一、病史要点 　　对妊娠中晚期心悸患者首先应询问： 　　1.孕龄 妊娠32—34周孕妇血容量达高峰，常出现心悸。合并心脏病患者此期易发生心衰。 　　2.既往病史 有风心病、心律失常、心衰病史或甲亢、贫血等病史。 　　3.诱因及影响因素 强体力活动、精神过度紧张时可诱发心悸，如孕妇心脏功能良好，停止活动、休息后即可好转。大量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡或服用某些药物如麻黄碱、氨茶碱、阿托品等都可致心悸。 　　4.伴随症状 由于子宫增大，横膈抬高使胸内压增加、肺部受压可引起呼吸困难。 　　二、体检及产科检查重点 　　1.一般项目 　　首先应观察脉搏、血压、呼吸等，注意有无呼吸困难、发绀，有无严重贫血、休克、心衰等体征。阵发性血压升高常见于嗜铬细胞瘤，可发生心悸。 　　2.胸部检查 重点检查心脏。听诊有无心率过快、过慢及心律不齐，有无异常心音、心脏杂音及心包摩擦音等。如动脉导管未闭时可在胸骨左缘第二肋间闻及连续性机器样杂音;主动脉瓣关闭不全时，可在主动脉瓣区闻及叹气样舒张期杂音，并向心尖部传导。肺部疾病如肺炎突发高热可引起呼吸困难、心悸;活动性肺结核患者虽无明显发热，也易引起心悸，是结核中毒症状之一，主要与交感神经兴奋性增高有关。 　　3.其他部位检查 颈部、腹部、四肢、皮肤检查可以了解甲状腺情况，除外腹水、水肿等。 　　4.产科情况 妊娠晚期常见子宫过度增大而发生心悸。临床首先应判断宫高、腹围与孕龄是否相符。有无过期妊娠、巨大儿可能。B超检查可以诊断多胎妊娠、急性羊水过多。胎儿畸形、母儿血型不合及子宫、胎盘肿瘤，宫外病变如妊娠合并腹水、腹腔内巨大占位性病变使腹部过度膨隆，横膈抬高，心肺受压，也可引起心悸、呼吸困难等压迫症状。此外，如患者血压升高，需考虑妊娠期高血压疾病。 　　三、重要辅助检查 　　1.B超 检查有无多胎妊娠、羊水过多，并估计胎儿大小。可除外子宫、胎盘占位性病变。 　　2.心电图、超声心动图 心电图可诊断心动过速、心动过缓与心律不齐。超声心动图可发现心脏的器质性病变，如心脏瓣膜病、心室肥大、心包积液等。 　　3.其他 血常规检查如自细胞计数升高提示有感染存在;血红蛋白及血细胞减少提示贫血。低血糖时血糖下降。子痫前期尿蛋白可阳性。血气分析及电解质检查可了解有无酸碱失衡和电解质紊乱。

　　(一)妊娠期生理性心悸外周循环阻力下降，加之子宫增大，心脏、血管移位，母体心脏负担加重。 　　(二)心律失常 　　1.房性早搏 常在精神紧张、吸烟、饮浓茶或咖啡时出现。患者常觉心跳强度改变，即感心悸。心电图示P波提前，P—R间期>120ms。如器质性心脏病患者出现房性早搏提示心衰伴房内高压，左心房肥大者可出现房颤或房扑。 　　2.阵发性室上性心动过速 表现为心悸、气短，有器质性心脏病者症状较重，有心绞痛、晕厥，甚至心衰等心肌缺血症状。心电图示心率160—250次/min，律齐，P波异常，QRS波一般正常。 　　3.房扑 表现为心悸、气短及低血压。心电图示心房率250—350次/min，心室率150次/min左右，有典型的锯齿样、节律规则的房扑波。持续性房扑常见于心房扩大、心包炎、低氧血症、心肌缺血、贫血、甲亢患者。 　　4.房颤 表现与房扑相似，有心悸、焦虑等。多见于有器质性心脏病的患者，如风心病二尖瓣病变、高血压性心脏病、冠心病，其症状较重，可诱发肺水肿、心绞痛、心衰等。