临床表现　　(一)临床分期　　1.A期疾病：A期病灶临床上不易查出，只能由病理学通过尸体解剖、膀胱口阻塞物标本的检查或前列腺的随机活检而进行诊断。病灶完全局限与前列腺内，无局部或远处的拨散，预后一般很好。　　2.B期疾病：典型的B期病变表现为直肠指诊时的前列腺单个结节，没有远处转移的征象，直肠指诊发现的局部灶局限于前列腺包膜内，必须通过组织学检查确诊，经直肠或经会阴穿刺活检是目前常用的诊断方法。　　3.C期疾病：在直肠指诊时可发现C期病变有局部包膜外移，但没有远处转移到骨、肺、肝及软组织的征象。大约50%的病人有局部淋巴结转移。　　4.D期疾病：为了区别局部或远处转移，需用D1D2表示。D1患者有局部或淋巴结侵犯，但不超过主动脉分叉;D2病变有远处散播，常常是其表现特征。A期病变可不经过B、c期而直接发展为D期，D期发病率约占35%～40%。　　(二)临床症状　　早期无症状，随着肿瘤逐步增大及膀胱颈梗阻引起排尿障碍的症状，可先有尿频和夜尿增多，继而尿流变细，尿程延长和尿意未尽感，或尿后滴沥，严重时可发生慢性尿潴留，偶见急性尿潴留，少数可发生血尿。　　随着癌向邻近及远处转移，继而出现各个转移部位的疼痛，常见的是腰背痛，或是坐骨神经痛并向直肠及会阴部放散;转移至长骨可发生病理性骨折、下腔静脉受压。可出现下肢浮肿;侵犯直肠可表现为直肠刺激症状。　　晚期的病人，由于疾病的消耗和痛苦，出现全身性症状。如倦怠乏力、口干舌燥、烦躁难眠、大便干结、不思饮食、日渐消瘦、贫血、或恶病质、肾衰竭症候。

　　(一)病史：前列腺癌的发病与年龄、种族、生活习惯、高脂饮食、遗传因素、性生活及淋病、病毒、衣原体感染等有关。　　(二)诊断检查：　　1.DRE:直肠指诊(DRE)，血清前列腺特异抗原(PSA)测定，经直肠超声(TRUS)引导前列腺活检，称为诊断的三联法，应用于前列腺癌的早期发现，DRE和PSA为评估前列腺癌最实用的一线方法。普查或怀疑前列腺癌就诊时，DRF阳性发现率约为21%～53%，指诊表现为腺体增大，大小不一的坚硬结节，高低不平，中央沟消失，如果DRF异常，不论PSA值高低，均应推荐行前列腺活检，因为25%前列腺癌患者PSA<4.0ng/ml。　　2.PSA:激肽释放酶基因家族成员之一，由前列腺上皮及尿道周围腺体产生的一蛋白酶。编码PSA基因定位于19号染色体，已明确DNA序列。分泌至精液中PSA的浓度较高(mg/ml)，且与精液的液化有关;正常时PSA血清浓度较低(ng/ml)。PSA在血循环中以两种方式存在：结合态和非结合态，大部分PSA主要与抗蛋白酶抗糜蛋白酶(α1-ACT)和α2-巨球蛋白(α2-MG)相结合，分别形成PSA-ACT和PSA-MG复合体。由于结合PSA蛋白酶抑制物的大量存在，具有酶活性的PSA均以复合体存在。PSA与ACT结合后灭活了蛋白酶，但仍能免疫测定;而PSA与MG结合后仍具有酶活性，而不能测定。游离的非结合态PSA及PSA-ACT可免疫测定，而被认为代表总PSA。结合态的PSA通过肝脏清除，半衰期为2～3天，游离(非结合态)PSA通过肾脏清除，半衰期为2～3小时。　　正常前列腺结构的破坏导致PSA弥漫至前列腺组织从而进入血循环而引起PSA值升高，常见原因有前列腺疾病，前列腺操作(前列腺按摩、活检)。前列腺活检可引起PSA“漏入”血循环，约需4周PSA才能回复至基线水平。DRE致PSA改变，临床意义不大，因为其变化在误差范围之内，很少引起假阳性。射精一天后PSA值可明显降低，因而解释PSA时应考虑性活动史口前列腺癌、良性前列腺增生症和前列腺炎是导致PSA升高的最重要的原因.PSA升高提示前列腺疾病，但并不是所有前列腺疾病都有PSA升高。