主诉：　　妊娠期妇女出现长期低热、夜间盗汗、咳嗽、咳痰、咯血。　　临床表现：　　(一)主要症状　　1.发热 发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热，每日午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可有畏寒，但寒战较少。肺结核高热患者全身状况相对良好，有别于因感染所致高热患者的衰弱表现。　　2.咳嗽、咳痰 浸润性病灶咳嗽轻微，多表现为干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰量增加，若继发感染，则痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣或喘鸣。　　3.咯血 1/3 ~1/2患者有不同程度咯血。引起咯血最常见的肺结核病变为浸润渗出及各种类型的空洞和干酪样肺炎。痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关。咯血后常有低热，可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起感染;咯血易导致结核播撒，若咯血后发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀，应立即进行抢救。　　(二)次要症状　　1.体重减轻 肺结核为慢性消耗性疾病，常可导致患者体重减轻、食欲缺乏伴长期低热、乏力、易疲倦、午后盗汗等全身中毒性症状。　　2.胸痛 部位不定的隐痛为神经反射引起。固定性针刺样疼痛、随呼吸和咳嗽加重、而患侧卧位症状减轻，常是胸膜受累的缘故;膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部及上腹部。　　3.过敏反应 多见于青少年女性。临床特点类似风湿热。皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑，前者多见，好发于四肢伸侧面及距小腿关节附近，此起彼伏，间歇性出现。其他少见的有白塞病、滤泡性结膜角膜炎等。　　(三)体征　　患者大多比较消瘦，有低热;可有结节性红斑及环形红斑。肺部听诊可有局限性哮鸣、痰鸣或喘鸣，可咳黄痰或咯血;可有多发性关节痛或关节炎，以四肢大关节较常受累。

　　诊断检查：主要依靠病史、症状、体征等诊断。孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状，应做结核菌素试验、胸部X线摄片、胸部CT检查和痰抗酸杆菌的培养以明确诊断。　　(一)首要检查　　1.结核菌素试验 结核菌素是结核菌的代谢产物，从长出结核菌的液体培养基提炼而成，主要成分为结核蛋白，目前国内均采用结核菌素纯蛋白衍生物，即PPD。妊娠期间使用结核菌素的纯蛋白衍生物(PPD)经行结核菌素试验是安全有效的。试验方法采用国际通用的皮内注射法。将PPD5U(0.1ml)注入左前臂内侧上中1/3交界处皮内，使局部形成皮丘。48~96小时(一般为72小时)观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径<5mm阴性反应，5~9mm一般阳性反应，10~19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。结核菌素阳性反应表示感染，强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查。阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病;结核菌阴性结核诊断除典型的X线征外，必须辅以结核菌素阳性以佐证。　　2.X线胸片检查 后前位X线胸片是诊断肺结核十分有用的辅助方法。它对了解病变部位、范围、性质及其演变有帮助，典型X线改变有诊断价值。原发性肺结核早期胸片可以完全正常;典型特征有原发灶，淋巴结炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成的哑铃状病灶。肺门淋巴结肿大85%为单侧，15%可表现为双侧。急性血性播散型肺结核在X线胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发性肺结核常见X线表现包括浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡;干酪样病灶，密度相对较高，且不均一;空洞即形成形状不规则透亮区;纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，边缘清楚，密度相对较高。肺结核X线表现多样、复杂，在一个病灶中可有多种影像改变同时存在，常以某一种病变为主，病变分布在上叶尖后段或下叶尖段常见。浸润、干酪样变和空洞形成，均考虑为活动性病灶。X线胸片诊断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时更是如此。　　3.痰涂片显微镜检查 痰标本涂片萋-尼染色找抗酸杆菌具有快速、简便等优点。厚涂片可提高检测阳性率。荧光染色检查不需油镜，视野范围广，敏感性高于抗酸染色，但易有假阳性。抗酸染色直接镜检不能区分结核和非结核分枝杆菌，但在我国非结核分枝杆菌病相对较少，涂片找到的抗酸杆菌绝大多数为结核杆菌，可提示诊断。　　4.结核菌培养 结核菌培养法具有高度敏感性和特异性。培养后可进行药敏测试。随着耐多药结核菌增多，药敏愈显重要。