慢性病贫血发生缓慢且较轻，病人一般没有症状，出现症状时，往往是慢性病引起的症状而非贫血本身所致。　　临床表现　　1.基础疾病(如慢性感染、恶性肿瘤、结缔组织病)的临床表现。　　2.一般贫血症状，常见轻、中度贫血，可被原发疾病的表现所掩盖。血红蛋白很少低予80g/L，大多为正细胞、正色素型，但1/4～1/2患者可能为正细胞、低色素型，尤其是类风湿性关节炎。成熟红细胞有中度大小不一，仅有轻度畸形，未见多染性和嗜碱性点彩红细胞。绝对网织红细胞数正常或轻度增加。

　　实验室检查或许会发现贫血，但还不能做出诊断，必须首先排除其他原因引起的贫血如失血或缺铁。患者的血清铁(S1)及总铁结合力(TIBC)均低于正常，故转铁蛋白饱和度(TS)正常或稍低于正常。血清铁蛋白(SF)增高，红细胞游离原卟啉(FEP)亦增高。骨髓中红系细胞可有轻度代偿性增生，铁染色示铁粒幼细胞减少，细胞外铁减少而巨噬细胞内铁增多。幼红细胞上的转铁蛋白受体(TfR)减少。绝对网织红细胞数正常或轻度增加。白细胞和血小板计数的变化，主要与原发疾病有关。　　【诊断检查】　　1.原发病病史和临床表现具有上述病因的各种原发病和症状与体征。　　2.血象：贫血程度不一，一般为轻度至中度贫血。大多为正常细胞、正常色素型贫血也可以是小细胞、低色素型或小细胞型贫血，慢性肾功能不全可见到多少不一的锯齿形细胞、盔形细胞、三角形细胞，慢性肝病和酒精中毒性肝病可出现大红细胞。网织红细胞正常或减少。白细胞正常或减少，慢性感染和慢性炎症引起的白细胞数高低因原发的感染而有不同，恶性肿瘤有关的贫血白细胞数可增高，肿瘤有骨髓转移时血片中可出现幼红细胞和晚幼粒细胞或中幼粒细胞。血小板数大多减低，但也可以正常。　　3.血清铁低，铁蛋白高，TIBC低，转铁蛋白饱和度正常或稍低。　　4.排除其他原因贫血。　　5.血清铁蛋白>50ng/ml可排除缺铁。　　6.主要与IDA鉴别;IDA中血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度均低，TIBC高，骨髓可染铁缺如，铁粒幼细胞减少或缺乏。　　7.骨髓象：一般多为正常，或呈低增生性，或红系造血低下。巨核细胞产血小板功能低下。　　8.其他实验室检查：因原发病不同而有相应的实验室检查变化，如尿液改变，肾功能、肝功能或内分泌功能不全等表现。慢性感染或炎症相关的贫血血清铁、总铁结合力均减低，但骨髓贮存铁增加、铁粒幼细胞减少.血清铁蛋白增高。恶性肿瘤时血清铁蛋白增高。　　ACD的诊断要点是：①低增生性贫血，一般为轻～中度贫血，进展慢，早期为正细胞正色素贫血，以后为小细胞低色素贫血;②血浆(清)铁浓度降低;③网状内皮系统贮铁增加，具体表现为血清铁蛋白增多，骨髓中红系细胞可有轻度代偿性增生，铁染色示铁粒幼细胞减少，而巨噬细胞内的铁增多;④幼红细胞上的转铁蛋白受体(TfR)减少;⑤一般具有慢性疾病的基础;⑥铁剂、叶酸或维生素B12治疗无效。ACD易于与缺铁性贫血(IDA)混淆。　　值得一提的是：虽然血清铁蛋白( SF)是反映网状内皮细胞铁状态的最好参数，但在感染情况下其敏感性受到一定的限制。人们更倾向于用血清可溶性转铁蛋白受体(TfRs)来鉴别ACD与IDA。TfRs主要在红细胞上表达。IDA时红细胞上的TfR表达增加，而ACD时则TfR表达减少，血清TfR浓度反应了体内或红细胞上总的TfR水平。有文献报道sTfR与SF呈负相关，采用复合参数sTfR/SF与sTfR/logSF的比值可提高缺铁诊断的敏感度。国内的研究也证实复合参数有较高的诊断和鉴别诊断价值，但均未胜过sTfR。