心电图示心房率350—600次/min，不规则，心室率100—180次/min，P波消失，QPS波正常，P—R间期不等。此外，肺栓塞、心肌病、心包炎、先心病及甲亢也可出现房颤。 　　5.室性早搏 无器质性心脏病者症状较轻，可有心悸。如有器质性心脏病，可能出现室性心动过速、室颤。查体可发现颈静脉大炮波。心电图示提早出现的QRS波，宽大畸形，其前无P波，其后有完全性代偿间歇。 　　6.室性心动过速 发生的基础疾病有缺血性心脏病、扩张性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等。常见的诱因有心肌缺血、心衰、电解质紊乱等。临床表现较严重，有心悸、气短、心绞痛、血压降低.甚至晕厥。体查第一、第二心音分裂，颈静脉大炮波。心电图示宽大畸形的QRS波，心室率140—200次/min，律齐。有固定节律的窦性P波及心室夺获。 　　7.心室颤动 是最严重的心律失常，可致死。表现为急性心肌缺血。猝死。心电图示P波、QRS波、T波消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率为200—500次/min。 　　(三)心衰 　　妊娠期心衰与非孕期心衰诊断标准有差异。妊娠合并心脏病的孕妇如出现以下症状和体征应诊断早期心衰：①轻微活动后胸闯、心悸、气促。②休息时心率>110次/min，呼吸>20次/min。③夜间常因胸闷需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿哕音，咳嗽后不消失。 　　(四)严重贫血严重贫血时呼吸深快、心率增快，有心悸、呼吸困难、发绀等症状，可发生贫血性心脏病、心衰。失血性贫血或休克时则血压下降。 　　(五)电解质紊乱 　　因各种原因致血清中电解质升高或降低超出机体内在调节能力，出现电解质紊乱。电解质中钾的异常对心脏的影响尤为显著。当血清钾降低(<3 5="" mmol="" l="" t="" s="" t="" qt="" u="">5.5 mmol/L)时常出现心跳变缓、心律不齐，特别是血钾超过7 mmol/L时有典型的心电图改变：T波高尖、QT间期延长、QRS波增宽、PP间期延长。同时伴有神志淡漠、皮肤发冷、低血压等。(六)低血糖症低血糖症是血葡萄糖浓度低于正常的一种临床现象，常见病因有胰岛素瘤，非胰腺中胚叶肿瘤产生胰岛素样活性物质过多，垂体、肾上腺皮质功能减退，严重肝病，慢性消耗性疾病或严重营养不良等。妊娠期常见的低血糖症多见于应用胰岛素或降糖药过多，或进食少者。此外，部分非胰岛素依赖型糖尿病可表现为餐后低血糖。一般表现为发作性心慌、心悸、饥饿、无力、恶心、呕吐、苍白、出冷汗及手足震颤，严重时可有神经精神症状。血糖常(2.8 mmol/L，进食或输注葡萄糖液之后迅速恢复。 　　胰岛素瘤有典型的“三联征”，即清晨空腹发作，主要表现为神经精神症状，发作时血糖<2.8 mmot/L，供糖后症状缓解。 　　(七)病因诊断 　　1.围生期心肌病(peripartmn card10myopathy，PPCM)发病时间局限于妊娠36周以后至产后6个月，其发病率为0.023%，病理生理特点是心室收缩力减弱和左心室射血分数降低，心脏扩大。 　　(1)病史：既往无心血管系统疾病史。起病可突然或隐匿，在妊娠晚期出现心悸、咳嗽、气短、呼吸困难和端坐呼吸，部分患者有咯血症状。如出现肺动脉栓塞可突发胸痛、呼吸困难、咯血，甚至出现急性右心衰竭的症状，严重者可致休克、猝死。