慢性脓胸的临床表现：　　患者因为长期感染、慢性消耗，表现慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等。有支气管胸膜瘘的患者，咳大量脓痰，而且与体位有关。合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口溢出。体查可见患侧胸廓下陷、肋间隙变窄、呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，纵隔心脏向患侧移位，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指(趾)。

　　慢性脓胸的的诊断检查：　　一、诊断步骤　　(一)病史采集要点　　1.急性脓胸病程超过6周;　　2.胸部外伤史、原发病、特异性感染病史;　　3.脓胸治疗经过;　　4.呼吸系统症状，如胸痛、气促、咳嗽、咳痰、咯血等;　　5.有无慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等;　　6.有无咳大量脓痰，且与体位有关。　　(二)体格检查要点　　1.一般情况　　发育、营养、精神、体重、血压和脉搏。　　2.局部检查　　①是否有患侧胸廓凹陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失;②患侧叩诊是否呈实音，纵隔心脏向患侧移位，呼吸音减弱或消失;③是否有脊柱侧弯，杵状指(趾);④是否合并皮肤瘘，有脓液自瘘口外溢。　　3.全身检查　　不可忽视全身检查，应注意　　①是否有其他部位的化脓感染灶;④是否有其他部位的特异性感染灶，如泌尿系统、消化系统、生殖系统、运动系统和神经系统;③是否有肝脏疾病、腹水、黄疸、腹痛等症状。　　(三)辅助检查要点　　1.实验室检查　　①血常规通常确。明显的变化：白细胞计数升高、贫血，如长期营养消耗，有的患者会出现白细胞计数降低;②血生化：长期营养消耗，通常有电解质的紊乱;③肝功能：长期营养消耗通常有自蛋白下降，球蛋白升高;长期用药，可出现转氨酶升高等肝功能损害的表现。　　2.X线检查　　①患侧胸膜肥厚，肋间隙变窄，肺野可见大片密度增高的片状模糊阴影;②纵隔向患侧移位，横膈升高;③高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况;④如果有液平面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小及部位;⑤当有液平面存在时，应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置;⑥可发现残留的异物。　　3.CT检查　　能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需要做胸膜剥脱加肺叶甚至全肺切除，或加做胸廓成形术。　　4.B超检查　　在胸腔积液的液性暗区中因为液体内细胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，放声像图上可见有强弱不等、分布不均的细小回声，并稍有浮动现象。如果患者迅速移动体位，可见液体回声浮动现象增强，甚至上下翻滚，极易识别。　　单纯胸膜肥厚与脓胸的超声检查所见的不同之处是：单纯胸膜肥厚病例提高增益后液性暗区内仍无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实质性组织的特征。　　5.胸腔穿刺及脓液培养　　慢性脓胸患者如果没有做过胸腔穿刺或胸腔闭式引流，应该做胸腔穿刺，抽取脓液以明确诊断，并做细菌培养和药物敏感试验，以便明确致病菌及选择有效抗生素。　　慢性脓胸的诊断并不困难，根据症状、体征、X线表现、B超，特别是胸穿结果，均能明确诊断。　　二、鉴别诊断　　1.胸膜增厚　　①病史：胸腔或上腹部手术史、肺炎病史、外伤史等;②临床表现：可有胸痛，深呼吸时加重，一般没有发热、消瘦等慢性消耗性症状;③体格检查：患侧肺可闻及胸膜摩擦音，呼吸音可正常或稍减弱;④辅助检查：胸片可见胸膜片状肥厚，有时可见胸膜幕状牵拉形成，B超有助于明确诊断。　　2.胸腔积液　　①病史：胸腔或上腹部手术史、肺炎病史、外伤史、恶性肿瘤病史等。②临床表现：可有胸痛、咳嗽、气促、呼吸困难、低热、消瘦等症状。③体格检查：患侧胸腔肋间隙增宽，胸廓饱满，叩诊浊音，通过叩诊可发现气液平面。听诊患侧呼吸音减弱。大量胸腔积液，可使气管和纵隔偏向健侧。④辅助检查：胸部正侧位X线、B超等检查可以明确诊断。⑤如诊断明确，积液量超过中量以上(>500ml)可放置胸腔闭式引流。亦可以B超引导下诊断性胸腔穿刺抽液，必要时可以在B超引导下放置胸腔闭式引流管。　　3.血胸　　①病史：胸部外伤或手术史、气胸、恶性肿瘤病史等。②临床表现：可有胸痛、气促、呼吸困难等症状，如为急性期，可有急性失血相关症状。③体格检查：陈旧性血胸或凝固性血胸，叩诊浊音，可以通过叩诊得出液平面;患侧呼吸音减弱，气管纵隔可向患倾牵拉;新鲜血胸可伴有睑结膜、口唇和皮肤苍白，气促，心率增快，四肢湿冷，血压低等贫血或失血性休克症状。④辅助检查：胸部正侧位X线、CT、胸腔B超等检查可以明确诊断。急性进行性血胸，胸部摄片显示胸部阴影进行性增加，则需要剖胸探查。⑤急性进行性血胸，引流量连续3小时>200ml/h，血压不稳或进行性下降，红细胞计数进行性降低，需要急诊剖胸探查止血。⑥凝固性血胸如压迫肺组织，可在出血停止后6~8周行剖胸探查，清除血块。