　　慢性病贫血的治疗概要：　　慢性病贫血只需治疗引起贫血的慢性病，补充铁和维生素都无效，如果贫血非常严重，可以输血或用红细胞生成素。约20%～30%的病人需要输注红细胞。可通过原发病的治疗、rhEPO治疗、铁剂治疗等其他治疗。　　慢性病贫血的详细治疗：　　【治疗】　　慢性病贫血没有特殊疗法，医生只需治疗引起贫血的慢性病，补充铁和维生素都无效，如果贫血非常严重，可以输血或用红细胞生成素。在治疗基础疾病的同时，针对不同原因造成的贫血，给予恰当的治疗，不但使患者的临床症状得到改善，并可提高患者的生活质量。　　治疗的原则是以治疗基础疾病为主，基础疾病改善后，贫血症状亦会减轻。ACD时的贫血程度一般为轻～中度，但近年的研究报道认为约20%～30%的病人需要输注红细胞，除此之外，ACD的治疗主要包括以下几方面：　　1.原发病的治疗 由于ACD的贫血程度反映了原发疾病的活跃程度，因此治疗原发病是通常应采取的措施。已如前述，细胞因子在ACD的病理生理过程中起着关键性的作用，所以抗细胞因子治疗值得提倡。国外的研究表明在类风湿性关节炎的病人应片j直接针对TNF的抗体，对病人的贫血起到了较好的疗效。动物实验也证实，小鼠的IFN-γ受体免疫粘附剂(由可溶性的小鼠IFN-γ受体附加于人lgG的片段组成)可以纠正由IFN-γ引起的CFU-E集落形成的抑制。但是，由于细胞因子在慢性疾病过程中也有其正面的效应，所以对于抗细胞因子治疗应持审慎态度。　　2.rhEPO治疗 类风湿性关节炎病人的EPO对贫血反应迟钝，即EPO相对不足，故对ACD的病人补充EPO的是一项重要的治疗措施，国外的学者报道，患类风湿性关节炎的患者每周皮下使用三次rhEPO 100U/kg，8～10周若反应差，剂量可提高到150U/kg，每周三次，直到恢复正常的血细胞比容。EPO治疗可纠正ACD患者的贫血，但不能纠正缺铁，它对单核-巨噬细胞铁释放障碍并无作用，因此，在EPO使用的同时，加用铁剂口服效果更好，还可减少EPO的用量。　　3.铁剂治疗 铁剂的补充可以加强ACD时造血器官对thEPO的反应。但单独使用铁剂则疗效甚微。　　4.其他 长期营养不良及感染者，由于叶酸需要增多及吸收不良，可适当补充叶酸。有文献报道，用去铁胺(DFO) 1g/d治疗ACD病人1周后EPO显著增加，3周后Hb、血细胞比容增高，症状好转。其作用可能与提高EPO对贫血的反应有关。　　【注意事项】　　1.慢性病不仅会引起ACD，还可引起IDA、MA，故ADC为排除性诊断。对能纠治的贫血先行纠治。　　2.基础病能治愈，ACD亦能恢复。　　3.Epo治疗2周后，Hb 上升<5g/L或血清铁蛋白<400ng/ml,应增加Epo剂量或次数。　　4.ACD发病与炎症性细胞因子有关，可联合应用抗细胞因子药物如沙利度胺(反应停)200mg/d。

　　慢性病贫血病因概要：　　慢性病贫血主要是由于慢性感染和慢性炎症、结缔组织性疾病、恶性肿瘤、严重创伤、肝病、内分泌腺功能紊乱等因素导致红细胞寿命缩短或骨髓造血不足、铁代谢与铁利用障碍而致。　　慢性病贫血详细解析：　　【病因】　　引起ACD的原因很多，主要包括各种化脓性细菌感染，如慢性盆腔炎、产褥热、脓疡、脓胸、支气管扩张、骨髓炎、亚急性感染性心内膜炎、败血症、结核病、脑膜炎、泌尿道感染、局限性回肠炎、溃疡性结肠炎以及结缔组织性疾病(如类风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮)，其次为慢性病毒感染、伤寒、布氏杆菌病、真菌感染;恶性肿瘤、严重创伤等。　　1.慢性感染和慢性炎症　　引起这种贫血的慢性感染和炎症较常见的有结核病、伤寒、慢性肺脓肿、慢性脓胸、慢性支气管扩张、感染性心内膜炎、慢性骨髓炎、慢性肝脓肿、慢性肾盂肾炎、某些慢性真菌或化脓性感染等。