"外生殖器出现两性畸形，均是胚胎或胎儿在宫腔内接受过高或不足量雄激素刺激所致。根据其发病原因，两性畸形分为：女性假两性畸形、男性假两性畸形和生殖腺发育异常3类。生殖腺发育异常又包括真两性畸形、混合型生殖腺发育不全和单纯型生殖腺发育不全3种类型。1．女性假两性畸形（female pseudohermaphroditism） 也称外生殖器男性化。患者染色体核型为46，XX，生殖腺为卵巢，内生殖器包括子宫、卵巢和阴道均存在，但外生殖器男性化程度取决于胚胎和胎儿暴露于高雄激素的时期和雄激素剂量，可从阴蒂中度粗大直至阴唇后部融合和出现阴茎。雄激素过高原因常见为先天性肾上腺皮质增生症或其他来源雄激素。（1）先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）：又称为肾上腺生殖综合征（adrenogenital syndrome），为常染色体隐性遗传病，是最常见女性假两性畸形的类型。其基本病变为胎儿肾上腺合成皮质醇的一些酶缺乏，以21-羟化酶缺乏最常见，酶缺乏不能将17α-羟孕酮转化为皮质醇。皮质醇合成量减少对下丘脑和垂体负反馈作用消失，导致垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加，刺激肾上腺增生，促使其分泌皮质醇量趋于正常，但同时也刺激肾上腺网状带产生异常大量雄激素，致使女性胎儿外生殖器不同程度男性化。通常患者出生时即有阴蒂肥大，阴唇融合遮盖阴道口和尿道口，仅在阴蒂下方见一小孔，尿液由此排出。严重者两侧大阴唇肥厚，形成皱褶，并有程度不等的融合，状似阴囊，但其中无睾丸；子宫、卵巢、阴道均存在，但阴道下段狭窄，难以发现阴道口。随着婴儿长大，男性化日益明显，阴毛和腋毛出现较早，至青春期乳房不发育，内生殖器发育受抑制，无月经来潮。虽幼女期身高增长快，但因骨骺愈合早，至成年时反较正常妇女矮小。实验室检查：血雄激素含量增高，血皮质醇偏低，尿17-酮呈高值，血雌激素、FSH皆呈低值，血清ACTH及17α-羟孕酮均显著升高。成人型的先天性肾上腺皮质增生为杂合基因型，出生时外生殖器外观正常，到青春期后因高雄激素血症和闭经就诊。口服肾上腺皮质激素补充治疗可以控制雄激素水平。（2）孕妇于妊娠早期服用具有雄激素作用的药物，若用于妊娠早期保胎或服药过程中受孕，均可导致女胎外生殖器男性化，类似先天性肾上腺皮质增生所致畸形，但程度轻，且在出生后男性化不再加剧，至青春期月经来潮，还可有正常生育。血雄激素和尿17-酮值均在正常范围。2．男性假两性畸形（male pseudohermaphroditism） 患者染色体核型为46，XY。生殖腺为睾丸，无子宫无阴道，阴茎极小、生精功能异常，无生育能力。男性假两性畸形系因男性胚胎或胎儿在母体缺少雄激素刺激发育。发病机制：①促进生物合成睾酮的酶缺失或异常；②外周组织5α-还原酶缺乏；③外周组织和靶器官缺少雄激素受体或受体功能异常。因男性假两性畸形多见为外周组织雄激素受体基因缺陷而使雄激素表型低下，临床将此病称为雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome），属X连锁隐性遗传，常在同一家族中发生。根据外阴组织对雄激素不敏感程度，又分为完全型和不完全型两种。（1）完全型：外生殖器为女性，又称为睾丸女性化综合征（testicular feminization syndrome）。因缺少雄激素受体功能，患者体内的雄激素转化为雌激素，使青春期乳房发育丰满，但乳头小，乳晕较苍白，阴毛、腋毛多缺如，阴道为盲端，较短浅，无子宫。两侧睾丸正常大，位于腹腔内、腹股沟或偶在大阴唇内。