临床表现 排尿困难是尿道狭窄最主要的症状，排尿困难程度与尿道狭窄的程度有关，可表现为尿线变细，重者尿不成线，滴沥状或完全不能排尿。　　1.排尿困难　　排尿困难是尿道狭窄最主要的症状，症状可轻可重，与狭窄的程度有关，表现为尿线变细，排尿时间延长、夜尿、尿频、尿滴沥，甚至不能排尿。　　2.膀胱激惹及膀胱失代偿　　如尿急、尿频、尿不尽感、遗尿等膀胱激惹表现。若膀胱的代偿功能丧失可出现残余尿、尿潴留，进而充溢性尿失禁。　　3.并发症状　　可并发尿道周围感染、上尿路感染及生殖系感染。急性期可有全身寒战、高热、白细胞数明显增加。尿道周围蜂窝织炎表现为会阴部红肿压痛，形成脓肿后可自行穿破致尿瘘，尿瘘位于外括约肌远端者仅排尿时瘘口有尿液溢出，位于近端者尿液持续溢出。并发急性睾丸、附睾炎时，阴囊红肿疼痛伴全身症状，长期排尿困难可并发腹股沟疝、肛门直肠脱垂等。

　　诊断　　根据病史，临床表现及体格检查，诊断并不难。为明确狭窄部位、长度、程度以及有无假道、憩室、结石、瘘道等，必须接着进行以下检查。　　(一)体格检查　　1.尿道触诊及外阴阴囊检查　　前尿道狭窄沿尿道可触及狭窄部位，注意其长度，有无压痛，尿道口分泌物及其性状，会阴皮肤有无炎症，阴囊的舒展性，有无瘘道及其方向，以便为治疗提供参考。　　2.肛门直肠检查　　肛门直肠检查应常规进行，注意前列腺及后尿道情况，若有耻骨上膀胱造瘘，可借助尿道探子经造瘘口插入膀胱颈至后尿道内?以协助确定尿道狭窄的近侧端位置，尿道直肠瘘患者在直肠前壁可触到质硬的小坑。　　(二)辅助检查　　1.尿道探子检查　　尿道探子检查可确定狭窄的部位，程度和长度，由尿道外口将探子送入尿道，探子于狭窄处受阻，由此确定狭窄部位。尿道探子由大号开始，逐渐换小，能通过狭窄部位的号数，为狭窄的初略宽度。有耻骨上膀胱造瘘者，可行尿道探子会师检查，一根探子经尿道外口送入尿道，另一根经造瘘口插入尿道内口，两探子间的距离，即是狭窄长度。　　2.尿道造影检查　　尿道造影检查能更清晰和确切地显示狭窄部位程度.长度和各种并发症。造影方法有两种，逆行尿道造影和排尿性膀胱尿道造影，造影时注意置患者于斜位。对于不严重的前尿道狭窄，逆行尿道造影多可满足诊断需要，但严重者，造影剂不能通过狭窄部位，不能确定狭窄的长度，尤其是后尿道狭窄，造影剂通过外括约肌时，有时呈细线状，有时根本不能通过，常误以为该处有狭窄。为使狭窄近端尿道得到充盈，应行排尿性膀胱尿道造影。两种造影方法同时使用能获得更为满意的显示。有尿道直肠瘘的患者，直肠内有造影剂，尿道与直肠之间有少量点状显影。　　3.B超　　B超可动态观察尿道的充盈和排空情况，比尿道造影更显示出优越性。①能清晰辨日月尿道管腔、海绵体组织及尿道周围情况。②诊断尿道狭窄段和假道的实际长度比尿道造影更为准确，受体位的影响，球部尿道狭窄段的长度在常规X线逆行尿道造影中常被过低测量。超声测量到的狭窄段长度常为X线测量值的两倍，甚至更多。③可以动态的显示真、假尿道的不同形态以及膀胱颈部开放的过程，很容易区分真尿道与假尿道。④可以测量瘢痕组织的后缘距直肠前壁的距离，对手术时避免直肠损伤具有重要意义。⑤既无碘剂对尿道的刺激，也无放射线对人体的损害。　　4.