　　慢性脓胸治疗概要：　　慢性脓胸的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。位置合适、引流管的口径要足够大的可采用充分引流脓液和肋床切开法行胸腔闭式引流两种非手术疗法;手术治疗包括三种方法，肺能够再膨胀以填充胸膜腔的可行胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术适用于肺内有病变可行胸廓成形术、各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸可行带蒂大网膜填充术。　　慢性脓胸详细解析：　　(一)治疗原则　　慢性脓胸的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。治愈多需手术治疗，清除异物，消灭脓腔，去除病因，尽可能多的保存和恢复肺功能。　　(二)术前准备　　1.术前应充分引流脓腔，待全身中毒症状减轻，脓腔壁稳定;　　2.术前应适当补充营养，纠正低蛋白血症和贫血，少量多次输血和白蛋白，增强机体抵抗力;　　3.选用有效抗生素，拄制感染。　　(三)治疗方案　　1.非手术治疗　　(1)充分引流脓液：可减轻全身中毒症状，使肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。开放引流后，引流管要用别针固定，以免落人脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。　　(2)慢性脓胸的脓腔引流要求：①位置要合适：要选在脓腔低位，但又不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流;②引流管的口径要足够大;内径要达到,1～1.5cm，深入脓腔约2～3cm，引流管须有侧孔，以利引流。　　(3)肋床切开法行胸腔闭式引流：慢性脓胸时肋间隙缩窄。因此，用前述方法置入引流管会有一定困难。采用肋床切开法行胸腔闭式引流，即安放引流管时切开皮肤约5cm，切开筋膜及各层肌肉，并切除一段肋骨，再切开肋床，切下一小块胸壁组织，做病理检查，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适位置后，逐层缝合胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，保持引流通畅。也不致于因为引流管刺激，而引起严重的疼痛。　　2.胸膜纤维板剥脱术　　方法是剥除脓腔的壁层和脏层胸膜增厚的纤维板，使肺重新膨胀、消灭脓腔和恢复肺的功能，是较为理想的手术方法，但其条件是肺应能够再膨胀以填充胸膜腔。如存在限制肺再膨胀的肺病。如肺纤维化，肺结核愈合后纤维化或其它慢性肺病，则不适于胸膜纤维板剥脱术，这种手术技术上较为困难的原因是纤维化病变已从纤维板扩展到肺实质，剥离不慎容易造成漏气和肺膨胀不良。具体的方法是在脓胸脓腔中心作后外侧切口进入脓腔，向前向后广泛打开脓腔。用尖刀在增厚的脏层胸膜作切口深达肺表面，通过脏层胸膜上由炭末沉积所形成的轻微黑色斑纹来判断肺表面界面。找到界面后向各个方向剥离。壁层增厚胸膜从胸内筋膜界面剥离。在剥离前内侧增厚胸膜时，注意辨认和保护膈神经。在剥离脏层胸膜时，如造成肺小裂口深达肺表面时应保留一小片胸膜缝到裂口上封闭裂口。膈面胸膜增厚常与膈肌没有清晰界面，剥离困难，为防止穿破膈肌，有时不得不保留一些增厚胸膜在膈肌上。切除的增厚胸膜除送普通培养和病理学检查外，还应作分枝杆菌和霉菌培养。若病程太久，可继发肺组织纤维性变。纤维板切除后肺仍难于完全复张，或肺有病变不宜再次扩张者，可选用其它手术方式。对由于增厚的壁层纤维板，单纯胸廓成形术不易达到壁层胸膜下陷的目的时可用胸膜内胸廓成形术。切除增厚的壁层胸膜和肋骨，把骨膜及肋间肌覆盖在脏层胸膜上，消灭残余脓腔。如脓腔较大。还可利用背阔肌、前锯肌以至骶棘肌等带蒂肌瓣作为填充材料。如果脓腔下的病肺(包括合并支气管胸膜瘘)需要切除，可将脓腔连同增厚胸膜和其下的病肺作为一个整体切除，必要时同时进行胸廓成形术。胸廓成形术会造成某种程度的胸廓畸形及脊柱侧弯。决定手术前要认真思考。　　3.胸廓成形术　　胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸多用胸膜内胸廓成形术(改良Schede术)。去除肋骨并开胸的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨不开胸的是胸膜外胸廓成形术。胸廓成形可造成一定的胸廓畸形，并对患侧肺功能造成长期损害，但对病程已久，肺部不容易复原的慢性脓胸病人，不失为一种行之有效的根治方法。　　(1)手术适应证：胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。胸膜内成形术适用于胸膜增厚比较严重的病例。胸膜外成形术适用于胸膜增厚不太严重而肺内有病变，如活动性结核，或做胸膜剥脱后肺不能膨胀的病例。　　(2)手术方法：①手术在气管内插管全麻下进行。如果有支气管胸膜瘘，应该插双腔管，避免术中血液经瘘口进入支气管引起病变播散。②手术切口根据脓胸范围和部位来确定。全脓胸时一般先切除第5肋或第6肋，经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔，清除脓液及坏死组织。③根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板，使其余的胸壁软组织(包括肋骨膜、肋间神经血管)塌陷并与脓腔内侧壁对合，刮掉脏层胸膜纤维板上的肉芽组织。若脓腔较大还可以利用背阔肌、前锯肌等带蒂肌瓣充填。仔细止血并冲洗干净。④对有支气管胸膜瘘的结核性或非结核性患者应用不锈钢钢丝缝合瘘口，再用肋间肌加固，然后作胸膜内胸廓成形术。