PSA增高并非肿瘤特异。针对前列腺的治疗可降低PSA水平。保列治治疗12个月后可降低PSA50%。　　与DRE和TRUS相比，PSA对前列腺癌的阳性预测值最高，且方法简单、客观。一般认为PSA<4.0ng/ml，患癌的机会为1/50; PSA≥4.0ng/ml，机会为1/3; 4.010ng/ml，机会为1/2～2/3。尽管PSA对前列腺癌阳性预测值最高，但由于25%前列腺癌患者PSA值小于4.0ng/ml，因而DRE决不能忽视或替代。单独使用PSA，18%癌症患者漏诊;单独使用DRE45%癌症患者漏诊，最有效的方法是将两者结合起来达到互补，提高癌症的诊断率。　　高龄男性中BPH的高流行，引起PSA升高，这样给区分BPH和前列腺癌带来了一定困难。因此为了提高PSA的诊断能力，人们建立了年龄校准的PSA参考范围，PSA密度(PSAD，PSA速率以及游离/总PSA之比。正常年龄校准的PSA范围是：40~50岁，0~2.5ng/ml; 50~60岁，0～3.5ng/ml; 60～70岁.0~4.5ng/ml,70~80岁，0~6.5ng/ml。PSA随着年龄而增加，源于前列腺体积增大。PSAD即PSA与前列腺体积之商。有人建议PSA在4.0~10.0ng/ml，DRE和TRUS不怀疑为癌的患者，若PSAD≥0.15，宜推荐行前列腺活检。PSA速率即PSA年变化率，若每年大于0.75ng/ml，则为前列腺癌特异性标志，当PSA速率大于0.75时，癌检出率为47%.假阳性率不到5%;而PSA速率小于0.75时，则为11%。前列腺癌患者大部分PSA与ACT结合，降低了游离/总PSA的百分比，若游离/总PSA≤0.18，与总PSA相比可区分癌与非癌患者，且有显著性。　　3.前列腺穿刺活检：TRUS前列腺癌诊断中的局限性在于大多数低回声病变不是癌，而50%直径大于1cm不能触及的癌超声不能发现。如果仅仅是低回声区活检，将有25%～50%前列腺癌患者漏诊。因此，DRE怀疑癌或PSA升高者无论超声有无发现均应行前列腺穿刺活检。前列腺穿剌活检有经直肠、经会阴两种途径，其诊断正确率可达90%左右。对超声发现明显病变者，最好在超声引导下穿刺;否则可行多点穿刺，如6点穿刺系统等。　　4.细胞学检查：可行前列腺穿刺活检，提供细胞学诊断依据，对于二早期前列腺癌的诊断具有重要意义。前列腺按摩液中找癌细胞刚性率达80%以上。还可以在尿液涂片中找前列腺癌细胞。　　5.X线检查：可做前列腺造影、精囊造影、淋巴造影、静脉肾盂造影等。骨转移的病倒可对骨盆、腰椎、股骨摄片观察或作同位素骨扫描检查。　　6.CT与MRI检查：CT可以发现前列腺癌的异常形态，确定前列腺癌的浸润程度。MRI可以显示前列腺及周围组织的病变程度。　　7.B型超声检查：前列腺癌典型的超声声像图表现为前列腺外周带的低回声，部分病例可出现高回声，等回声或无回声，另外还可发现包膜的不规则，不连续，或突起，前列腺不对称等。TRUS能为肿瘤的分期提供资料，如肿瘤的体积超过3cm3，肿瘤穿透包膜或侵犯精囊可能性大。但遗憾的是，由于肿瘤缺乏明确的边界及低回声的范围，TRUS不能准确地提供肿瘤的体积。TRUS能准确地分辨神经血管束，但缺乏分辨受累神经血管束。总之，超声分期与根治性前列腺切除术标本相比，分期过低比分期过高更为常见。　　辨证：　　中医认为本病主要是由于年老，肾气亏虚，加上淤血内阻，或湿热蕴积，或热毒内结所致，治疗宜在辨证论治基础上注意滋补肾阴或培补肾气。　　1.肾气虚亏证：夜尿增多，尿意频繁，或尿流变细，腰膝酸软，神疲畏冷，口干而不欲多饮，舌质淡或淡红，苔白或少苔，脉沉细或细软。　　2.