血睾酮、FSH、尿17-酮均为正常男性水平，血LH较正常男性增高，雌激素略高于正常男性。（2）不完全型：较完全型少见，外阴多呈两性畸形，表现为阴蒂肥大或短小阴茎，阴唇部分融合，阴道极短或仅有浅凹陷。至青春期可出现阴毛、腋毛增多和阴蒂继续增大等男性改变。3．生殖腺发育异常（1）真两性畸形（true hermaphroditism）：患者体内睾丸和卵巢两种生殖腺同时存在，称为真两性畸形，是两性畸形最罕见的一种。可能一侧生殖腺为卵巢，另一侧为睾丸；或每侧生殖腺内同时含卵巢及睾丸两种组织，称为卵睾（ovotestis）；也可能一侧为卵睾，另一侧为卵巢或睾丸。染色体核型多为46，XX，其次为46，XX/46，XY嵌合型，单纯46，XY较少见。临床表现与其他两性畸形相同，外生殖器多为混合型，或以男性为主或以女性为主，但多有能勃起的阴茎，而乳房几乎均为女性型。体内同时有略高雌激素和雄激素水平。核型为46，XX者，体内雌激素水平达正常男性两倍。多数患婴出生时阴茎较大，往往按男婴抚育。但若能及早确诊，绝大多数患者仍以按女婴抚育为宜。个别有子宫的患者在切除睾丸组织后，不但月经来潮，还具有正常生育能力。（2）混合型生殖腺发育不全（mixed gonadaldysgenesis）：染色体核型为45，X与另含有一个Y的嵌合型，以45，X/46，XY多见。其他如45，X/47，XYY；45，X/46，XY/47，XXY亦有报道。混合型系指一侧为异常睾丸，另一侧为未分化生殖腺、生殖腺呈索状痕迹或生殖腺缺如。患者外阴部分男性化，表现为阴蒂增大，外阴不同程度融合、尿道下裂。睾丸侧有输精管，未分化生殖腺侧有输卵管、发育不良子宫和阴道，不少患者有Turner综合征的躯体特征。出生时多以女婴抚养，但至青春期往往出现男性化，女性化者极少。若出现女性化时，应考虑为生殖腺分泌雌激素肿瘤可能。（3）单纯型生殖腺发育不全（pure gonadaldysgenesis）：染色体核型为46，XY，但生殖腺未能分化为睾丸而呈索状，故无雄激素分泌，副中肾管亦不退化，患者表型为女性，但身体较高大，有发育不良子宫、输卵管，青春期乳房及毛发发育差，无月经来潮。"

"1．病史和体检 应首先询问患者母亲在孕早期有无服用雄激素类药物史，家族中有无类似畸形史，并详细体检。注意阴茎大小、尿道口位置，是否有阴道和子宫。若直肠–腹部诊扪及子宫，说明多系女性假两性畸形，但应除外真两性畸形。若在腹股沟部、大阴唇或阴囊内扪及生殖腺，则为睾丸组织，但仍不能排除真两性畸形。2．实验室检查 染色体核型，及全面的生殖激素检测。①血雄激素、17α-羟孕酮均高值，特别是ACTH刺激试验后显著增高者，应考虑为先天性肾上腺皮质增生。②染色体核型为46，XY，血FSH值正常，LH值升高，血睾酮在正常男性值范围，雌激素高于正常男性但低于正常女性值者，为雄激素不敏感综合征。③染色体核型45，XX染色体易位或嵌合型，或正常核型，血清雌激素水平低下，FSH和LH值偏高，根据其他临床特征者，诊断为Turner综合征或先天性性腺发育不良。3．生殖腺活检 真两性畸形常需通过腹腔镜检或剖腹探查取生殖腺活检，方能确诊。"