如出现脑栓塞可引起偏瘫、昏迷。 　　(2)体检：叩诊示心脏明显扩大，听诊心音低钝，心尖区可扪及病理性第三心音或奔马律，可伴严重的心律不齐。双肺有散在啰音。此外，可有颈静脉怒张、肝脏增大、下肢水肿等。 　　(3)辅助检查：心电图检查为左心室肥厚，非特异性S—T段与T波异常及心律失常。x线示心脏增大。肺淤血。超声心动图可除外心瓣膜病及其他心脏病。 　　2.妊娠合并风湿性心脏病 是妊娠合并心脏病中最常见的一种，产妇病死率较高。 　　(1)病史：既往有风湿性心脏病史。平时可感疲劳、乏力，一般体力劳动后出现气急，或有呼吸困难。肺淤血者可有夜间阵发性呼吸困难。有心慌、心悸感，咳嗽、咯血及发绀。右心衰者可有食欲下降、恶心、尿少及肝区压痛、黄疸等。 　　(2)体检：风心病常见的病理改变为二尖瓣狭窄。视诊可见“二尖瓣面容”，即面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。心脏检查，心尖部可触及舒张期震颤;心界扩大呈梨形;心尖部第一心音亢进，可闻及局限的、递增型隆隆样舒张中、晚期杂音(左侧卧位较清晰)，可伴开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。当有二尖瓣关闭不全时心尖搏动可呈抬举样，心尖部有粗糙的吹风样全收缩期杂音。重症患者肺底部有啰音。肝大有压痛。颈静脉怒张，凹陷性水肿。全心衰时可有胸水、腹水、心包积液等。 　　(3)辅助检查：心电图示二尖瓣型P波，即P波时限延长，并呈双峰。超声心动图，尤其是彩色多普勒血流显像技术可以对瓣膜病变进行确诊，同时可提供血流动力学诊断依据，并可确定心内其他结构及功能异常。x线检查孕期较少应用。 　　3.妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛致心肌缺血、点状出血或坏死，可造成心脏损害。 　　(1)病史：妊娠晚期出现血压升高、蛋白尿、水肿，可合并贫血及低蛋白血症。如发生心衰，表现为突发心慌、气急、呼吸困难、发绀，有粉红色泡沫样痰。 　　(2)体检：心脏无明显增大，心率快，心衰时心尖部有中度以上收缩期杂音，或有舒张期奔马律，呼吸增快，肺底部有湿啰音。 　　(3)辅助检查：心电图示窦性心动过速，有T波改变，S—T段抬高或降低。 　　(4)本病不易与围生期心肌病区别，前者多发生在妊娠晚期至产后10 d内，而围生期心肌病在产后一个月内发病最常见，表现为心脏明显扩大。可有严重的心律失常，但无高血压与蛋白尿。二者可同时存在，或在妊娠期高血压疾病基础上合并围生期心肌病。 　　4.甲亢 妊娠期甲状腺有轻度增大，腺体代偿性增生。体检时可发现甲状腺轻度肿大。妊娠合并甲亢亦较常见。可由甲状腺本身疾病所致如Graves病、甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及桥本病等引起。 　　(1)病史：患者多有甲状腺疾病史。孕期有神经系统及高代谢率综合征如情绪不稳定、易激动、怕热多汗、心悸、气促、食欲亢进等。 　　(2)体检：甲状腺肿大，有血管杂音或震颤。突眼，手颤。脉压差增大(>50mmHg)，心率快(休息时>100次/min)，听诊有第一心音增强，可伴收缩期杂音。 　　(3)辅助检查：对可疑甲亢患者进行甲状腺功能检查，FT3、FT4、TT3、TT4、TBG均升高。其基础代谢率(BMR)升高。妊娠期不宜做甲状腺摄131I试验。