尿道触诊及外阴阴囊检查：沿尿道可触及狭窄部位，应注意其长度，有无压痛，尿道口有无分泌物及其性状，会阴皮肤有无炎症，阴囊的舒展性，有无瘘道及其方向。　　5.肛门直肠检查：应常规进行，注意前列腺及后尿道情况，如有耻骨上膀胱造瘘，可借尿道探子经造瘘口插入膀胱颈至后尿道内，以协助确定尿道狭窄近侧端位置。　　6.其他检查　　内窥镜检查能在直视下明确病变情况并进行必要的腔内手术，疑有上尿路病变者，应行静脉尿路造影检查。对创伤性后尿道狭窄，亦有行MRI者，能更清晰地显示狭窄的长度及前列腺移位的情况。

　　尿道狭窄的治疗概要：　　尿道狭窄对于仅侵及上皮或浅表海绵体的纤维化有治疗作用的是尿道扩张术。首选疗法是腔内手术。冷切、电切、液电等腔内技术治疗尿道狭窄，术中均存在创面出血。开放性后尿道成形术复发率低。记忆合金支架、尿道外口切开术、二极管激光切除、尿道对端吻合术、尿道套入术等手术治疗。　　尿道狭窄的详细治疗：　　治疗：　　尿道狭窄治疗的选择取决于病人的全身情况、狭窄病因、狭窄部位、长度和瘢痕致密度，既往治疗史等。根据病情可选择一种或多种方法。　　(一)尿道扩张术　　尿道扩张在治疗狭窄中有一定作用，对于仅侵及上皮或浅表海绵体的纤维化有治疗作用。经扩张后使狭窄部位起到舒展和按摩作用，改善局部血运，促进穰痕组织软化，有利于狡窄的缓解。对丁较敏感者或初次行尿道扩张术者，可施以表面麻醉。探子越细，头部愈尖，颇易穿通尿道壁，形成假道，若1 6 F、14F或l 2F的探子不能扩入，切忌勉强重复扩张造成人为的尿道损伤。此时改用丝状探子，丝状探子粗4～6F，质地较软，尾部有金属螺纹，可以与尖部带螺丝的金属或硬塑质尿道探子连接在一起，后面尿道探子的规格为8～24F，由进入膀胱的丝状探子引导后面较粗的联道探子进行扩张，这种方法一旦成功，便改用普通的金属探子定期进行尿道扩张。扩张时必须手法轻柔，不应该加重尿道损伤，当纤维组织撕裂后，引起出血及进一步纤维化，瘢痕进一步形成，狭窄K度、深度及密度加强。常以l 8F探子开始扩张，逐渐增大号码，直到有阻力为止。每周一次，每次增力1～2个号，直到24F，然后延长扩尿道间隔时间至6～12个月1次，可认为治疗成功，狭窄可由于扩张而变软。　　(二)腔内手术　　自l 972年，Saches首先描述了尿道手术刀(冷刀)及内窥镜下尿道内切开手术以来，经国内外学者不断改进，使尿道狭窄和闭锁的治疗效果明显提高，是治疗尿道狭窄的首选疗法。其主要优点是安全、方便、可重复、并发症少、住院时间短且适应证广泛，适用于各型尿道狭窄，尤适于后尿道狭窄或曾经开放手术而再次开放手术有困难者。目前多采用窥视下导丝引导，显示和判明狭窄尿道腔隙的位置和走向，以利有目的地进行切割手术，常于截石位1 2、5、7点处切开，切割时应适度进水冲洗，以保持视野清晰。术后置18F或20F硅胶尿管，尿道上皮覆盖切口，表示切口愈合，置管时间长短根据狭窄段的情况来定，可从几天至6周，尿道内切开疗效维持短暂、复发率高，有报道6个月内50%复发，2年为75%，一般认为2～3次手术后仍复发的狭窄应考虑开发性手术，否则将增加修复的困难及失败率。.尿道内切开的疗效与多种因素有关，为了减少复发，有人提出围手术期应用抗生素，缩短导尿管留置时间，局部注射或灌注糖皮质激素软化疤痕等方法，效果均不肯定。