"确诊后应根据患者原社会性别、本人性别自认及畸形程度制定矫治方案。原则上除阴茎发育良好者外，均宜按女性矫治。1．先天性肾上腺皮质增生 确诊后应立即开始并终身给予可的松类药物，抑制促肾上腺皮质激素过量分泌，和防止外阴进一步男性化及骨骺提前闭合，还可促进女性生殖器官发育和月经来潮，甚至有受孕和分娩可能。肥大阴蒂应部分切除，仅保留阴蒂头，接近正常女性阴蒂大小。外阴部有融合畸形者，应予以手术矫治。2．雄激素不敏感综合征 完全型及不完全型，均按女性抚育为宜。完全型患者待青春期发育成熟后，切除双侧睾丸防止恶变，术后长期给雌激素维持女性第二性征。不完全型患者有外生殖器男性化畸形，应提前作整形术并切除双侧睾丸。阴道过短影响性生活者，应行阴道成形术。3．混合型生殖腺发育不全或单纯型生殖腺发育不全 染色体核型含有XY者，其生殖腺发生恶变频率较高，且发生年龄可能很小，应在确诊后尽早切除未分化生殖腺。4．真两性畸形 性别的矫治主要取决于外生殖器功能状态，应将不需要的生殖腺切除，保留与其性别相适应的生殖腺。除阴茎粗大、能勃起且具有能推纳入阴囊内的睾丸可按男性矫治外，仍以按女性矫治为宜。"

　　两性畸形病因概要：　　两性畸形的病因是：外生殖器出现两性畸形，均是由于胚胎或胎儿在宫腔内接受了过高或不足量的雄激素刺激所致，如先天性肾上腺皮质增生症、先兆流产时接受孕激素治疗等体内激素的变化、胎儿睾丸不能合成睾酮或睾酮在外周不能转化为有生物活性的双氢睾酮以及靶器官对雄激素不敏感等原因均能引起两性畸形。　　两性畸形详细解析：　　病因及分类：外生殖器出现两性畸形，均是由于胚胎或胎儿在宫腔内接受了过高或不足量的雄激素刺激所致。　　(一)女性假两性畸形　　女性假两性畸形(female pseudohermaphroditism，FPH)是指患者具46XX核型，有正常的卵巢和Muller管结构(子宫、输卵管和阴道上2/3)，无华氏管结构，其解剖学异常仅限于外生殖器男性化。　　外生殖器男性化缘于胚胎在性分化时期内接触了雄激素，最常见的病因为先天性肾上腺皮质增生症。其男性化和程度取决于雄激素接触的时期。胚胎12周时，阴道已从尿生殖窦中分离出，在此之后接触雄激素只引起阴蒂肥大而无其他男性化表现。由于Muller管的退化依赖于胎睾分泌的AMH，因此FPH者的Muller管结构完好。但是，如FPH是致畸因子所致，则FPH是全身性先天畸形的一部分，它不受这些性分化程序诱导因素的影响。　　母亲在孕13周前先兆流产时接受孕激素治疗者可引起胎儿阴道后部融合、阴唇阴囊化、阴蒂肥大甚至阴茎化;但是13周后接受治疗则以引起阴蒂肥大为主。各种雄激素制剂的接触如睾酮、达那唑也可致女婴外阴男性化，但近年此类报道已较少，因孕期一般都避免应用性类固醇制剂。　　男性化表现轻者仅为阴蒂肥大，进一步则为阴唇-阴囊皱褶融合(可为在后部的部分融合至完全阴囊化).完全融合者则表现为似隐睾伴完全性尿道下裂的男性，阴道-尿道共同开口于“阴茎”根部，阴道和尿道无分隔或分隔不全。　　(二)男性假两性畸形　　男性假两性畸形(male pseudohennaphroditism，MPH)是指核型46XY的个体，有两个分化正常的睾丸，但生殖管道及外生殖器呈不同程度的男性化不全或女性化。严重者可完全呈女性外阴，亦可呈间性;轻者则呈男性外阴，但男性化不良如小阴茎、尿道下裂或隐睾等。　　发病机制MPH发生机制为妊娠头3个月时男性胎体的生殖管道或外生殖器原基未能接受充分的雄激素作用。其原因可以是胎儿睾丸不能合成睾酮或睾酮在外周不能转化为有生物活性的双氢睾酮以及靶器官对雄激素不敏感;但有一部分患者则其性发育异常属于畸形综合征的一部分或由致畸因子所致。　　当雄激素生物活性作用发挥时，使华氏管所属结构发育完好以及使外生殖器男性化。雄激素不足时不能克服性器官性化的先天发育倾向而发生属华氏管结构器官(附睾丸、输精管和精囊)缺乏或发育不良和外生殖器男性化不全。严重的患儿外阴表现可完全为女性表型，并可见盲端的阴道腔(尿生殖窦形成的阴道下1/3部分，或呈阴唇融合或阴囊分叉状伴一肥大阴蒂状的阴茎。轻者为尿道下裂、小阴茎。睾丸可在大阴唇或阴囊内，亦可有腹股沟或腹腔内(隐睾)。