湿热蕴积证：小便不畅，尿线变细，排泄无力，滴沥不畅或成癃闭;小腹涨满，小便黄、大便溏软或秘结，腰酸肢痛，口干口苦，舌质红或紫暗，苔黄腻，脉滑数或细弦。　　3.瘀毒内结证：小便不利或滴沥不畅，小腹胀满，腰背或骨节疼痛，甚至剧痛难忍，口干舌燥。烦躁不安，或有发热，小便黄、大便秘结或大便次增多、里急后重。舌质红或绛或暗紫，苔黄或无苔。脉细数或细弦。　　4.正虚邪盛、气阴两虚证：小便不利，或周身疼痛，疲乏无力，形体消瘦。面色无华，动则气促，不思饮食。甚至卧床不起，口苦、口干或不欲多饮。舌质淡红或红赤。绛紫，脉沉细无力或细弱。　　鉴别诊断：　　1.前列腺增生症：此病与癌不易鉴别，特别是良性的结节状腺体增生更难区分。良性者，多呈对称性肿大，质韧、光滑，中间沟浅平，边界清楚，并可推动。　　2.前列腺结石：鉴别较难，因纬石常伴有癌症，结石X线摄片可见结石影。　　3.前列腺结核：常合并附睾结核或其他器官结核，抗癌治疗有效，必要时活检。　　4.慢性前列腺炎：腺体也可增大，质稍硬，两侧对称，中间沟存在，前列腺液白细胞增多。　　5.非特异性肉芽肿性前列腺炎：病因不明，症状类似慢性前列腺炎，活检可以确诊。

　　前列腺癌的治疗概要：　　前列腺癌避免高脂肪脂肪饮食，多食蔬菜、水果，避免辛辣和烟酒等刺激物。治疗前列腺癌必须因人而施，要根据肿瘤分期用各种方法。可以通过经会阴和经耻骨后两条途径，切除范围包括前列腺体及包膜。也可通过中医治疗。　　前列腺癌的详细治疗：　　治疗：　　(一)中医治疗　　1.辨证论治　　(1)肾气虚亏　　治法：益气补肾、通阳利水。　　方药：六味地黄丸加味。　　常用药：熟地黄16g，泽泻15g，丹皮12g，茯苓12g，山萸肉10g，淮山药12g，黄芪20g，白术10g，桂枝10g，猪苓30g，白英15g，马鞭草15g。　　(2)湿热蕴积　　治法：清利湿热、散结利水。　　方药：八正散合二妙散加减。　　常用药：黄柏10g，苍术10g，车前仁30g，川木通12g，萹蓄15g，甘草梢6g，肿节风15g，瞿麦15g，白花蛇舌草30g，金钱草30g，土茯苓30g，龙葵15g。　　(3)瘀毒内结　　治法：清热解毒、化瘀散结。　　方药：解毒化瘀汤加味。　　常用药：半枝莲30g，白花蛇舌草30g，败酱草30g，土茯苓30g，夏枯草30g，黄药子10g，泽兰12g，蒲黄12g，琥珀3g(研束冲服)，枸杞15g，绞股蓝15g，香附10g。　　(4)正虚邪盛　　治法：气血双补、解毒化瘀、利水通淋。　　方药：八珍汤加味。常用药物为：生晒参15g，白术12g，茯苓12g，甘草6g，热地黄20g，白芍10g，当归12g ，川穹10g，紫河车15g，乌药10g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，马鞭草15g，连钱草30g。疼痛甚者加延胡索。　　2.药物外治　　中药注射治疗：据报道用中药鸦胆子油乳局部或静脉注射法治疗中晚期前列腺癌。其中Ⅲ期在腺体内局部注射，每次两侧叶各注射10%鸦胆子油乳5ml，3天1次，最少6次，最多22次;Ⅳ期除局部注射外，同时每天10%鸦胆子油乳30ml，加生理盐水500ml静滴，10次为1个小疗程，间隔3~5d后继用，30次为1个大疗程。　　3.针灸疗法　　小便淋漓不畅或癃闭：肾俞、膀胱俞、关元、中极、三阴交、阴陵泉。用泻法，留针15分钟，间歇运针，每日1次，5～10次为1疗程。　　(二)西医治疗　　治疗前列腺癌必须因人而施，要根据肿瘤分期用各种方法。A1期即局灶癌是在前列腺增生手术时偶然发现癌。大部分病人病情稳定，其预后良好，一般不主张行前列腺根治术或放射性治疗、内分泌治疗。应定期随诊，行直肠指诊，B超，测血中PSA变化。