内切开后间歇清洁自身导尿是一种新型尿道扩张技术，Baker等发现自导尿组在术后导尿3个月内无复发，平均复发间期为终止导尿后4个月：对照组均在术后4个月内复发。但长期随访两组复发率无显著差别。因此认为延长或终生导尿可能有利于预防狭窄。　　单纯的尿道内切开，瘢痕处呈放射状切开后，尿道通道虽打通，但局部的瘢痕面易有参差不齐，有些组织有活瓣样作用，影响排尿。用电切袢切除这些瘢痕组织可使术后排尿效果更满意，是临床常用的手术方法。但如狭窄位于尿道球膜部者，狭窄段较长或尿道闭锁的病例，尿道腔狭窄，电切袢难与膀胱电切和前列腺电切一样自如操作，视野也往往不清，电切时极易引起穿孔和损伤尿道外括约肌。成都军区总医院经动物模拟实验观察及临床应用结果证明，液电效应较电切有很多优势：①对尿道组织损伤小，术后炎性反应轻，创面修复快，拔除尿管时间早，且无明显瘢痕组织形成。②尿道梗阻长度3cm以内者均可获一次成功。③术中经尿道内口插入金属尿道探条和输尿管导管作引导，损伤直肠的可能性极小。④术后尿道扩张机会少，减轻了病人痛苦。是治疗尿道梗阻的一种有效方法，但须指出液电效应是在尿道瘢痕组织中炸开一条通道，在尿道壁上可能遗留残碎的瘢痕组织形成瓣膜，导致拔管后排尿困难。因此术中发现有残碎的瘢痕组织时应用电极予以冲击，尽量保证创面光滑，必要时附加电切。　　冷切、电切、液电等腔内技术治疗尿道狭窄，术中均存在创面出血，视野不清问题，特别是在尿道完全闭锁时，冲洗液在尿道内回流困难，稍有出血就会导致视野不清，增加手术难度，盲目操作易引起假道、尿外渗。微波是一种高频电磁波.功率在50W以上时可使组织凝固，血管闭塞，用于手术可使组织出血明显减少;激光是一种单一光谱商能量聚焦光束具有方向性强，止血作用好的沈点，能使纤维瘢痕组织汽化、热凝固，同时对周围组织热效应小，随之创面吸收修复并上皮化，瘢痕形成少，199 1年Smith等运用接触式激光治疗尿道狭窄获得成功，但激光汽化组织后周围形成一凝固性坏死带，治疗的深度和范围缺乏量化指标和标志，易造成汽化不足或汽化过度，同时存在留置尿管时间长，尿路刺激症状较重等问题。利用微波、激光术中出血少，视野清楚的优点形成通道后再电切、液电清除瘢痕，手术过程中始终能保持视野清晰。术后置尿管时间缩短，对病人损伤小。　　也可应用汽化电切术治疗尿道狭窄和闭锁口对梗阻部位先行冷刀内切开再采用滚动式汽化电刀切除尿道瘢痕。瘢痕切除面可由浅入深，创面几乎无出血，视野清晰，对于近球膜部的狭窄?滚筒式汽化电切刀的滚动式操作比电切袢的条状切割更为简便和安全。术后置尿管3～7天，近期疗效满意。　　(三)开放性尿道成形术　　与腔内手术相比，开放性后尿道成形术复发率低。开放性尿道成形术包括端一端吻合和替代成形术。前者根据手术途径不同，分为经会阴、经腹一会阴/耻骨吻合术，是公认的开放性手术中效果最好的。　　经会阴端一端吻合适用于球部尿道狭窄或闭锁<2～3cm经尿道扩张失败或效果不满意前尿道健康的病例，可切除狭窄部行尿道端端吻合术。手术取截石位，会阴部弧形切口.