近来多使用Bactec TB460系统培养结核菌阳性报道时间较普通培养缩短10日左右，药敏通常在培养阳性后4~6日完成，且能快速将结核菌和非结核分枝杆菌加以鉴别。　　(二)次要检查　　1.胸部CT 胸部CT检查有助于微小或隐蔽性肺结核病灶的发现和结节性病灶的鉴别诊断：。耐多药肺结核考虑外科手术治疗时，需要比较精确的了解病变累及范围，可考虑胸部CT检查。　　2.分子生物学检测 聚合酶链反应(PCR)技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。一般镜检每毫升仅能检测1万~10万条菌，而PCR可检出1~100fg结核菌DNA(相当于每毫升1~20条菌)。　　3.结核菌抗体检测 对于临床和X线影像学疑为肺结核而痰涂片阴性患者可行结核菌抗体检测以作为诊断参考。　　(三)检查注意事项　　1.结核菌素试验 结核菌素试验结果易受其他因素的影响，如结核感染小于4~8周、营养不良、免疫缺陷、急性病毒感染、结节病等可出现假阴性。尚有少数活动期结核病患者，除外以上因素的影响，但结核菌素试验阴性，即“无反应性”，其机制尚不完全清楚。　　2.X线胸片检查 对结核菌素试验阳性的妊娠期妇女应性X线胸片检查，此时应以铅裙遮挡腹部，减少射线对胎儿的影响。最好避开妊娠早期，以免致畸。　　3.分子生物学检测 聚合酶链反应(PCR)技术用于结核菌检测时，在DNA提取过程中易遭遇污染等技术原因而导致假阳性，而且PCR无法区别活菌和死菌，故其不能用于结核病治疗效果评估及流行病学调查等。目前PCR检测仅推荐在非结核分枝杆菌病高发地区涂片抗酸杆菌阳性病例用来快速区分结核和肺结核分枝杆菌。　　鉴别诊断：　　1.肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别;周围型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为40岁以上，中心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史，一般无明显的毒性症状，多有刺激性咳嗽、痰中带血，进行性消瘦，有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大征oX线平片上结节可有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征;外周型肺癌可见胸膜内陷征。胸部CT扫描对鉴别常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞学检查及通过纤维支气管镜检查与活检等，常可鉴别。　　2.肺炎 原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，常需与肺炎特别是肺炎球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急剧、高热、寒战、胸痛伴气急，X线平片上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别;肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，如有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线平片上的炎症征象，与早期浸润型肺结核相似，对这类一时难以鉴别的病例，不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎通常在短时间内(2~3周)可自行消散;过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性，血中嗜酸性粒细胞增多。　　3.肺脓肿 肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。　　4.支气管扩张 有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核试验阴性，胸部X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。　　5.其他 伴有发热的疾病 伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤与肺结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾大等临床特点，易与急性血行播散性肺结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急、寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染，疖疮挤压史或尿路、胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现迁徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特征性X线表现。结核病偶见血象类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显的出血倾向，骨髓涂片及动态胸部X线平片随访有助确立诊断。成人原发性肺结核中支气管淋巴结结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效;结节病结合菌素试验阴性，肺门淋巴结肿大常呈对称性，状如“土豆”;而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊需行组织病理活检。

　　妊娠合并肺结核的治疗概要：　　妊娠合并肺结核应尽早联合用药，但应注意药物对胎儿有毒性和致畸作用。妊娠期间一般不作肺结核的外科治疗。病灶扩散和缺氧，可适当手术助产。避免使用氨基苷类抗生素。对活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养。　　妊娠合并肺结核的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　肺结核的治疗原则是早期治疗，联合、适量用药，完善、规律及全程用药足治疗的关键。　　(二)具体治疗方法　　1.宣传教育 对肺结核的妇女应加强宣教，在肺结核活动期应避免妊娠，若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，结核控制1~2年后再考虑妊娠。　　2.预防性治疗 为防止妊娠期间潜在的结核感染发展为活动性病变，消灭结核顾问委员会提出了对下列孕妇须进行预防性治疗：①有低度危险因素的35岁以上的孕妇;②结核高发人群的孕妇;③PPD反应直径≥10mm;④与传染性结核患者密切接触的孕妇;⑤人免疫缺陷病毒(HIV)感染，PPD反应直径≥5mm者;⑥X线胸片有陈旧病灶，PPD反应直径≥5mm。　　3.药物治疗 活动性肺结核应尽早联合用药，但应注意药物对胎儿有毒性和致畸作用。妊娠早期合并肺结核时，应首选异烟肼和乙胺丁醇，副反应小。乙胺丁醇的副反应主要是球后视神经炎。妊娠3个月以后，联合应用异烟肼和利福平具有较强的杀菌效果，可缩短疗程。应用异烟肼，应给予维生素B6，以防发生末梢神经炎，服利福平时，应注意肝损害。其它如吡嗪酰胺、氨硫脲、环丝氨酸等二线药物。疗效差且毒性大，妊娠期间不宜应用。　　4.手术治疗　　(1)妊娠期间一般不作肺结核的外科治疗。　　(2)对于空洞性病灶，抗结核药物治疗无效，支气管结核伴支气管扩张反复大量咯血或结核性脓胸，需要进行肺切除，为避免病情恶化可酌情在妊娠16~28周进行手术治疗。　　5.产科处理　　(1)病变广泛的活动性肺结核或曾行肺叶切除的孕妇，有效呼吸面积减少及血氧分压降低，易使胎儿缺氧，应在预产期前1~2周住院待产。　　(2)如无产科指征，一般以阴道分娩为宜。但分娩时尽量避免屏气用力，以防止肺泡破裂，病灶扩散和缺氧，可适当手术助产，缩短第二产程。　　(3)肺结核可在产后加重，产后6周和3个月复查胸部X线平片。　　6.母乳喂养问题　　(1)产后抗结核治疗并非母乳喂养的禁忌。　　(2)服用异烟肼的孕妇，新生儿需要补充维生素B6。　　(3)及时接种卡介苗以预防结核感染，并每3个月检查一次结核菌素试验。　　(4)活动性肺结核产后应禁止哺乳，新生儿应隔离。　　(三)治疗注意事项　　1.一般注意事项 肺结核除非同时伴有生殖器结核，一般不影响受孕。肺结核还可使妊娠并发症和难产的机会增加。对于急性粟粒性肺结核，结核菌可以血行播散，形成胎盘结核，并由此侵及胎儿，引起死胎或新生儿先天性结核。但由于病变多在蜕膜层，结核菌破坏绒毛、进入胎体、传染胎儿引起先天性结核病者少见。大多数新生儿结核均系后天与母亲的密切接触所致。如果存在开放性肺结核，需要实行母婴分离直到不再具有传染性(大约在治疗10日后)。　　2.用药的注意问题　　(1)妊娠期宜选用的药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、对氨基水杨酸等药物。　　★异烟肼：孕期使用异烟肼是安全的，偶尔可引起药物性肝炎，故在用药前及用药过程中，应每月检查氨基转移酶1次，如升高5倍则应停药，至恢复正常后可重新用药。重新使用的最初3个月，应每2周检查1次肝脏氨基转移酶。　　★利福平：可早期使用，能及时控制结核。利福平可通过胎盘，有引起胎儿低纤维蛋白原血症的个别报道。利福平在孕16周以后使用更安全。用药的疗程为病情控制后，再继续应用1~1.5年。　　★乙胺丁醇：主要的不良反应是引起视神经炎。　　★吡嗪酰胺：该药的致畸作用的证据不足，所以只有对异烟肼和利福平耐药者才用。　　(2)避免使用氨基苷类抗生素：如链霉素易进入胎儿循环，损害胎儿蜗神经、耳内迷路感应器，导致胎儿耳聋和眩晕，甚至终身耳聋。因此，只有危及生命的肺结核病例，且无其他药物替代时方可使用。　　(3)氟嗪酸类药物：在妊娠期及哺乳期禁用。　　3.产科处理注意事项　　(1)孕期处理：凡是病情允许妊娠者，抗结核治疗和孕期保健必须同时进行。注意精神安慰和鼓励，消除思想负担，有利于防止妊娠期高血压疾病等妊娠并发症。　　(2)分娩处理：注意热能的供应和休息，缩短第二产程，如需剖宫产者，均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血及感染。　　(3)产褥期处理：对活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养，并积极防治产褥期感染。　　4.其他　　(1)早期妊娠合并活动性肺结核者.为了便于药物治疗，应行人工流产;晚期妊娠合并活动性肺结核或施行肺叶切除者，应提前2周住院待产。　　(2)如遇有产后原因不明的发热，不能以宫内感染解释，则应考虑是否有肺结核病灶的扩散，应进一步行胸部X线平片检查，明确诊断。

　　病因　　孕产期由于自主神经调节失调，体内内分泌及代谢功能紊乱，机体免疫力降低;加之卵巢激素增加，肺呈充血状态;甲状腺功能亢进，代谢率增加，能耗增加;血液中胆固醇增高等，均有利于结核菌在肺内生长、繁殖，为肺结核病发生及恶化奠定了基础。妊娠期肾上腺皮质激素分泌显著增多，从妊娠第12 周即高于未孕者，以后进行性升高，至分娩时可增加3 倍，此期间毛细血管通透性增加，T 淋巴活性降低，使机体内结核菌易于由淋巴系统扩散至血液循环，而引起结核播散，导致妊娠期和产褥期合并肺结核患者同时伴有肺外结核。