A2期即弥漫癌，不作治疗35%可扩展，应考虑行前列腺根治或其他治疗。D期主要用放射、内分泌和化学治疗。　　(一)根治性前列腺切除术　　可以通过经会阴和经耻骨后两条途径，切除范围包括前列腺体及包膜。经会阴途径具有直接抵达前列腺，膀胱尿道吻合便利等优点，但手术同时不能行盆腔淋巴结清扫，不利于肿瘤分期，术后不能常规保留性功能等。现在基本上都采用经耻骨后前列腺根治术，其优点是手术同时可检查并评估局部淋巴结浸润的程度，并可同时行盆腔淋巴结清扫术，一般认为适合根治性手术者仅占全部病例的5%～10%。　　手术早期并发症有出血、直肠损伤(0.7%)、深静脉血栓和肺栓塞(1.1%～1.3%)，晚期并发症有吻合口狭窄(6.7%).尿失禁(少于10%)，淋巴囊肿(3.4%)等。另外，由于根治性前列腺切除术大多数病人可发生勃起功能障碍，且高达90%，Walsh提出了保留神经的经耻骨后前列腺根治性切除术，手术的关键在于保留了支配阴茎海绵体勃起功能的植物神经。　　临床A、13期(T1～T2)肿瘤病人是根治性手术的最佳适应证。同时应考虑病人的年龄和健康状况，如果病人无其他系统的严重疾病，且有较长的预期寿命，手术安全性高，这样手术决策才有意义。　　放疗后局限性复发的肿瘤可行补救性根治性前列腺切除术，但要求在病人健康状况良好，预期寿命大于10年，无转移并且PSA<10ng/ml。　　(二)经尿道前列腺切除术　　此法治疗前列腺癌是姑息疗法之一种，多用于改善病人的生活质量，维持尿路通畅，并非治愈前列腺癌。　　(三)内分泌治疗　　Huggins等采用去势手术治疗晚期前列腺癌，约70%～80%的患者暂时取得疗效，肿瘤迅速缩小，癌细胞大部分死亡，现认为这是因雄激素减少，细胞发生凋亡而致死。但睾丸切除后，癌细胞不能全部凋亡，仍有雄激素非依赖性细胞存活下来，所以去势只能暂时缓解。　　药物治疗包括雌激素类药物(己烯雌酚)，抗雄激素药物(孕酮、甲地孕酮为代表的类固醇抗雄激素类和缓退瘤和酮康唑为代表的非类固醇抗雄激素类)，促性腺释放激素药物(GnRH-A)，促黄体生成亲释放激素类药物(LHRH-A)，抗肾上腺药物。　　采用LHRH-A治疗前列腺癌时，由于它能刺激垂体前叶LHRH受体，分泌LH。早期促使睾丸产生更多的睾酮，可使前列腺癌进一步加重，对有脊柱转移和膀胱出口梗阻者，应慎重，其促进作用在用药后72小时达最高峰，因此开始应用时应与缓退瘤或酮康唑合用1～2天，以抵消睾丸对前列腺癌的不利影响，酮康唑400mg每8小时1次，24小时内即可将血浆睾酮下降至去势水平。　　最早应用的抗雄激素类药物为缓退瘤，能阻止双氢睾酮与雄激素受体结合，长期应用可引起肝功能损害。缓退瘤治疗反应良好，长期应用后症状加重，PSA增高，撤除缓退瘤后，症状迅速缓解，PSA亦下降，称之为缓退瘤撤除综合征，撤除综合征发生与雄激素受体突变有关。Gasodex为新一代抗雄激素药物，与雄激素受体的亲和力比缓退瘤强4倍，中枢作用轻微，毒副作用低，每日1次口服50mg.临床效果优于缓退瘤，由于毒性低，每日剂量可增200一300mg，临床Casodex每日50mg，疗效不如睾丸切除。现有人采用保列治或缓退瘤与Gasodex联合治疗，以延缓耐药的发生。　　前列腺癌内分泌治疗癌的观点是宜早不宜迟，联合内分泌治疗可提高生存期，联合治疗中加用氨基导眠能可增加疗效，己烯雌酚1mg加入75mg阿司匹林对抗血小板聚积、减少血栓形成或用利尿剂减少水肿也可取得较好的效果，且价格低廉。　　(四)化学治疗　　化疗只能作为晚期前列腺癌的辅助治疗。主要用于肿瘤已波及前列腺包膜外及盆腔淋巴转移，或内分泌治疗失败的病人。常用药物有：环磷酰胺(CTX)、顺氯氨铂(DDP)、5一氟脲嘧啶(5-FU)、阿霉素(ADM)、甲氨蝶呤(MTX)、磷酸雌二醇氮芥(estramustine phosphate)等。