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病伴发的贫血也属此类。贫血的发生机制较为复杂，骨髓造血功能减低、抑制红细胞生成素产生的细胞因子释放增加、红细胞寿命缩短、红细胞利用铁的能力减低、营养不良等复合因素与贫血的发生有关。　　2.恶性肿瘤　　肿瘤组织或肿瘤细胞坏死产生的毒素可抑制骨髓造血功能、营养缺乏、出血、溶血、红细胞对铁的利用率减低等均为贫血发生的因素，无论骨髓中有无肿瘤转移。　　3.慢性肾功能不全有关的贫血　　这种贫血的发生机制是红细胞无效性生成、红细胞生成素产生减少、红细胞生存时间缩短，以及慢性肾功能不全常发生慢性失血等多种因素的综合结果。贫血的程度常与氯质血症的严重程度有一定关系。　　4.肝病性贫血　　如慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、代谢性肝病或中毒性肝病等伴发的贫血。肝病性贫血发病常是多种因素的，如肝细胞坏死，肝纤维化，肝合成、代谢、贮存功能严重受损，以及有毒物质抑制骨髓红细胞生成等因素均可引致贫血。　　5.内分泌腺功能紊乱有关的贫血　　多种内分泌激素对红细胞的生成具有调节作用，当缺乏这些激素时，常可伴发贫血。与贫血关系密切的主要有腺脑垂体、甲状腺、肾上腺皮质、性腺等功能不全。　　发病机制：　　近年来，人们普遍关注ACD的发病机制，但目前还不分清楚。主要为炎症性细胞因子TNF、IFN、IL-1增多，引起下列改变所致各国的研究结果表明：ACD的发生与多种因素有关，可能是这些因素共同作用的结果，即：红细胞寿命短，促红细胞生成素(EPO)对贫血刺激的反应迟钝，红系集落形成遭到破坏以及网状内皮系统铁的贮存与代谢异常等，而上述各种导致继发性贫血发生的因素均与细胞因子介导的免疫及炎症反应有关，其中还包括一氧化氮(NO)的作用。　　1.红细胞寿命缩短　　目前设想很可能为上述各种疾病非特异性地刺激单核-巨噬细胞系统，加强对红细胞的吞噬破坏作用，导致红细胞的寿命缩短。而病理情况下产生的大量炎性细胞因子对激活单核-巨噬细胞系统起着重要作用。如研究发现，类风湿性关节炎的贫血病人中IL-1水平与红细胞的存活时间成负相关，类似的结果也在应用TNF的实验小鼠身上观察到，最新的资料还发现，细胞因子还可导致EPO的利用减少，且选择性地诱导年轻红细胞的溶解(neocytolysis).缩短红细胞的寿命。ACD病人的红细胞平均寿命只有60～90天，而正常人为90～120天。　　2.骨髓造血不足　　(1) EPO产生不足：一般而言，血浆或血清EPO水平与血红蛋白数成反相关，在继发性贫血病人中观察到EPO水平普遍低于缺铁性贫血的病人，这表明在继发性贫血时EPO对贫血的反应较迟钝。这种现象可能是由细胞因子介导的，已有资料证实：IL-1、TNF和TGF-β(transforming gorowth factor)等细胞因子可抑制肝癌细胞株和小鼠的肾脏细胞的EPO产生。　　(2)骨髓红系对EPO的反应不足：虽然继发性贫血病人EPO水平不如缺铁性贫血患者高，但仍较正常人高，这表明还有其他因素影响了骨髓红细胞生成。有人用高度纯化的人红系祖细胞进行研究发现重组人TNF(即rhTNF)可抑制骨髓红系祖细胞集落(CFU-E)形成，并具有剂量依赖关系，但并不能抑制由外周血纯化而得到的红系集落，这表明thTNF的抑制作用不是直接的，而是通过骨髓的辅助细胞导致的。同样，rhIL-l对CFU-E的抑制作用也是依赖于骨髓的辅助细胞，有研究表明T淋巴细胞释放的一种可溶性因子介导了这种抑制作用。　　