临床表现 1.急性心包填塞常见症状(1)原发病的临床症状，如急性心肌梗塞、尿毒症、血液病、胸部外伤等临床症状。　　　(2)气促，呼吸表浅而快，端坐呼吸，身躯前倾。呼吸困难为急性心包渗液时最突出的症状。　　　(3)胸闷、胸痛。　　　(4)意识异常，包括焦虑、烦躁、神志淡漠，甚至意识不清。　　　2.急性心包填塞常见体征(1)血压下降，脉压减小。　　　(2)颈静脉怒张，可有Kussmaul氏征(吸气时颈静脉明显怒张)。　　　(3)心尖搏动减弱，心音遥远，奇脉。　　　(4)肝脏肿大压痛，腹水，下肢浮肿。　　　(5)严重者可有休克表现：面色苍白，皮肤湿冷青紫，大汗淋漓。　　　其中第1、2、3点称为Beck三联征，为急性心包填塞的特有体征。　　　

　　实验室及其它检查　　1.一般检查常有血中白细胞计数及嗜中性粒细胞增多，在急性化脓性心包炎所致心包填塞者更加明显。　　　　2.特殊检查　　　　(1)X线检查 心包积液量不多时，X线胸片可见心脏外形正常。当心包液超过250ml以上时，心影呈烧瓶状，心脏搏动微弱，上腔静脉影突出，心膈角呈锐角。　　　　(2)心电图 窦性心动过速或过缓，低电压，QRS波振幅突然降低，如果心脏破裂，心包内急剧积血，在心前导联可显示特征性高尖T波。另外，可出现电交替，即大量心包积液使心脏悬浮摆动于液体中时所出现的P、QRS、T波交替改变的特征性心电图表现。　　　　(3)超声心动图 为一准确、安全而方便的检查，能发现心包积液的征象及心包内压增高的间接证据，如心包腔液性暗区，心脏呈摆动样运动，右心系统舒张期塌陷现象等。　　　　(4)血流动力学检查 可发现中心静脉压升高，心包腔压力明显升高，心包压大于右房压。　　　　(5)心包穿刺 可以诊断、鉴别积液的性质，有助于确定病因。　　　　(6)磁共振成像 能清晰显示心包积液的容量和分布情况，并可大致分辨积液的性质。　　　　(三)临床诊断思维1.诊断(1)有导致急性心包内出血、积液的病史(近期心肌梗塞、心包炎、尿毒症、近期心脏手术或器械检查等)。　　　　(2)有Beck氏三联征：①血压下降，可出现休克现象。②中心静脉压升高，颈静脉怒张。③心尖搏动减弱，心音遥远，奇脉。　　　　(3)超声心动图检查发现相应表现。　　　　2.鉴别诊断　　　　(1)急性充血性右心衰竭 也可出现血压下降，心脏急剧增大，但心尖搏动位置与心浊音界相一致，无心音遥远。无奇脉，超声波检查无心包积液现象。　　　　(2)扩张型心肌病心界扩大，心脏搏动减弱，但起病缓慢，心音清晰，无奇脉，超声波检查无液平。　　　　(3)缩窄性心包炎 有心脏搏动减弱及颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等心脏受压及静脉压升高的相同表现，但多有结核性心包炎病史，起病发展隐袭缓慢，没有明显急性血压下降及休克，超声波及磁共振成像可子鉴别，X线检查可见心包钙化。　　　　3.急性心包填塞的危重指标(1)原发病严重，如心肌梗塞破裂，心脏严重创伤或大血管破裂等。　　　　(2)动脉压进行性急剧下降，迅速出现休克征象。　　　　(3)出现神志障碍。　　　　(4)呼吸困难明显，出现紫绀。　　

　　急性心包填塞的治疗概要：　　急性心包填塞治疗原则为迅速降低心包内压，解除心脏压迫。急性心包填塞时应立即行心包穿刺术。宜给予持续大流量吸氧。静脉补液。应用异丙肾上腺素。纠正休克对出现休克者可选用多巴胺。祖国医学认为治疗上早期以祛瘀逐饮为主或以补气回阳固脱为主。　　急性心包填塞的详细治疗：　　【治疗】　　(一)西医治疗　　1.治疗原则 急性心包填塞起病急，症状重，如不给予迅速有效处理可很快导致死亡。治疗原则为迅速降低心包内压，解除心脏压迫，维持正常血流动力学，并积极消除病因。　　2.