慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床表现：　　(一)主要表现　　起病缓慢，青春期多见，6岁前较少发病，6岁后逐渐增多，大部分患者无明显症状，部分发展为甲状腺功能减退(甲低)，呈萎缩性甲状腺炎和哑临床甲低者发展为有症状性甲低的机会每年增加5%～20%，有些患者会发展为不可逆性甲低而需终身替代治疗。也有在病程早期表现为一过性甲状腺功能亢进，少数患者有喉部压迫感或异物感，在吞咽唾液时感到有阻塞感。甲状腺呈弥漫性增大，质地坚韧，发展为萎缩性甲状腺炎者表面可凹凸不平，但无结节及触痛，无血管杂音。　　甲状腺功能减退因起病隐匿，进展缓慢，早期表现常不典型，除常有乏力、咽部和颈部不适感、轻度咽下困难、颈部压迫感外，最突出的临床表现是甲状腺肿大。甲状腺肿大可轻至重度，多为正常甲状腺2~3倍的中度肿大，呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地大多坚实韧硬，与周围组织无粘连，可随吞咽活动，可有锥体叶肿大。部分患者为查体意外发现甲状腺肿大或伴发结节而就诊，经检测甲状腺激素及抗体浓度确诊本病。随病程延长，临床表现为怕冷、心动过缓、便秘甚至黏液性水肿等甲状腺功能减退的典型症状及体征。　　(二)次要表现　　偶有甲状腺局部疼痛与触痛，少数患者可以出现浸润性突眼。因可与其他自身免疫性疾病如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮等并存，而表现出相应并存疾病的症状体征。　　本病除上述临床表现外，还可有下述少见的临床表现、合并症和并发症。　　1.少见临床表现　　如突眼症、胡萝卜素沉着症和假性肌肥大等。　　2.合并症　　本病可与弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多内分泌腺自身免疫综合征I型和Ⅲ型、先天性卵巢发育不全(特纳综合征，Turner综合征)、21-三体综合征(唐氏综合征，Down综合征)等合并存在。　　3.并发症　　Hashimoto脑病，此种并发症极为罕见，常被误诊。临床特征主要为神经精神症状，如肌阵挛、癫痫样抽搐、痴呆、意识或认知障碍、精神性症状发作和发作时有脑电图异常等。　　实验室检查对诊断有帮助的是：血清中甲状球蛋白抗体和抗过氧化物酶(TGAb和TPO-Ab)自身抗体明显升高。其他辅助检查有甲状腺B超有散在性低回声、假结节和血流减少，甲状腺99m锝(99mTc)扫描有甲状腺摄碘率减少和分布不均匀，血清T3、T4和TSH改变随病期而变化，从开始时T3、T4升高和TSH降低发展为T3、T4降低、TSH升高的甲状腺功能减退期，中间所隔时间，个体差异较大，不能预测。少数病人，特别是青少年，甲状腺功能可完全恢复正常而不发展到甲状腺功能减退期。

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断：　　一、问诊要点　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎是甲状腺炎中最常见的临床类型。本病起病隐袭，病程较长，多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊。　　①是否发现甲状腺肿大，甲状腺是否疼痛。　　②有无颈部压迫症状，颈部压迫是慢性淋巴细胞性甲状腺炎最突出的临床表现。　　③是否有咽部不适感。　　④甲减的症状早期可无任何症状，常在体检时发现亚临床或临床甲减。在病程晚期可逐渐出现甲减的症状如乏力、便秘、皮肤干燥、体重增加、怕冷等。甚至少数患者可在应激或感染时诱发黏液性水肿昏迷。　　⑤本病可与Graves病并存。临床可见典型甲亢的表现如怕热、多汗、细震颤、心动过速、体重减轻等。　　二、查体要点　　(1)甲状腺　　甲状腺轻度至重度肿大，多为弥漫性，可不对称，质韧如橡皮，随吞咽活动，可有压痛。　　(2)甲减的体征。　　(3)甲亢的体征。　　(4)可有浸润性突眼。　　三、实验室检查　　(一)首要检查　　1.甲状腺自身抗体 在临床出现甲状腺功能减退以前，TgAb和TPO-Ab阳性是诊断本病的唯一依据，当本病进展为甲状腺功能减退阶段TgAb和TPOAb滴度显著升高是本病的特征之一。甲状腺功能减退症TgAb阳性率为80%，TPOAb阳性率为97%。但年轻患者抗体阳性率可较低。