(3)红系祖细胞的凋亡增加：据报道，rhINF-γ可诱导CFU-E凋亡，而且这一过程需借助于神经酰胺，即神经酰胺是TNF、1L-1和INF-γ引起细胞凋亡的媒介。有研究表明：由细菌的鞘氨醇酶产生的内源性神经酰胺和可穿透细胞的外源性的神经酰胺均可抑制骨髓的CFU-E集落形成。故现认为神经酰胺在INF-γ引起CFU-E凋亡的过程中起第二信使的作用。另一个备受关注的第二信使是一氧化氰(NO)，它在体外实验中能直接抑制红系集落的形成。　　(4)EPO受体表达下降：在体外试验中，若暴露于高浓度(2500U/ml)的rhINF-γ时.EPO受体表达明显下降，这已在蛋白质水平和mRNA水平得以证实。但这当中存在疑问是：只有当rhINF-γ的浓度远高于抑制CFU-E集落形成的浓度(100～1000U/ml)时才会达到上述效果，故这一致继发性贫血的机制尚待进一步的探讨。　　3.网状内皮系统铁代谢与铁利用障碍　　ACD最重要的病理特征是细胞铁代谢障碍，铁被大量转运进入网状内皮细胞中贮存，并有释放障碍，从而引起血清铁浓度下降、细胞内可利用铁减少，骨髓造血供铁不足，导致贫血发生。但铁从循环中转移进入网状内皮系统中贮存的调节机制仍然不清楚。目前认为在炎症时细胞免疫功能活化而产生的大量细胞因子参与了铁代谢紊乱过程，巨噬细胞产生的细胞因子IL-1和TNF-a可以通过增加铁摄入网状内皮细胞而诱导产生低血清铁症;另外炎症情况下IL-1和INF-α诱导的急时相反应导致肝细胞合成一系列的血清急时相蛋白，其中去铁蛋白能与血清中Fe2+迅速结合并转运进入网状内皮细胞中而导致血清铁减少。炎症情况下IL-l和INF-a诱导的急时相反应导致肝细胞合成一系列的血清急时相蛋白，其中去铁蛋白能与血清中FeZ+迅速结合并转运进入网状内皮细胞中而导致血清铁减少。因此，急时相反应和复杂的炎性细胞因子都有助于增加巨噬细胞和肝细胞对铁的贮存和摄取，导致铁被隔离在网状内皮系统内而引起机体的低血清铁状态。这一方面可以限制入侵的病原微生物对铁的利用，同时也可降低细胞内游离铁的浓度，而减轻因fenton反应而产生的羟白由基对细胞的氧化损伤。从这种意义上来看，ACD有利于防止外来病原体的侵犯。但是慢性炎症情况下细胞铁代谢的改变与经典的细胞铁代谢机制不同.ACD时并未因细胞内可利用铁减少而反馈性地导致转铁蛋白受体(TfR)的表达上升，而此时铁蛋白(Fn)的水平也是升高的。这种异常的铁调节反应用“急时相蛋白及细胞因子”学说是无法完全解释清楚的。　　但近年来人们注意到了炎症情况下产生的一氧化氮(NO)对铁代谢的调节作用。NO的很多生物学功能是基于它与含铁蛋白的相互作用而实现的，NOS本身就是一种含铁酶，NO可抑制核糖核酸还原酶、辅酶Q氧化还原酶、琥珀酸氧化还原酶和线粒体及胞质中顺乌头酸酶的活性，其作用机制是与这些酶中心存在的[4Fe-4s]基团反应而使其变性，而铁调节中的一个关键性蛋白-铁调节蛋白(IRP)也与上述酶一样存在一个共同的Fe-s基团，所以NO能导致IRP中[4Fe-4s]变构，而使IRP开放与铁反应元件(IRE)的结合部位来调节铁的摄取和贮存。当NO大量产生时可导致IRP亚基-IRP2的降解，从而降低与IRE的结合活性，导致网状内皮系统铁蛋白表达升高，转铁蛋白受体表达下降，铁被大量转移进入网状内皮细胞中贮存，而利用障碍。除此外，还发现N0可通过下调血红蛋白合成的限速酶eALAS的水平而抑制骨髓的造血功能。另外，IFN-γ和TNF-α可以通过刺激骨髓中CD34+细胞中NOS活性而间接抑制细胞生存，NO已被证明还有对抗造血干/祖细胞的增殖，诱导骨髓干细胞凋亡及抑制铁螯合酶的作用，进而抑制红细胞的增生而出现贫血。随着NO对造血系统作用机制了解的不断深入，将更好地解释其在继发性贫血中的调控作用。