治疗措施　　(1)心包减压术 急性心包填塞时应立即行心包穿刺术以去除心包积血积液，从而迅速降低心包内压。必须认识到任何药物均不能代替心包积液减压治疗。一般积液抽除200ml左右后症状可明显改善。在行心包穿刺术后，心包填塞有可能会再复发，可施行心包穿刺置管减压，也可行心包切开引流术，必要时可行心包切除术。　　当心包穿刺发现血性液体时，应辨明其来源性质。血性心包积液其红细胞压积低于静脉血，不凝固。如将抽出液滴在纱块上时中心颜色深红而四周为浅红色红晕者为来自心包腔的血性液体，如呈均匀红斑易凝固者则为心腔内血液。　　(2)吸氧 宜给予持续大流量吸氧，但不可在正压条件下吸氧。以免增加心包内压和加重心包填塞。　　(3)静脉补液 通过静脉补液增加血容量从而使静脉压提高，使回心血量增加，以利于心脏能较好地充盈，达到增加心排血量、减轻血流动力学障碍的治疗目的。在心包填塞未解除之前应持续静脉滴注液体，切不可因病人存在高静脉压表现而中止这一治疗措施。　　(4)应用异丙肾上腺素 异丙肾上腺素可使心率增快，心肌收缩力加强，从而增加心排血量。适用于未做心包穿刺术减压但又急需暂时减轻心包填塞症状时，可用1～2mg加入5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，视病情凋节滴速。　　(5)纠正休克对出现休克者可选用多巴胺，一般剂量为40～lOOmg加入5%葡萄糖液 250～500ml中静脉滴注，或阿拉明5～20mg加入5%葡萄糖液lOOml中静滴，根据病情调整输液速度。两者可联合应用。　　(6)积极治疗原发病除急性心包填塞本身可产生致命性影响外，不少原发病如缺乏有效的治疗也往往是导致死亡的原因。需要给予同样的重视。　　(二)中医治疗　　1.血瘀内阻主症：常有胸部跌撞或心脏创伤，胸闷疼痛，面色暗晦，唇甲紫绀，气促憋气，或胁下有痞块，舌质紫暗。或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉涩细数。　　治法：活血化瘀。　　例方：血府逐瘀汤。　　常用药：当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、蒲黄、丹参、延胡索。　　应急措施：　　丹参注射液20ml加入5%葡萄糖盐水 500ml中静脉滴注。　　盐酸川芎嗪针160mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。　　2.痰饮内停主证：胸闷隐痛，头昏心悸，喘促痰多，不能平卧，脘腹胀满，下肢浮肿，小便短少，舌淡胖，苔白厚腻，脉滑细。　　治法：祛痰逐饮。　　例方：葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤。　　常用药：葶苈子、白芥子、桂枝、茯苓、白术、车前子、泽泻、大枣、瓜蒌皮、薤白。　　应急措施：　　枳实注射液5～10ml加入50%葡萄糖液20ml静脉注射，或以本药 10～20ml加入10%葡萄糖液250ml中静脉滴注。　　3.热痰壅阻主证：发热胸痛胸闷，气促咳嗽，不能平卧，舌红苔黄腻脉滑细数。　　治法：清热逐痰。　　例方：小陷胸汤、千金苇茎汤。　　常用药：黄连、半夏、瓜蒌、防己、苡仁、石膏、金银花、鱼腥草、苇茎、桃仁、冬瓜仁。　　应急措施：　　清开灵40ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。　　双黄连粉针剂3g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。　　4.阳虚气脱主证：起病急骤，胸痛心悸，气喘倚息不得卧，烦躁不安，口唇青紫，四肢不温，冷汗淋漓，舌质淡，苔白，脉微欲绝或不能触知。　　治法：回阳益气固脱。　　例方：参附龙牡汤。　　