华氏管的结构器官存在，其发育程度取决于睾酮生物合成缺陷的严重程度。除AMH缺乏致Muller管结构永存外，MPH患者无Muller管结构器官，因分泌AMH的支柱细胞不受累，MUller管能按正常程序退化。　　1.雄激素合成酶缺陷　　因酶也涉及肾上腺皮质激素合成，因此可具有相应酶缺乏的先天性肾上腺皮质增生症的表现。　　2. 5-α还原酶缺陷　　5-α还原酶催化睾酮(T)转化为具有生物活性的双氢睾酮(DHT)。DHT与阴囊和前列腺发育有关。典型的患者出生时外生殖器呈女性表型，但具有男性性腺及华氏管结构组织。患者有永存的尿生殖窦(盲端阴道)，阴茎呈阴蒂状但能勃起，阴囊中分。睾丸、输精管和附睾正常，但前列腺可呈残基状。睾丸可在阴囊内亦可在腹股沟内。输精管和附睾可终止和开口于肓端的阴道。与其他假两性畸形不同是是，至青春期因睾酮分泌增多(尽管DHT仍低下)而呈现男性青春发育、睾丸下降并增大、阴茎增长增粗(可长达8cm)、嗓音变粗、肌肉发达。但面须和体毛稀少(毛囊为DHT依赖性)、前列腺小、生精稀少.然而无男性乳房发育。患者的性格和性意识却显然是男性的，因认为脑内的受体是以睾酮为主而非DHT。　　由于能有男性的青春发育以及至青春期时患者都具男性性意识，因此，对在婴儿期早期获诊断者应及早给DHT治疗及作外科矫治可有较好效果;持续的雄激素替代治疗可使具生育力。但是，如出生时表型完全呈女性，诊断又较迟者则应作睾丸切除，并于青春期接受雌激素替代治疗。　　3.雄激素不敏感综合征　　雄激素不敏感综合征(androgen insensitivity syndrome，AIS)是因雄激素受体(AR)缺陷所致病变，又称之为雄激素抵抗综合征或睾丸女性化综合征。男性胚胎发肓成正常男性表型除胎睾要分泌足够的睾酮(T)外，胚体的外生殖器原基(尿生殖窦)和前列腺等华氏管结构上需要有AR才能使这些结构发育成正常男性生殖器官组织。　　受体本身或受体后缺陷引起各类AIS，其临床表现各异，可以从完全女性表型至具正常男性生殖器而仅为生育力低下的男性，但作为诊断必需要求所有病例均无Muller管结构。按临床表现及受体异常AIS可分为完全和不完全型。　　完全性或完全型AIS又称为Morris综合征或睾丸女性化，所有患者的核型均为46XY.其睾丸具正常分泌睾酮能力以及也具足致Muller管退化的功能。出生时完全呈女性表型，并具女性的青春发育，其乳房发育完好与女性无异。阴道短呈肓端，无子宫颈可见，无子宫和女性生殖管道。睾丸部位不定，可在腹腔内或在腹股沟。发育前期睾丸似正常，但25岁后恶变机会增多。无华氏管结构器官，无男性生殖能力。由于出生时表型为无可非议的女性，因而多因原发性闭经就诊。虽无生育力，但不作外科矫形者也能适应女性性生活。　　4.Muller管抑制因子缺乏症　　本征又称永存Muller管综合征(persistent mullerian duct syndrome，PMDS)。其临床特征为Muller管衍生物结构持续存在于性发育和生育力完全正常的男性。　　不退化的输卵管和子宫可成为机械阻隔使睾丸不能下降，或与睾丸相互粘缠位于腹股沟处(子宫腹股沟疝)。故多在隐睾或腹股沟疝手术时被诊断。　　5.小阴茎　　是男性化不全的最常见表现，其原因为雄激素产生不足或靶器官不敏感。雄激素不足除睾酮合成酶缺陷外尚可因促性腺激素不足所致继发性腺功能低下。一些先天的遗传综合征可有小阴茎，如Laurence-Moon-Biedle综合征.Kallmann综合征.Prader-Willi综合征和DeMorsier综合征(透明隔缺如、垂体功能低下和视神经发育不良)等。此外47XXY常有小阴茎。需对以上予以鉴别的是特发性小阴茎，患者仅为阴茎小，但垂体一性腺轴功能正常，青春期亦有正常男性友育。