛减轻。化脓性耳软骨炎一旦诊断确立，当外耳有明显肿胀、压痛时，即应行切开引流。将坏死软骨切除且引流要彻底，以防止全部耳软骨炎症和坏死，以及炎症复发等。　　(六)手烧伤创面的处理　　1.手指环形深度烧伤创面，因水肿压迫指动、静脉，可引起指端坏死，故对此类病人均应及早进行手指两侧焦痂切开减张术，以减少指端坏死的机会。减张切开口应在手指侧中线靠掌侧。切开伤口可用磺仿纱条填塞。　　2.为保存手的功能，手背深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，均应早期切(削)痂。用大张中厚皮片游离植皮。切(削)痂时尽量保存指蹼皮肤，如必须切除，则用三角皮片覆盖，以保存指蹼间隙;手背深Ⅱ度切痂只达浅筋膜平面，以利于手指静脉回流。　　3.手掌Ⅲ度烧伤，一般多较局限，虽亦可自愈。但往往遗留严重瘢痕挛缩畸形，影响手的功能，一般亦应早期切痂植皮，烧伤深及掌腱膜以下，切除坏死组织后有肌腱、神经、血管裸露或损伤时，则需带蒂皮瓣移植。　　4.手部已有感染的病人，当感染不严重时，仍应在局部和全身抗生素的应用下，争取切痂，彻底清除坏死组织，并立即植皮。已有严重感染，手指及手肿胀明显，创面分泌物多时，先控制局部的炎症，再进行切痂植皮，或待焦痂自然分离后，将表层肉芽组织刮除后，进行大张自体皮移植，亦可获得较好的功能。　　5.切(削)痂植皮术　　一般在止血带下进行。切(削)痂后。用热纱布垫加压包扎，再放松止血带。数分钟后再由近端开始，逐段松开包扎，分段彻底止血。然后用整张中厚自体皮片覆盖创面。缝合时，皮片应略有张力，紧贴创面，不留空隙，手指处皮片应横径略紧而纵向略松，用吸水纱布和棉垫均匀加压包扎。包扎时，手指分开，指蹼处用小纱布或棉片填塞;手指环形包裹数层纱布，手置功能位，指尖外露，便于观察血液循环。拆线后即开始功能锻炼。　　(七)烧伤植皮　　1.自体皮移植　　(1)一般三度烧伤创面及手部，关节的深二度创面，均应采用游离植皮手术修复刨面。在创面小和功能部位可用大张薄中厚自体皮移植;创面较大时用小片或邮票状自体皮植皮;而在大面积烧伤，自体皮源缺少时可应用自、异体皮混植或微粒植皮等。无论何种植皮方法，均应将创面全覆盖，不留裸露的创面，以减少渗出和感染机会。　　(2)切痂的创面层次在深筋膜的浅面，削痂的创面在皮肤的健康层，而肉芽创面则要求新鲜，结实，无感染等，并在术中刮除表层肉芽组织至纤维板层，此层植皮易于成活。　　(3)近年来，大面积烧伤的切(削)痂创面多用大张异体皮覆盖的微粒皮肤移植。方法是将薄自体皮片剪成颗粒状(细胞株状态)，置等渗盐水中做成悬液，均匀涂布于切痂创面上，上面覆盖一整张异体皮，加压包扎，自体皮粒即可在异体皮保护下生长并扩张融合成片。应用此法时，异体皮一定要新鲜。如果过早溶解或脱落，则创面暴露，影响植皮效果。此方法植皮一般可用1%的自体皮，消灭5%～10%的创面，适于自体皮缺乏的患者。　　(4)皮片移植后，用网眼纱布固定。如为大张自体或异体皮需间断缝合固定。外敷抗生素纱布、干纱布、绷带包扎固定。视创面污染及感染情况，在术后3~5d行首次交换敷料。　　(5)大张自体皮通常采自背部、股部和腹部皮肤，背部供皮区的瘢痕较小。小片自体皮和用于非功能部位创面，以取头皮较理想，可重复多次切取。一般每间隔1周左右即可重复切取一次，我们最多切取10次头皮，而未影响头发的生长。身体其他皮肤真皮层厚的部位，如肩、背、大腿外，甚至足底心等，也可考虑重复切取，但只能切取3~4次。　　(6)大面积深度烧伤的自体皮源除供消灭创面外，还应尽可能考虑到以后整形的需要。　　(7)植皮失败的原因：主要为皮片下积血、皮片因固定不良而移动、受植床血运差、感染和适应证选择不当等。　　2.异体皮和异种皮　　异体皮移植后，虽不能在创面上长期存活，然而它的暂时覆盖作用，对提高烧伤治愈率有重要作用。异体皮可以使切痂后的大面积裸露创面达到全覆盖，避免体液大量丧失，减少创面感染，利于自体皮片的生长。在异体表皮未被排斥之前，自体皮片之间的间隙已被新生表皮所遮盖。　　异体皮主要取自新鲜尸体。因皮肤病、传染病、恶性肿瘤、全身性感染等致死者的皮肤不能使用。异体皮肤移植到创面后，最初仍能与自体皮一样，与创面建立血液循环，但一般经过2周，开始出现排异现象。皮片出现肿胀、色紫、淤血，而后坏死脱落。　　