常用以下方案：　　AMF方案：　　ADM 50mg 静注第1天　　MMC 5mg　　静注第1，2天　　5一FU 750mg 静注第l，2天　　3周重复1次，两次为1疗程。　　AFP方案：　　ADM 50mg/m2 静注第l天　　5一FU 500mg/m2 静脉滴注第l，8天　　DDP 50mg/m2 静脉滴注第2天　　每3—4周重复1次。　　其它方案：　　磷酸雌二醇氮芥600mg/m2 口服每天1次　　DDP 60mg/m2静脉滴注第1、4、21、24天，然后每月1次　　MTX 40mg/m2 静脉滴注第1天;60mg/m2 静脉滴注第8天，然后每周1次　　时间和疗程随病情而定。　　(五)放射治疗　　对肿瘤局限于前列腺囊，或仅侵犯邻近组织未见远处转移，或有溶骨性转移者，局部及全身情况不适宜手术者或手术后复发者，都可考虑放射治疗，局部放射也有减轻疼痛等姑息作用。放射治疗分为：　　(1)外照射：包括术前照射(放射剂量为35～45Gy，时间为3.5～5.0周，休息4～6周手术)和术后照射(手术后1—3个月内，放射剂量为60Gy，对间是6.0～6.5周);　　(2)内照射：仅适用于较早的前列腺癌病人。目前使用三维适形放疗，可以减低周围正常组织并发症，提高局部控制率与生存率。　　(六)冷冻治疗　　前列腺癌冷冻治疗机制是通过化学和形态方面，最终导致细胞死亡实现的。常用途径经会阴和经尿道，经会阴切口显露前列腺，而不必游离前列腺，用冷冻探头局部降温-180~-190℃，致肿瘤组织坏死。大多数T3期前列腺癌通过冷冻治疗可控制肿瘤生长，40%病例可获得满意效果。冷冻治疗常与其他方案联合应用。　　预防：　　避免高脂肪脂肪饮食，多食蔬菜、水果，避免辛辣和烟酒等刺激物，适度节制性生活。中、老年男性是前列腺炎高发人群，应定期做体检，通过直肠指诊、实验检查等争取做到尽早发现。

　　前列腺癌病因概要：　　前列腺癌的病因尚不明确，有家族倾向性，一般认为与体内雌激素与雄激素的比例调控失衡有关，雄性激素可能是促进前列腺生长发展的重要因素。　　前列腺癌详细解析：　　病因　　病因尚不明确，有家族倾向性，已婚较未婚多见。大量临床资料提示，一般认为与体内雌激素与雄激素的比例调控失衡有关，雄性激素可能是促进前列腺生长发展的重要因素。有研究发现，在性活力较高的人群中，前列腺癌发病率较高，而在睾丸切除的人群中很少有此病发生。目前还有研究表明，遗传因素在临床确定前列腺癌患病危险时非常重要。现在有一些证据证明减少动物脂肪的摄入，多食水果、谷物和蔬菜能降低这种危险。此外，环境污染、淋球菌感染后的发病率也可增高。英国学者发现过量饮用咖啡和酒类与前列腺癌的发病亦有关。中医文献中未见前列腺癌之病名，但与本病有关的类似记载与描述，散见于淋证、癃闭、痛证、血尿等。　　流行病学　　前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，中国、日本及原苏联最低。美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。据美国癌症协会估计，2004年，在美国大约有230 110例新发前列腺癌，有29900例将死于此病。在欧洲，每年得到确诊的新发前列腺癌病例大约有260万人，前列腺癌占全部男性癌症人数的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。中国1993年前列腺癌发生率为l。71人/10万入口，死亡率为1.2人/10万入口;1997年发生率升高至2.0人/10万入口，至2000年为4.55人/10万男性入口。1979年，中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例;1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2人/10万入口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59人/10万入口。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75～79岁。在美国，大干70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。年龄小于39岁的个体，患前列腺癌的可能性为0.005%，40-59岁年龄段增至2.2%(1/45)，60—79岁年龄段增至13.7%(1/7)。引起前列腺癌的危险因素尚未明确。但是其中一些已经被确认。最重要的因素之一是遗传。如果一个直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍。2个或2个以上直系亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5～11倍。流行病学研究发现，有前列腺癌阳性家族史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早6～7年。前列腺癌患病人群中一部分亚人群(大约9%)为“真实遗传性前列腺癌”，指的是3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病(55岁以前)。外源性因素会影响从所谓的潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素。其他危险因素包括维生素E、硒、木脂素类、异黄酮的低摄入。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能是前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。现在关键问题是尚无足够的证据建议生活方式的改变(降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量)会降低发病风险。有一些研究支持这些说法，这些信息可以提供给那些来询问饮食影响的前列腺癌患者男性家属。　　组织病理学　　(一)分类　　前列腺癌98%为腺癌，另有鳞癌、肉瘤等，在腺癌中另有极少部分的粘液腺癌，混合小细胞腺癌，导管腺癌和鳞腺癌等。　　(二)分级　　前列腺癌有很多分级系统，但最常用的是Gleason分级系统，其次为三级分级系统。Gleason分级系统是基于低倍镜下肿瘤的腺体类型而非细胞学特征。Gleason将其主要的和次要的结构类型分为1~5级，1级分化最好，5级分化最差。由于结构类型能较好地预示肿瘤的预后，从而产生了Gleason积分，即主、次结构分级之和，Gleason积分范围为2(1+1)~10(5+5)分，2分代表肿瘤一致分化良好，10分则代表肿瘤全部非分化。Gleason分类1~5级，Gleason积分则为2～10分，切勿混淆。　　(三)扩散及转移　　前列腺癌可穿透包膜，侵犯神经周间隙。肿瘤可通过穿透包膜进入精囊外周的软组织，或经射精管侵犯精囊。前列腺癌最常转移的部位是淋巴转移，其次是骨转移。淋巴结转移表现为多发的结节，或广泛的淋巴结扩散而非较大的转移灶。另外，前列腺癌可转移至肺、膀胱、肝脏、肾上腺以及睾丸。