在尿道海绵体与阴茎海绵体之间锐性分开，勿损伤各自的包膜，使尿道狭窄段及其上下正常部分约2cm从阴茎海绵体上游离出来，经尿道外口插入一尿道探于，其尖端受阻部位即为尿道狭窄的远端，切除瘢痕狭窄段尿道，断端用2.0或3-0肠线间断吻合，留置尿管10～14天。成功的关键是彻底切除破损的组织及尿道周围瘢痕.充分游离尿道海绵体，达到粘膜对粘膜无张力吻合。严格经会阴正中切开，前列腺两侧不做过多分离.以保留勃起组织的神经血供，不致影响性功能。阴茎悬垂部的狭窄不宜切除吻合，以免引起腹侧的痛性勃起。　　经腹一会阴吻合术适用于狭窄、闭锁<3 cm，膜部以上高位狭窄、骨盆骨折严重移位，伴膀胱底部/直肠瘘和膀胱颈部撕裂假道等复杂性后尿道狭窄或需同时处理膀胱内病变者。术前造影发现内括约肌无功能者应用该方法行膀胱颈部修复。手术经会阴的步骤与球部尿道吻合术相同，若有耻骨上膀胱造口，可经瘘口插入一粗尿道探子，探子尖端顶于狭窄段的近端，将狭窄段向会阴切口内顶出，若未作膀胱造口，则应作耻骨上膀胱切开，借助于探子的引导。围绕探子切开尿生殖膈，充分游离尿道狭窄的瘢痕段，切除瘢痕，2—0肠线吻合，留置尿管3周，术中注意避免直肠的损伤，后尿道狭窄合并假道时，必须注意避免将尿道与假道吻合。后尿道狭窄病人造影显示狭窄段较长，正常尿道长度不足，既往多次手术失败者，可行经耻骨的尿道成形术。1962年Pieroe首次用此途径于后尿道手术，包括膜部尿道的成形术，1963年waterhouse系统介绍了用此途径施行尿道手术，故又称Waterhouse成形术，手术时先游离尿道球部至尿生殖膈，于狭窄部远侧切断尿道。再作下腹部正中切口，下缘抵阴茎根部，延伸成人字形，显露耻骨联合，切断阴茎悬韧带，结扎及切断阴茎背深静脉，游离耻骨联合，用线锯将耻骨距中线2cm处锯断，移去切除的耻骨，用金属探子从膀胱探人后尿道，仔细游离并切除瘢痕狭窄段，3-0肠线吻合，置尿管2周。此法具有显露良好，能在直视下操作的优点，术后对负重亦无多大影响，但其手术操作复杂、创伤大，术后并发症多，术中有损伤前列腺静脉丛及痔下静脉从引起大出血的危险，若外伤时或修补手术时内括约肌受损，也可弓I起尿失禁，有的术后发生阳痿，故应严格掌握适应证，不宜作为一种常规的后尿道吻合方法。　　替代成形术是利用自体阴茎、阴囊、包皮或大腿内侧的皮肤修复狭窄缺损尿道的方法，分为带蒂皮瓣及游离皮瓣。适用于伴有前尿道病变、狭窄或缺损段长，合并感染、瘘道及多次吻合成形或尿道内切开失败者。带蒂皮瓣的优势在于可一期完成成形。游离皮瓣成形需4个条件：移植床良好的血供，移植物迅速吸胀贴附，迅速神经血管化，不移动有利于营养交换。皮肤移植物易被尿液浸湿，影响贴附及血供，皮肤移植多用全厚皮片，包皮及阴茎部皮肤最适合，优点是无毛发生长、薄、收缩<1 5%，外生殖器外的皮肤厚且收缩大，阴囊皮肤有毛发生长易形成结石且不易裁剪。膀胱粘膜与尿道粘膜上皮卡H同，从理论上讲是替代尿道最理想的材料，且无毛发生长适应尿液、顺应性好，粘附后可迅速从毛细血管获得营养，多于膀胱前壁取材，取下后立即置于盐水中，但有5%.～1 5%收缩，可有憩室形成，尿道口粘膜增生是膀胱粘膜尿道成形术特有的并发症。用颊粘膜修复尿道狭窄是新近推出的一种方法，常于下唇取材，根据需要可向两颊部延伸，最长可取12cm，取下后置于1：100 000的去甲肾上腺素的盐水中，口腔粘膜因为上皮厚，富含弹性蛋白，故韧性好，加之固有层薄，易于粘附及神经血管化，颊粘膜毛细血管密度高，取材方便，创伤小，愈合快，因此比用阴茎皮肤或膀胱粘膜好，Pansadoro等报道用此方法治疗球部尿道狭窄成功率达96%。　　(四)记忆合金支架　　本法操作简单，创伤小，成功率高，术后不需留置尿管，因此排尿迅速，并发症少，患者痛苦小，易于接受。对于其他方法不易处理的尿道狭窄有较好的效果，但远期疗效尚待观察。　　(四)尿道外口切开术：适用于尿道外口狭窄。　　(五)二极管激光切除狭窄段瘢痕组织的方法安全可靠。　　对于并发尿道周围感染，尿道瘘者应先行膀胱造瘘，待炎症消退后再施行尿道修复手术。尿道直肠瘘者应先行结肠造瘘，再择期行尿道修复手术。　　(六)尿道对端吻合术：此手术方法仍为国内外所采用，球部尿道狭窄应用此法较满意，高位长段狭窄者可经耻骨联合途径。　　(七)尿道套入术：主要用以治疗后尿道狭窄，只要掌握手术要领即能收到较好疗效，但儿童尿道狭窄不宜采用。

　　尿道狭窄病因概要：　　尿道狭窄的病因主要分为4大方面：先天性尿道狭窄，如尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄等;外伤性尿道狭窄，以球部尿道狭窄最多，外伤包括穿透伤(枪伤、刺伤)、钝性伤(骑跨伤、阴茎挫裂)及挤压伤(骨盆骨折);医源性损伤，由于尿道内器械操作或尿道压迫坏死或留置尿管的化学刺激所致;炎症性，炎症性尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致。　　尿道狭窄详细解释：　　一、病因：外伤性尿道狭窄是最常见的尿道狭窄，多因尿道外伤未及时处理或处理不当所致。医源性尿道狭窄常由于留置导管过粗或器械操作不当所致。　　(一)先天性尿道狭窄　　以先天性尿道外口狭窄多见，另尚可见尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄、包茎等。尿道狭窄可根据狭窄长度及有无并发症又将其分为单纯性尿道狭窄和复杂性尿道狭窄。复杂性尿道狭窄包括：狭窄长度在前尿道超过3cm及后尿道超过2cm;两个以上的狭窄段;伴有结石、憩室、炎性息肉、尿道炎或尿道周围炎;慢性尿漏，伴有假道存在;有尿道括约肌功能障碍：有严重骨盆畸形或并发耻骨骨髓炎以及接近膀胱颈的高位尿道狭窄。　　(二)外伤性尿道狭窄　　外伤性尿道狭窄实际上是尿道外伤的后期并发症，最为常见，以球部尿道狭窄最多，约占50%，后尿道次之约40%，悬垂部最少占10%。外伤包括穿透伤(枪伤、刺伤)、钝性伤(骑跨伤、阴茎挫裂)及挤压伤(骨盆骨折)。前两种伤常易伤及前尿道，后一种伤10%可伤及后尿道，为膜部的剪切伤或球膜部间的撕裂伤，并多有合并伤。一些骑跨伤的病人由于伤情轻，未及时就医，大多于5～7年后出现尿道狭窄症状，也有一些病人在病情需要置尿管时才得以发现。　　(三)医源性损伤　　多位于前尿道阴囊、阴茎交界处至球膜部尿道之间，由于尿道内器械操作或尿道压迫坏死或留置尿管的化学刺激所致，最近发现胰腺移植后尿中胰酶对尿道粘膜的损伤可致尿道狭窄。