常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、炙甘草、黄芪、干姜、肉佳。　　应急措施：　　丽参注射液20ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。　　参附注射液80ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。　　艾灸关元、神阙，配合针刺关元、气海、足三里。　　【临床治疗思维】　　1.急性心包填塞最初先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降，理解和掌握血流动力学的这两个阶段变化对诊断和治疗本病有重要意义，前者为早期诊断的重要指标，当动脉压明显下降，则说明病程已至晚期，应立即积极采取有效措施进行抢救。　　2.如果心包填塞症状较轻，尚未导致心源性休克出现，或经心包穿刺后症状明显缓解，可先行药物治疗并继续严密观察病情变化。若继续出现心包填塞加重症状，则应考虑手术探查，或根据病史、穿刺液性状等作出判断对原发病作进一步治疗，如心脏缝合、心包切开引流等。化脓性心包炎引起者应反复穿刺抽脓并注入抗生素。　　3.若心包填塞症状发展迅速，则多提示有心包内出血，在此情况下即使经过心包穿刺使心包填塞症状暂时缓解，也应积极进行手术治疗。　　4.急性心包填塞时出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、腹水、下肢浮肿等症状，此为静脉压升高以增加心排出量的代偿反应所致结果，治疗上切不可应用静脉放血或用强力利尿剂以降低静脉压，否则可加重心排血量的进一步下降从而使病情恶化。　　5.急性心包填塞依据不同临床表现分属于祖国医学胸痹、痰饮、厥脱等各病证的危重证型，病位在心与心包，主要病机为血瘀痰饮壅阻于心。病因既有外伤感邪直中发病，也有虚劳他病延变而成。治疗上早期以祛瘀逐饮为主。但也应根据病情辨证结合清热解毒、补气养阴等治疗。后期本病多出现阳虚气脱，治疗上则应以补气回阳固脱为主。然而本病毕竟属急重凶险之病证，一般宜中西结合处理，以中药辨证施治配合心包穿刺、抗休克、抗感染、扩容等积极治疗，可望最大限度减少死亡率。相当部分病人尚需行其它紧急手术治疗。　　【临床参考】　　1.陈镜合等主编的《现代中医急诊内科学》在与急性心包填塞有关的“急性心包炎”一节中指出其不同阶段与中医内科的发热、胸痛、悬饮、喘证、心悸及厥脱有相似之处，其病机主要是饮停心胸，多由外邪所致，亦可由内伤产生，分为外感时邪，热传少阳，阴虚内热，饮停胸胁及阳虚欲脱各型。　　2.刘亦选等主编的《内科急症学》认为急性心包填塞根据其不同临床表现可归属于中医的痰饮、水肿、心悸、胸痹等病证范畴，其病因病机分别为：①感受外邪;②痰饮内停;③瘀血阻滞;①正气虚弱。并指出本病基本病理变化是痰饮、瘀血阻滞，易于伤津耗气，甚至阳气虚脱。辨证治疗方面分为外邪侵袭、痰饮内停、气滞血瘀、气阴两虚四个证型，其治法分别为：①清热解毒，肃降肺气;②祛痰蠲饮，健脾温中;③活血化瘀通络;④益气养阴，扶正祛邪。并指出抢救时多采取中西医结合方法进行，以提高抢救成功率。　　3.在治疗心包积液方面，多从痰饮人手治疗，根据邪正标本关系，或以攻邪为主，或用攻补兼施之法。刘时尹在1986年第1期《四川中医》“胸痹(心包积液)治验”一文中介绍以葶苈大枣泻肺汤合瓜蒌薤白汤加车前子、麻黄等治疗l例心包积液，服药40帖而愈。华良才在《新中医》1987年等5期“心包积液验案”一文中介绍用葶苈大枣泻肺汤合逍遥散加减治l例特发性心包炎所致心包积液，共服药30帖而愈。　　(单继军 陈镜合)

　　急性心包填塞(中医)病因概要：　　急性心包填塞主要是由各种心包、心脏出血、心肌梗塞穿孔、破裂，心包肿瘤、各种心包炎症引起，因心包腔压力迅速升高而发生。祖国医学认为急性心包填塞可因感受外邪而发病，或与久病虚劳脏气内伤有关，致血瘀痰饮阻留，气血受损，运行无力，甚至阳气暴脱。　　急性心包填塞(中医)详细解析：　　【病因和发病机理】　　(一)发病因素急性心包填塞绝大多数由各种内外科疾病引起，常是其它疾病的一部分表现或并发症。部分因心脏手术或创伤性检查引起。　　1.心包、心脏外伤破裂出血。　　2.急性心肌梗塞穿孔、破裂，心梗后室壁瘤破裂，冠状动脉瘤或主动脉瘤破裂，导致血液进入心包。　　3.医源性心包内出血，如心脏术后出血，心导管检查，心脏起搏导线及心血管造影等所引起的并发症。　　4.心包原发性肿瘤(心包间皮瘤、恶性纤维肉瘤、恶性畸胎瘤等)或转移性肿瘤(肺癌、乳腺癌、何杰金氏病等)、白血病等导致大量血性心包积液。　　5.感染性心包炎，常见有结核性心包炎、细菌性心包炎、真菌性心包炎、病毒性心包炎及寄生虫性心包炎引起的急性积液、积脓。　　6.其它，如尿毒症性心包炎、放射性心包炎、类风湿病心包炎等也可发生急性心包填塞。　　(二)发病机理急性心包填塞因心包腔压力迅速升高而发生。如果心包腔积液发生缓慢，使心包壁层有机会逐渐相应扩张伸展的话，即使积液达l 000ml甚至2 000ml也可不出现心脏受压现象。然而心包腔内仅能容纳迅速增加的心包积液80～150ml，在此范围内心包压力曲线仍能维持平坦状态。如果心包积液迅速增加超过此界限时则可导致严重的心包填塞。此外，心脏填塞也可受心包纤维化等情况的影响。所以，心包积液对心脏血流动力学的影响首先取决于液体积聚的速度，其次是液体量及心包的物理性质。　　急性心包填塞时心包由正常的负压变成程度不等的正压，由于心包内压急剧上升，限制了心脏的舒张期的充分扩展，尤其是右房及右室壁较薄，其舒张受压力影响更大，致使静脉血液不能正常回流至右房右室，从而使血液积聚在静脉容量系统内。左室虽然受外来压力影响较轻，但由于右室搏出量减少，同样使左室舒张期容量不足，心排血量因此减少，血压下降，此时通过反射机制引起心率加快及周围血管收缩以代偿心排血量下降。但当心包内压继续升高时，心排血量及血压进一步下降，最终导致休克发生，甚至导致死亡。　　心包填塞时可见到奇脉，即在吸气过程中尽管心脏持续搏动，但脉搏明显变小或消失，呼气时复原，其发生机制主要是吸气时右室充盈增加，从而一方面使心包内压升高，限制并减少了左室充盈，另一方面由于右室充盈增加使室间隔向后移位，也限制了左室充盈，再加上吸气时右室搏出的血量更多的存留在扩张的肺循环里，从而左室的舒张期容量反较呼气时少，结果主动脉血流及压力降低而使脉搏减弱，严重者脉搏可完全消失，从而出现奇脉。　　祖国医学认为急性心包填塞可因感受外邪而发病，或与久病虚劳脏气内伤有关，还可由暴力跌撞、手术、外伤所致，其病机主要是血瘀痰饮，闭阻心胸。进一步可发展至气机逆乱，阴阳不接及阳气暴脱。若感受外邪，内舍于心，至瘀停饮阻，或热毒炽盛，耗气伤阴，并炼津成痰，留于心包，结果一方面可至心气受损，血行不畅，另一方面邪伤气阴，或阴损及阳，可致气阴耗损，或阳气暴脱，从而出现胸闷胸痛，端坐喘促，甚至面色暗晦，烦躁大汗，肢冷脉弱。至于久病虚劳，使气血运行无力，遂致血瘀痰饮内生，阻积于心包，而血瘀痰饮反过来又可影响心气难以推动血液运行全身，从而出现神志异常，气喘乏力，虚里搏动微弱甚至不能触及，青筋显露，唇甲青紫，肢冷脉微。而当车祸外伤、手术意外等致心脏损伤时，一则可致离经之血瘀阻于心包，血行不畅，一则可致心气受损，鼓动无力，故见胸痛肢冷，气喘神萎，汗出脉微。综上所述，本病病因较多，既有外感所致，也有外伤引发，还与虚劳久病等有关。病位在心与心包，在各种病因影响下急致血瘀痰饮阻留，气血受损，运行无力，甚至阳气暴脱，从而出现各种急性心包填塞的临床症状。