约10%的HT患者中，甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)阳性。　　2.血清TSH和甲状腺激素 血清TSH和甲状腺激素水平取决于病程长短和甲状腺破坏的程度，可见到甲状腺功能亢进症、甲状腺功能正常、亚临床甲状腺功能减退及临床甲状腺功能减退三种表现。尽管最终HT都会进展到甲状腺功能减退阶段，但就诊时HT有甲状腺功能减退者仅占20%，甲状腺功能变化为原发性甲状腺功能减退特征，如血清TSH增高，TT4和FT4均降低，多伴有TT3、FT3的降低。部分患者随临床甲状腺功能亢进与甲状腺功能减退交替出现，血清TSH和甲状腺激素水平相应波动。　　3.甲状腺超声检查 显示甲状腺肿，回声不均，锥体叶肿大，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。　　(二)次要检查　　1.甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查 可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞浸润，部分滤泡增生或变小和萎缩，上皮细胞肿胀增大，形态改变，胞质呈明显的嗜酸染色反应，称为Askanazy细胞或HUrthle细胞，是本病的特征性改变，具有确诊价值。　　2.甲状腺131I摄取率 早期可以正常，甲状腺滤泡细胞破坏后降低。伴发Graves病可以增高。本项检查对诊断并没有实际意义。　　3.甲状腺核素显像 可显示核素不均匀浓集与稀疏，或呈“冷结节”改变。　　4.过氯酸钾释放试验 50%～70%的HT患者为阳性，提示本病甲状腺存在碘有机化障碍。　　(三)检查注意事项　　1.FNAC检查 主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。做此项操作最好在超声引导下进行，在实质性结节部分至少取样两次，抽吸物量不可太少，保证涂片质量。注意遵守操作规范，避免出现并发症。　　2.甲状腺131I摄取率检查 对诊断本病没有实际意义，但可用于桥本甲状腺功能亢进症与桥本假性甲状腺功能亢进症及亚急性甲状腺炎的鉴别诊断。　　3.甲状腺核素显像 不作为HT诊断的常规检查项目，但当并发甲状腺结节时需进行该项检查以帮助分辨结节性质。　　4.过氯酸钾释放试验 假阳性率较高，不能单凭此项作出诊断，现临床极少应用。　　四、诊断　　诊断按临床与实验室特点综合判断，甲状腺抗体升高可与其他甲状腺炎相鉴别，甲状腺细针穿刺活组织检查对诊断有帮助。　　五、鉴别诊断　　弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴锥体叶肿大，血清TPOAb和TgAb阳性，HT诊断即可成立。伴发甲状腺功能减退及甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)检查更有助确诊。但因HT自然病程漫长，经历甲状腺功能由亢进、正常至减低的演变，且常伴发其他自身免疫性疾病，易发生误诊和漏诊。临床上容易误诊为下列疾病。　　1.Graves病 其一是HT与Graves病并存时，称为桥本甲状腺毒症或桥本甲状腺功能亢进症。临床有Graves病的典型高代谢、高兴奋的症状和体征，血清中存在TSAb和TPOAb，易被误诊为单纯Graves病。桥本甲状腺功能亢进症的自觉症状可较单纯Graves病时轻，临床上常见甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退交替出现，抗甲状腺药物治疗中易发生甲状腺功能减退，FNAC检查见组织学兼有HT和Graves病两种异常改变可资鉴别。其二是HT时炎症破坏甲状腺滤泡上皮，产生破坏性甲状腺毒症，称为桥本一过性甲状腺功能亢进症，或桥本假性甲状腺功能亢进症也易被误诊为单纯Graves病。此症不需抗甲状腺治疗，短期内甲亢症状可自行恢复，FNAC检查无Graves病所致的病理学异常所见，而仅见到淋巴细胞浸润及少量Hiirthle细胞形态的HT病理特征。　　2.亚急性甲状腺炎 HT呈亚急性发作时，可有颈部疼痛感、甲状腺触痛，甲状腺肿大较快，容易被误诊为亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎多有发热等全身症状，辅助检查呈现T3和T4均升高与甲状腺吸131I率降低的分离现象。　　3.结节性甲状腺肿 HT可表现为结节性甲状腺肿大，易被误诊为结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度，FNAC检查可见到增生的滤泡上皮细胞，而没有淋巴细胞浸润。　　4.甲状腺癌 甲状腺明显肿大，质硬伴结节者易被误诊为甲状腺癌。分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿大，自身抗体阴性，FNAC检查结果为恶性病变oHT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难，且两者关系密切，并存率极高。当甲状腺疼痛明显、甲状腺肿大经替代治疗后不缩小反而增大、甲状腺肿大伴周围淋巴结肿大或有压迫症状、甲状腺内有单发的质硬不对称的冷结节时，要高度怀疑恶性病变，应进行病理学检查确定诊断。　　5.萎缩性甲状腺炎(AT) AT和HT同为自身免疫性甲状腺炎的不同亚型，有许多共同之处，易被误诊。AT一般以临床甲状腺功能减退首诊，触诊和超声检查甲状腺无肿大或萎缩是两者的重要鉴别点。　　6.内分泌多腺体自身免疫综合征 HT可以是内分泌多腺体自身免疫综合征Ⅱ型的一个组分，当诊断HT甲状腺功能减退时，应进一步检查明确有无Ⅰ型糖尿病、甲状旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症，避免漏诊该综合征。　　7.非毒性甲状腺肿及甲状腺瘤，抗体和功能正常可以帮助鉴别。　　8.弥漫性毒性甲状腺肿，有时鉴别困难，需要甲状腺细针吸引细胞学检查帮助。　　9.甲状腺肿瘤。如果甲状腺疼痛明最，甲状腺素和一般治疗无效、治疗后甲状腺不小反大、伴有周围淋巴结肿大或单个冷结节，要考虑合并肿瘤问题。甲状腺迅速增大时，要小心是否有淋巴瘤。　　10.木性甲状腺炎，非常少见。可伴有其他部位纤维化，如纵隔、腹膜后、泪腺和胆囊等。甲状腺中度肿大，质如坚石、不痛、与皮肤粘连、不随吞咽活动、周围淋巴结无肿大，可侵袭周围组织，产生压迫症状。　　11.其他自身免疫性疾病 HT患者也可同时并存其他自身免疫性疾病，如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮等，注意查找相应并存疾病的表现，避免漏诊。

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗概要：　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎的治疗主要有四个方面：进行甲状腺激素替代治疗;针对碘过量、自身抗体水平升高、甲状腺肿大，使用糖皮质激素等的选择性治疗;补充维生素B12或叶酸、输给红细胞等的对症治疗;控制Hashimoto脑病等并发症。治疗的过程要注意密切随访，合并妊娠时要替代治疗纠正甲状腺功能，并要定期复查甲状腺功能。　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎详细解析：　　(一)替代治疗　　1.HT甲状腺功能减退　　患者应进行甲状腺激素替代治疗。替代药物、替代剂量及调整方法与其他原因所致甲状腺功能减退相同。　　2.HT亚临床甲状腺功能减退　　患者亦应替代治疗，但药物剂量偏小。估测治疗1年后约24%患者甲状腺功能可恢复正常。　　3.妊娠期　　患者应增加替代药物剂量25%-50%，并需按照妊娠期特异性血清TSH参考值指标(妊娠1—3个月TSH为0.3～2.5 mU/L;妊娠4一10个月TSH为0.3～3.0 mU/L)进行评价。　　(二)选择性治疗　　1.病因治疗　　针对病因尚无特异性疗法。　　(1)因碘超足量和碘过量可促使甲状腺自身抗体阳性人群发生甲状腺功能减退。因此对HT患者提倡低碘饮食，尽可能不服用含碘量高的药物。　　(2)HT甲状腺功能正常、自身抗体阳性滴度明显升高者可用L-T4治疗，能降低自身抗体水平。　　(3)因胺碘酮等含碘药物促发者应停止使用。　　2.甲状腺肿大治疗　　(1)HT的甲状腺功能正常、甲状腺肿大显著者可用L—T4治疗，治疗半年后50%～90%患者甲状腺平均体积缩小30%，硬度也有所缓解，年轻患者效果较明显。　　(2)甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫症状，经内科治疗无效着，可以考虑手术切除。但术后绝大多数发生甲状腺功能减退，需要长期替代治疗。　　3.糖皮质激素治疗　　(1)HT亚急性起病，甲状腺肿大和疼痛明显时，加用糖皮质激素治疗，如泼尼松20～30 mg/d，口服，好转后逐渐减量，用药1—3个月。　　(2)HT并存其他自身免疫性疾病时，应积极应用糖皮质激素治疗。　　(三)并发症的治疗　　Hashimoto脑病：奇怪的是此种自身免疫性脑病对糖皮质激素反应良好，不仅临床表现得以迅速控制，而且血清抗甲状腺自身抗体滴度也随之下降或恢复正常水平。少数病人可自发缓解，但也可反复发作。　　(四)对症治疗　　有缺铁性贫血或大细胞高色素贫血者，前者应补克铁剂;后者应补充维生素B12或叶酸。严重贫血者可输给红细胞。　　(五)治疗注意事项　　1.HT并存甲状腺功能亢进症的治疗注意事项　　(1)桥本甲状腺功能亢进症患者可以用ATD治疗，但在治疗过程中应较一般甲状腺功能亢进症更加密切随访，因常有甲状腺功能减退与甲状腺功能亢进交替出现，注意随时调整ATD剂量，或适当辅助L-T4联合治疗。一旦确定进展为HT甲状腺功能减退阶段，即完全甲状腺激素替代治疗。桥本甲状腺功能亢进症尽可能不选用放射性131I和甲状腺次全切除手术治疗。　　(2)桥本假性甲状腺功能亢进症，为一过性征状性甲状腺功能亢进症，不需ATD治疗，可给予β受体阻滞剂处理及对症治疗。　　2.HT合并妊娠的治疗注意事项　　(1)妊娠前准备：妊娠前HT(TPOAb阳性)伴临床甲状腺功能减退或者亚临床甲状腺功能减退的妇女，必须替代治疗纠正甲状腺功能至正常才能怀孕;HT甲状腺功能正常阶段，即仅有TPOAb阳性的妇女，于妊娠前必须再检查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后方可怀孕。　　(2)妊娠期间管理：妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲状腺功能减退或低T4血症，应当立即给L-T4治疗。否则会影响胎儿神经系统发育。随着妊娠期间生理变化，替代治疗要求达到的甲状腺功能指标的参考值范围也发生变化，一般认为血清TSH参考值范围是：妊娠1~3个月0.3~2.5mU/L;妊娠4~10个月0.3~3.0mU/L。

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因概要：　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因为自身免疫性疾病，可能在遗传易感性基础上出现免疫监视缺陷，造成免疫功能紊乱。病理特点除甲状腺肿大外，突出的甲状腺病理必有明显的淋巴细胞浸润，甲状腺内可形成具有生发中心的淋巴滤泡，随着病情的进展，破坏的甲状腺滤泡被纤维组织取代。　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎的详细解释：　　本病为自身免疫性疾病，可能在遗传易感性基础上出现免疫监视缺陷，造成免疫功能紊乱。患者体内存在多种自身抗体，常见有TGAb和TMAb.其他可有甲状腺生长阻滞抗体、甲状腺生长刺激抗体等。此外，还有细胞免疫异常，甲状腺组织中大量淋巴细胞，浆细胞浸润，抑制性T细胞功能降低，导致B细胞向浆细胞分化产生抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用导致甲状腺细胞破坏，可伴随其他自身免疫性疾病，如恶性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾上腺皮质功能不全、糖尿病和Graves病等。　　公认的意见为一种自身免疫性疾病，与遗传和环境因素有关。前者证据有：①在同一家庭中有的发生Crave病，有的发生慢性淋巴性甲状腺炎。两者均为自身免疫性疾病，提示两者发病存在共同的易感基因;②易感基因。目前已发现甲状腺自身免疫性疾病的易感基因有人类白细胞抗原基因(HLA)。细胞毒性淋巴细胞抗原-4(CTLA-4)、TSHR和甲状球蛋白(TG)基因。有作者将慢性淋巴性甲状腺炎的易感基因座定位于8q23-q24;环境因素如饮食中碘含量高等。遗传因素和环境因素相互作用引发疾病发生，但确切的发病机制仍不明了。病理特点除甲状腺肿大外，突出的甲状腺病理必有明显的淋巴细胞浸润，甲状腺内可形成具有生发中心的淋巴滤泡，随着病情的进展，破坏的甲状腺滤泡被纤维组织取代。