检查与诊断　　由于脑动脉瘤直径大多在1.5cm以内，因此，只有当动脉瘤破裂出血或动脉瘤过度膨出形成占位效应时，才会引起症状和体征。动脉瘤破裂出血时的主要表现为：　　1.突然发作的剧烈头痛、呕吐、意识不清，甚至抽搐。　　2。脑膜刺激征。　　3.局灶性神经功能缺失，根据出血动脉瘤部位不同，可出现如偏瘫、失语和动眼神经麻痹等症状和体征。　　诊断标准　　1.临床特征：①发病急骤。③常伴剧烈头痛、呕吐。③一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。④多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经受损及轻偏瘫等局灶体征，如动眼神经麻痹等，此时应高度怀疑有动脉瘤存在的可能。　　2.腰椎穿刺：脑脊液呈血性是诊断蛛因膜下腔出血的最直接证据。　　3.首选CT或MRI检查：CT和MRI在诊断破裂出血的动脉瘤有一定的帮助，可以明确蛛网膜下腔出血及出血后的继发改变，如脑水肿，CTA和MRA则可明确动脉瘤的部位和大小，重建后还可判断动脉瘤的二维或三维情况。　　4.全脑血管造影：可帮助明确病因，是检查脑动脉瘤最重要的方法。其优点在于：①发现脑动脉瘤。②显示动脉瘤的颈部及动脉瘤体部的朝向。③显示动脉瘤与邻近血管的关系，了解邻近血管有无变异。④了解其他脑血管上有无动脉瘤。⑤判定有无血管痉挛情况。

　　脑动脉瘤的治疗概要：　　脑动脉瘤治疗分手术和非手术治疗两大类。可根据下列动脉瘤的分级采取相应的治疗措施。在于支持病人度过急性出血期，防止再出血，改善颅内、外病情。手术为动脉瘤的根本治疗方法，分间接和直接手术两种。　　脑动脉瘤的详细治疗：　　治疗　　脑动脉瘤的治疗分手术和非手术治疗两大类，但目的只有一个：处理出血引起的原发性和继发性损伤，并预防再次破裂出血。不过，脑动脉瘤的最佳治疗应基于患者的状况、脑动脉瘤的解剖以及手术医生的能力。目前，对于大多数破裂的脑动脉瘤来说，手术夹闭其颈部可以说是最佳治疗。　　为了指导治疗及判定预后，可根据下列动脉瘤的分级采取相应的治疗措施。目前分级方法较多，下面为Hunt和Kosuik分级(1974)：　　0级：未破裂动脉瘤。　　I级：无症状，或有轻度头痛和颈项强直。　　I a级：无急性脑膜或脑反应，但有固定的神经系统缺失症状。　　Ⅱ级：中至重度头痛，颈项强直，仅有脑神经缺失症状。　　Ⅲ级;嗜睡、错乱或有轻度局灶性神经功能障碍。　　Ⅳ级：昏迷、中或重度偏瘫，早期可有去脑强直和自主神经功能紊乱。　　Ⅴ级：深昏迷，去脑强直，垂危。　　凡伴有全身性疾病(高血压、糖尿病、重度动脉硬化、慢性肺部疾病)以及脑血管造影有严重动脉痉挛者向下降一级。　　(一)非手术治疗　　指手术以外的一切治疗方法。目的在于支持病人度过急性出血期，防止再出血，改善颅内、外病情。有利于手术治疗。一般适用于：①动脉瘤破裂出血的急性期，级别在一级以上者。②年老体弱或有严重器质性疾病而不能耐受手术者。③不愿接受和没有条件进行手术治疗者。　　1.保守治疗：绝对卧床约1周左右，再开始床边活动，辅以镇静、对症治疗和支持疗法。　　2.低血压疗法：适当降低血压，以降低脑动脉压和灌注压，从而降低动脉瘤腔内压。但有增加动脉痉挛和脑积水的可能。　　3.抗纤溶疗法：以延缓堵塞于动脉瘤破裂口血块的溶解时间。　　4.钙通道阻滞药的应用。　　(二)手术治疗　　手术为动脉瘤的根本治疗方法，分间接和直接手术两种。　　1.间接手术：为姑息性治疗方法，主要指用手术方法阻断(结扎或夹闭)颈动脉(颈总动脉或颈内动脉)，但治疗前需行Matas试验，以防术后出现脑缺血。　　2.直接手术;一般认为，0～I级患者应及早行DSA，明确动脉瘤后早期甚至超早期手术，但对Ⅲ级以上者，多认为以先行保守治疗为主，但也有学者认为该级患者较适合行弹簧圈介入手术。手术常用方法有：①动脉瘤颈夹闭术：充分显露外侧裂，而不是强行牵拉脑组织，必要时可行脑室外引流术。暴露外侧裂后进一步顺藤摸瓜依次显露颈内动脉、颈内动脉分叉部、大脑前或大脑中动脉等分支结构。术中显露动脉瘤时，根据作者的经验开始一般不临时阻断颈内动脉，丑p使需要阻断，时间越短，术后并发症越少。手术野要清晰，解剖层次要清楚，如果术中出现动脉瘤破裂出血，则不要慌张、乱夹或盲目电凝，而应用事先准备的两把吸引器显露破口，行动脉瘤颈夹闭。若一次未到位，可再调整。②动脉瘤壁加固术。③介入放射技术治疗动脉瘤。④动脉瘤填塞或孤立术等。　　有关动脉瘤的手术时机，仍存争论。所谓“早期手术”为SAH后48～96小时以内，而“晚期手术”则指SAH以后10～14天。通常早期手术的理由在于：①由于再出血多在SAH之后，所以早期手术可以减少再出血的危险。②由于血管痉挛多出现在SAH后6～8天(极少在SAH前3天).早期手术后有利于进行3H治疗，而无动脉瘤破裂的危险。⑧早期手术有利于冲洗与血管接触的潜在性致血管痉挛物质。④尽管手术死亡率稍高，但总的说来，死亡率是低的。而主张晚期手术的理由为：①SAH后立即出现的严重炎性和脑水肿状况，此时必须过度牵拉脑组织，同时炎性和水肿脑组织牵拉时极易损伤。②来不及溶解的血凝块影响手术。③早期手术术中破裂的风险高。④早期机械性损伤血管后，血管痉挛发生率可能较高。　　有利于早期手术的因素　　1.患者全身状况好。　　2.患者神经系统状况好(Hunt分级<Ⅲ级)。　　3.大量蛛网膜下腔积血增加继发血管痉挛的可能性和严重性。如果央闭了动脉瘤则容易治疗血管痉挛。　　4.考虑到处理与夹闭动脉瘤合并的状况，如血压不稳定，顽固性癫痫等。　　5.SAH所致的大血凝块产生的占位效应。　　6.早期多发再出血。　　7.考虑有再出血征象。如出现后交通支动脉瘤所致动跟神经麻痹，而复查血管造影提示动脉瘤增大。　　有利于晚期手术的因素　　1.患者全身状况差。　　2.患者神经系统状况差(Hunt分级>Ⅳ级)，当然这一点也存争议，有人考虑到再出血的危险性和死亡率，尽管分级差的患者，也要早期手术治疗。　　3.由于动脉瘤大或显露困难部位的动脉瘤不易夹闭时，如基底分叉或中央性基底动脉瘤、巨大动脉瘤等。　　4.CT提示显著脑水肿。　　动脉瘤手术的常规技术　　动脉瘤手术的目的在于预防动脉瘤破裂或进一步增大，同时要保护正常的血管，减少脑组织和神经的损伤。这主要通过夹闭动脉瘤颈，将动脉瘤与血循环隔离来达到。过近夹闭动脉瘤，可能出现载瘤动脉的阻塞，过远夹闭动脉瘤，则导致所谓“动脉残余”(尽管仅1～2mm).此残余以后可进一步扩张，几年后会再次破裂.这在年轻人尤其可能发展。　　1.腰穿引流：目的是促进脑松弛，使手术野保持“干净”。通常在麻醉后摆体位以前行腰穿置管，而仅在硬膜打开后，缓慢释放脑脊渣，以减少破裂的机会。通常引流量为30～50ml，主要在前交通动脉和基底动脉末端动脉瘤时，而在后交通动脉瘤或大脑中动脉瘤则无必要。　　2.术中的常规保护：主要在于应用增加CNS缺血耐受方面的脑保护剂。　　(1)减轻缺血损伤效应的药物，而不降低大脑氧耗代谢率，包括：①钙离子拈抗剂。②自由基清除剂。③甘露醇。　　(2)降低大脑氧耗代谢率的措施：①巴比妥类药物等。②低温措施。　　动脉瘤手术中的辅助技术　　1.系统降血压：　　(1)通常在达到或分离夹闭动脉瘤时。　　(2)减少动脉瘤的充盈程度，以利夹闭，尤其在动脉粥样硬化的颈部。　　(3)降低透壁压力，减少术中破裂的机会。　　(4)有引起其他器官和脑缺氧损伤的危险，因而有些手术者不用此法。　　2.“局部”低血压：应用临时动脉瘤夹，阻断载瘤动脉(注意小的穿支不能耐受)。　　(1)配合应用抗缺血脑保护剂。　　(2)可能的话，升高系统血压增加侧支血流。　　(3)某些病例临时阻断血流时，近端ICA可以耐受1小时或更长，而MCA穿支段以及基底动脉末端仅能耐受几分钟。　　(4)存在缺血的危险，主要是由于血管内血栓形成，取出夹子后栓子脱落。　　3.联合深低温应用时，需采用体外循环。　　术中动脉瘤破裂　　术中动脉瘤破裂文献报道约40%，而在麻醉诱导或打开硬脑膜时破裂则预后极差。　　术中破裂的预防，结合一般手术技术列述如下：　　1.预防由于疼痛所致儿茶酚胺释放增加所引起的高血压。　　(1)固定头钉和切皮时要适当加深麻醉。　　(2)上述步骤时，尚可加局麻药。　　2.透壁压降至最小：在打开硬膜前，减低MAP于基线以下。　　3.分离过程中，最小牵拉脑组织，从而减低对动脉瘤的剪力。　　(1)Willis环动脉瘤时，尽可能切除蝶骨嵴。　　(2)降低脑容积，如脱水、脑脊液引流。　　4.减少动脉瘤底或颈部大的撕裂。　　(1)显露动脉瘤和清除动脉瘤周围血凝块时尽可能用锐性分离。　　(2)如果可能，试行夹闭前，尽量完全游离和看到动脉瘤。　　术中动脉瘤破裂的详细过程　　动脉瘤破裂可发生于手术的下述三个环节中任何一个阶段。　　1.初期破裂(分离前)：　　(1)表现为脑的张力极度增加，通常预后撅差。　　(2)可能原因：开颅时颅骨振动;打开硬膜时透壁压增高;疼痛引起儿茶酚胺性高血压。　　(3)处理顺序：麻醉师最大限度降低血压f控制出血，临时压迫或夹闭ICA;如能控制出血，切除额颞叶部分脑组织。　　2.分离动脉瘤时破裂，为术中动脉瘤破裂的主要形式，有两种类型。　　(1)钝性分离撕裂导致，特点：①多较大，位于颈部近端，难以控制。②在没有相应显露前，不要试行夹闭。③临时夹闭，此时通常必须临时夹闭后，MAP恢复正常，给予神经保护剂。④一旦临时阻断成功，最好进一步显露，用长期夹代替临时夹，恢复循环。　　(2)锐性分离划破，特点：①多较小，底部远端，用一个吸引器多可控制。②用小棉片轻压可控制。③用低电流双极电凝器反复电凝或许可以闭塞。　　3.上瘤夹时破裂，此时出血可能是：　　(1)动脉瘤显露不充分、动脉瘤夹叶片穿透视野不清的动脉瘤分叶，类似于钝性分离时撕裂。特点：①提示出血时，尽快张开和取出夹子，可以减少动脉瘤的进一步撕裂。②应用两把吸引器确定破口能否夹闭，或临时夹闭。　　(2)上夹技术不当，如动脉瘤夹太短等。　　动脉瘤手术时注意事项　　l.关于前交通动脉瘤：作为前循环中最复杂的一种动脉瘤，①术前应根据DSA或3D-CTA等影像学资料，明确动脉瘤的大小、来源，尤其动脉瘤瘤体的指向十分重要。一般来说，动脉瘤瘤体向前、向下多见，此时显露也相对安全一些;但对于瘤体向上的，则需特别小心，因术中动脉瘤极易破裂;对于向后的瘤体来说，由于动脉瘤与穿动脉或返动脉复杂的解剖关系，也需防止误夹这些动脉。②由外侧裂显露血管树时。可根据手术者习惯和熟练程度选择由远端向颈内动脉方向或由近端向远端的形式。③遵循顺藤摸瓜原则，应从DSA上显影大脑前动脉一侧开颅，缺乏大脑前动脉的第一段(A1)者，只能处理动脉瘤，不能夹闭前交通动脉。④有时动脉瘤位于纵裂或脑实质内，需切开额叶的直回方能显露动脉瘤。⑤对于显露困难或需调整动脉瘤夹等情况时，可考虑短时间内使用临时阻断夹闭双侧大脑前动脉Al段。⑥夹闭动脉瘤成功后，尚需检查是否有误夹情况。　　2.关于SAH行脑室脑积液外引流：在不能进行急诊手术而有脑室积血的病人，进行脑室外引流是有益的(因篇幅有限本处不予讨论)。　　3.术后注意观察有无血管痉挛现象发生;部分病人在康复期还可能出现意识变差，要及时行CT检查，了解有无脑积水，必要时尚需行脑室一腹腔分流术，分流管选择以中低压泵为主。　　疗效标准与预后　　(颅内直接手术后6个月)　　1.优：无症状，完全恢复原来工作。　　2.良：有轻度神经功能缺失，但可恢复原来工作。　　3.可：有中度神经功能缺失，不能恢复原来工作，但能生活自理。　　4.劣：有重度神经功能缺失，不能生活自理，需他人照料。　　5.死亡。　　随诊　　定期随诊。

　　病因　　脑动脉瘤的病因尚未完全明了，目前多认为与先天性缺陷、动脉粥样硬化、高血压、感染和外伤有关。　　病理　　根据动脉瘤的形状可将其分为三类：　　1.粟粒状动脉瘤：直径一般小于5mm。　　2.囊状动脉瘤;为神经外科处理的主要部分，直径大小一般在1.5cm以内，若大于2.5cm，则称之为巨型动脉瘤。动脉瘤在未破裂之前是圆形或椭圆形的袋状膨出，其体部称为囊，其远侧最突出部分为顶部，与载瘤动脉相连的狭窄处为颈或基部，顶与颈部之间的部分为体部或腰部。　　3.动脉管壁间分离与壁间动脉瘤和假性动脉瘤，可分为外伤性和自发性两种。