内窥镜操作时间过长是引起医源性尿道狭窄最主要的原因;留置尿管时.除了尿管的化学毒性外，细菌易附着于尿管表面，形成逆行感染;尿管在生理弯曲部位的压迫发生缺血性坏死，均易形成狭窄。　　(四)炎症性　　炎症性尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致，特异性感染中以淋病性尿道狭窄较常见，其次为结核所致;非特异性感染中，因反复包皮龟头炎症所致的尿道外E及阴茎部尿道狭窄较常见u反复发生的淋病性尿道炎，使尿道壁形成广泛的瘢痕组织.可呈节段性或长段尿道狭窄，瘢痕深入尿道全层甚至尿道周围组织造成尿道管腔闭塞，临床处理相当棘手。　　二、发病机制　　正常男性尿道为位于基底膜上的假复层柱状上皮细胞所覆盖，基底膜卜是富含血管窦的尿道海绵体及平滑肌纤维的结缔组织层，这一结缔组织中的主要细胞成分为成纤维细胞，细胞外基质主要为胶原纤维。在创伤或炎症后，成纤维细胞激活、增殖，其合成胶原纤维工的速度快于胶原纤维Ⅲ的速度，使得胶原Ⅲ与胶原I的比值低于正常尿道海绵体，伸展性和顺应性降低，尿道管腔形成狭窄。狭窄形成后，排尿时狭窄部近端的张力高于远端的张力，在不同张力的情况下成纤维细胞合成胶原纤维的能力不同，在高张情况下的合成能力远大于低张的时候，长久反复的排尿机械刺激，尿道狭窄进一步加重。另外，排尿时，其近端尿道因高压而扩张，扩张的尿道内出现残留尿，因引流不畅加之尿道粘膜血运差，易于发生感染，在高压排尿时可发生尿道粘膜破裂，引起尿外渗，进而发生尿道周围炎，尿道周围脓肿，尿道周围感染，必然使狭窄进一步加重。　　三、病理　　尿道狭窄的病理改变因病因及病程长短而异，轻者仅呈膜状狭窄，重者尿道管腔可完全闭锁，瘢痕组织深度亦不一致，有的局限于黏膜层，有的则侵及黏膜下、海绵体、尿道全层甚至尿道周围组织。狭窄长度不一，短者呈薄膜状，长者可累及整个尿道，多数为一处狭窄，亦可多发性狭窄。在狭窄形成后，其近端尿道因高压而扩张，扩张的尿道内出现残余尿，因引流不畅加之尿道黏膜血运差，易于发生感染。在高压排尿时可发生尿道黏膜破损引起尿外渗，进而出现尿道周围炎、尿道周围脓肿，脓肿穿破而形成尿瘘。尿瘘瘘道部位视狭窄部位而异。前尿道狭窄所致者多在会阴部或阴囊部，后尿道狭窄所致者可在大腿内侧出现，也可出现尿道直肠瘘。另外，尿道周围感染及尿外渗必然使狭窄进一步加重。　　尿道狭窄还可发生继发性尿道憩室、尿道结石、前列腺炎、前列腺脓肿、附睾炎等，不少病例并发膀胱炎及上尿路感染。长期尿道梗阻可致上尿路积水，最终出现慢性肾功能衰竭。狭窄部位瘢痕组织坚硬、管腔狭小，尿道扩张时如用力不当，可导致假道形成，假道内壁可上皮化，致使经久不闭，使患者症状复杂化，增加治疗难度。　　有学者将尿道狭窄分为单纯性和复杂性，单纯性狭窄指无并发症，狭窄长度球部尿道在3cm以内，后尿道在2cm以内。复杂性尿道狭窄指：　　(1)狭窄长度球部尿道在3cm以上，后尿道2cm以上。　　(2)两个以上狭窄。　　(3)有结石、憩室、炎性息肉、尿道炎或尿道周围炎、尿瘘等。　　(4)有假道并存。　　(5)尿道括约肌功能障碍。　　(6)严重骨盆畸形。　　(7)并发耻骨骨髓炎。　　(8)接近膀胱颈的高位后尿道狭窄。