大面积深度烧伤切(削)痂植皮常属较急的手术，而临床上多不易获得新鲜异体皮，因此，在烧伤中心需建立皮库，保存异体皮，以备急用。　　如异体皮来源有困难时，可用异种皮，常用的是猪皮。猪皮从组织结构上较接近人的皮肤，尤其是小猪，皮肤质地柔软，制备成大张中厚皮后与异体皮弹性很接近。它的缺点是溶解早，故使用面积不宜过大，自体皮的间距要小。异种皮被排斥时间一般为l0~14d左右。　　3.皮肤保存法　　(1)甘油保存法：即将制备好的皮片浸入10%~15%甘油中，然后置普通冰箱中保存。可延长保存时间2~3个月。(2)深低温保存法：用超低温冰箱保存方法，虽然效果较好，但无论操作方法和设备均较复杂。　　(3)液氮法：系将皮片储存于-196℃液氮中，储存时间较长，效果较好，近似新鲜皮。由于储存时间长，可用作皮库。但储存方法较繁琐，设备要求较多。

      烧伤病因概要      烧伤是由于创面外露和毛细血管的炎性扩张等因素，使体液渗出迅速发生，随着毛细血管通透性的恢复，体液开始回吸收，水肿消退，但细菌也随着回吸收进入体内，易发生感染。如在体液渗出期不久，急性感染期与修复期即已开始。严重休克易导致全身性感染的发生。      烧伤病因详细解析　　【病因机理】　　大多数人都认为高温是引起烧伤的唯一原因，然而，某些化学物质和电流也能引起灼伤。在临床上，由于电流、化学或放射性物质所致的组织损伤与热力组织损伤的病理变化和临床过程相近，故将它们归于烧伤。按病因分别称为热烧伤、电烧伤、化学烧伤和放射(性)烧伤等。　　烧伤平时较常见，尤以热力烧伤最多见。皮肤常常只是身体烧伤的一部分，皮下组织也可能被烧伤，甚至没有皮肤烧伤时，也可能有内部器官烧伤。例如，饮入很烫的液体或腐蚀性的物质(如酸等)能灼伤食管和胃。在建筑物火灾中，吸入烟或热空气，可能造成肺部烧伤。患者以男性居多，青年和小孩多见。夏季(6、7、8月)发病率最高。　　烧伤的病理生理和临床过程　　根据烧伤的病理生理和临床特点，一般将其临床过程分为三期：　　(一)体液渗出期　　烧伤后由于创面外露和毛细血管的炎性扩张、通透性增加等因素，使体液渗出迅速发生。当烧伤面积较大(一般指Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在10%，小儿在5%以上者)，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则发生休克，因此，临床称此期为休克期。烧伤休克为血液浓缩，低血容量性休克，伴有代谢性酸中毒。烧伤后体液丧失的速度一般以伤后6~12h内为高峰，体液渗出持续时间一般为48h;严重烧伤时，可延至72h。烧伤面积越大，渗出越多，休克发生的时间也越早。及早进行补液治疗，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。　　(二)急性感染期　　伤后48h炎性扩张的毛细血管开始恢复。随着毛细血管通透性的恢复，体液开始回吸收，水肿消退，但细菌也随着回吸收进入体内，易发生感染;而伤后2～3周由于深度烧伤的坏死组织开始溶解，坏死组织又是细菌的良好培养基，故也易发生感染，所以，伤后2~3d天和伤后2~3周是感染的好发期。尤其是病人休克渡过不平稳，或有合并症和吸入性损伤等，更易发生全身性感染。一般感染发生越早，越严重。伤后早期发生的感染较伤后2～3周出现的感染严重，且病程快。伤后2~3周发生的感染，因部分肉芽组织屏障开始形成，故病情一般较轻，病程较长。感染的预防，尤其是全身性感染的预防是此期的关键。但此期中内脏等并发症发生也最多，常见的有肺部感染、因感染所引起的肾功能障碍、心功能不足、烧伤应激性溃疡、急性化脓性静脉炎等。它们往往与全身性感染互为因果。　　(三)修复期　　此期包括创面修复期与功能修复期。创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始，一直持续至创面痊愈。促使创面尽早愈合是本期的关键。控制感染、加强营养和扶持人体修复功能等都是此期的重要工作。　　烧伤的临床过程比较复杂，临床各期之间相互重叠且互相影响。如在体液渗出期不久，急性感染期与修复期即已开始;严重休克易导致全身性感染的发生，而急性全身感染又可增加休克的严重性和处理的困难;分期的目的是便于临床观察和处理时有所侧重。抗休克、抗感染与创面处理是治疗烧伤的三个主要问题，而创面处理又是贯穿烧伤治疗始终的重要任务。