外源性雄激素可使阴茎增大至正常。　　雄激素诊断性治疗：以肌内注射丙酸睾酮25mg，每3周1次，共4个月。如阴茎能增大则可除外雄激素抵抗，治疗后有效者阴茎至少应比治疗前增长2. 5cm。此治疗亦可作为间性者选择男性性别具可能性的依据。　　(三)真两性畸形　　真两性畸形是极少见的间性畸形，属性腺分化异常病变。患者有双重遗传性别及双重性腺性别或伴有遗传性别和性腺性别相矛盾。其重要特征是在同一个体中同时具备睾丸和卵巢组织，其内、外生殖器可以是男或女性或两性性器官兼具，其具体的发育完好程度取决于有功能的睾丸组织的量。　　患者性腺的状况最常见的是一侧为卵巢，另一侧为下降的睾丸;其次为一侧卵睾，另一侧为卵巢;其他则可有一侧为未下降的睾丸，一侧卵巢10%或双侧均为卵睾(20%)。子宫和输卵管在有卵巢的一侧，而有睾丸的一侧Muller管结构呈不同程度退化并具华氏管结构。外生殖器以间性为多(90%)，但亦可呈完全男性或女性并可兼具男或女性的双重生殖能力。　　发病机制：　　真两性畸形是由遗传性别的缺陷引致腺分化异常而具备双重性腺性别。患者可具各种核型，最多见的是46XX，此外有46XX/46XY嵌合体，46XY以及为各类嵌合体所致混合性性腺发育异常如46XY/47XXY和45XO/46XY。　　除细胞遗传学异常外，遗传物质的分子学变异是更重要病因。46XX男性是因X染色体中插入了Y染色体的睾丸决定簇基因段。而46XY性腺发育不良则可能是Y染色体短臂的片段缺失(涉及SRY段)或是SRY基因变异。　　1. 46XY性腺发育不良　　本征又称为Swyer综合征，46XY性腺发育不良是指核型为46XY的个体，性腺是发育不良的条索状性腺，不具睾丸的内分泌功能，亦可以是性腺为发育不良的双重性腺。表型呈女性或问性，具女性内生殖器官，但无女性青春发育，原发性闭经。本征发病机制不是单一的遗传缺陷，但涉及胚胎6周前原始性腺向睾丸分化中遗传诱导物质的缺陷。　　2. 46XX男性　　本征又称为性逆转(sex revcrsal)，核型46XX，性腺是发育不良的睾丸。其睾丸似47XXY(Klinefelter综合征)，生精小管发育不良和成年后小管退行性变而无生精，但间质细胞(Leydig细胞)则呈增生性改变。90%出生时为男性表型，至青春期前有正常的阴囊和阴茎。青春期时睾丸不发育(小睾丸).青春发育延迟或不呈现男性副性征而大部分有男性乳房发育。成年期睾丸亦无生精，无生育力。无Muller管结构，血睾酮低下，血LH、FSH增高。　　3. 46XX真两性畸形　　有双重性腺，外阴90%呈间性，但2/3都被作为男性抚养;少数呈孤立性阴蒂肥大或小阴茎者会当作女性抚养。患者与Muller管和华氏管有关的内生殖器官发育的程度取决于有功能的睾丸组织发育的程度。性腺可能为一侧卵巢，另一侧为未下降的皋丸，亦可能一侧是卵巢而一侧是卵睾。　　核型为46XX，但表型却具不同程度男性化，其遗传学机制涉及及控制睾丸分化的遗传物质突变。除了一小部分病人可能是其他先天畸形的一部分或是隐匿的46XY/46XX，47XXY/46XX嵌合体外，其发生机制大部分与分子水平的异常有关，包括了SRY以及能抑制男性特异基因的Z基因的异常。　　4.混合性性腺发育不良　　本征又称为不典型或不对称性性腺发育不良。一侧为发育异常的睾丸(卵睾或发育不良的睾丸)另一侧为腹内的残基状、条索状性腺甚至无性腺。典型患者呈间性，并有不对称的外生殖器，仅一侧有阴囊皱褶，其内可触及发育不良的睾丸。有永存Muller管结构。核型为有一个细胞系列是含Y染色体嵌合体，最常见为45XO/46XY，亦有所含的Y染色体是变异的。