⑤根据脓腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。⑥松松地间断缝合切口肌肉和皮肤，然后用棉垫和多头胸带加压包扎，使胸壁的肌肉及肋间肌(包括肋骨骨膜及肋间神经血管)一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔。⑦胸膜增厚不太严重而肺内又有病变，如活动性结核，或作胸膜剥脱后肺不能膨胀的病例，可选用胸膜外胸廓改形术：切除患侧部分肋骨和增厚的脏层胸膜纤维板，使胸壁塌陷脓腔闭台，而达到治疗目的。⑧胸廓成形术一般要求切除脓腔范围以外上下各一根肋骨，长度要求超过脓腔范围2～3cm。如果脓腔大，管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织没有病变，则可施行胸膜全肺切除术。即把全肺及脓胸整块切除。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血较多，手术危险性大，需要较丰富的经验，因此，手术适应证应该严格掌握，并做好充分的术前准备。手术当中也需非常仔细、严密的止血，充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性，避免手术意外。　　(2)手术方法：①一般不必先行胸膜剥脱，为了手术操作方便，也可先切除部分纤维板。②仔细解剖游离肺门结构，注意勿损伤食管、上腔静脉等重要脏器，必要时可以打开心包，在心包内处理大血管。③肺及胸膜纤维板切除后，要充分彻底地冲洗胸腔。④术后还要加强抗生素治疗，术后胸腔感染是手术失败的主要原因，很难控制，常常需追加胸廓成形术，甚至开放换药，病期持久，患者极为痛苦。　　5.带蒂大网膜填充术近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果很好。大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环，因而能使手术获得成功。　　(1)手术适应证：适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。但曾经做过腹部手术或患过腹膜炎的患者，由于大网膜粘连较重不能游离，不适宜做此手术。过度消耗，大网膜菲薄的患者，手术较困难。　　(2)手术方法：①切除壁层胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织，反复冲洗脓腔。②骨膜下切除前中段变形肋骨2～3根，经左侧肋膈角或者右侧皮下，将带血管蒂的大网膜上提至脓腔。③有支气管胸膜瘘者，将瘘口周围清除干净后用大网膜将瘘口堵塞并缝合固定，剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞。④一般不放引流管，只在伤口内放2条胶片引流条，缝合胸壁并加压包扎。　　带血管蒂大网膜胸腔移植术的胸部变形较小，损伤少，有利于恢复，是其最大的优点。

　　慢性脓胸的病因概要：　　慢性脓胸的病因主要是由于4大方面：急性脓胸治疗不及时或处理不适当、胸腔内异物残留、引起脓胸的原发疾病未能治愈、特异性感染。慢性脓胸患者由于长期慢性感染，可出现肝、脾肿大，肾功能障碍、脓肿。　　慢性脓胸的详细解释：　　1.急性脓胸治疗不及时或处理不适当　　急性脓胸期间选用抗生素不恰当，或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素，脓液生成仍较多。如果此时引流管的位置高低或深浅不合适，管径过细，或者引流管有扭曲及堵塞，造成引流不畅，均可形成慢性脓胸。　　2.胸腔内异物残留　　外伤后如果有异物，如金属碎片、骨片、衣服碎条等残留在胸腔内，或手术后异物等残留，则脓胸很难治愈。即使引流通畅彻底，也会因为异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。　　3.引起脓胸的原发疾病未能治愈　　如果脓胸是继发于肺脓肿、支气管瘘、食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎等疾病，在原发病变未治愈之前，脓胸也很难治愈，形成慢性脓胸。　　4.特异性感染　　结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。潜在的肺结核灶溃破，或胸壁结核向胸腔内穿破，未经有效的抗痨治疗或因胸膜增厚、钙化，抗结核药不能到达病灶，形成慢性脓胸。此类病人往往合并有混合感染。　　病理改变：　　由于长期积脓，大量纤维索沉积并逐渐机化，慢性脓胸时可形成2cm厚度，甚至更厚的纤维板。可以造成胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，肋骨本身呈三角形改变，脊柱向健侧侧弯，膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，导致呼吸运动受到极大的影响，严重减弱。同时闭纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环，患者可因长期缺氧而出现杵状指(趾)。　　慢性脓胸患者由于长期慢性感染，可出现肝、脾肿大，肾功能障碍。部分脓胸侵犯肺，形成支气管胸膜瘘，也可以直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃形脓肿，甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘。