2.主要临床表现　　(1)共济失调　　共济失调步态和构音障碍是SCA的共同特点，首发症状常为步态不稳或步态异常，逐渐出现双手笨拙，构音障碍，语速变慢和抑扬顿挫的语调，症状呈缓慢进展。此外，各亚型常有一些不同的临床特征。例如眼球活动障碍，锥体外系表现、周围神经损害、智能减退和抽搐等，但不少症状在不问的亚型出现交叉重叠，临床上难以区分。其他常见的临床特征见下述。　　(2)眼部症状　　眼球扫视障碍(见体格检查)，视力下降见于SCA7。　　(3)锥体外系症状　　运动不能、强直、肌张力障碍(SC2A3、21，SC2A12仅有运动不能);舞蹈症(DRPLA，SCA2偶见);运动障碍(SCA27);肌阵挛(SCA2、14常见，SCA1、3、6、7、19偶见);发音困难(SCA20);头和手震颤(SCA12、16、19、27);上腭震颤(SCA20)。　　(4)周围神经病　　可有肌肉萎缩和无力。       (5)大脑症状　　智能发育障碍(SCAl3、21、27);认知功能障碍(SCA1、2、3、12、13、19、21);癫痫(成人期发生的见于SCAl0，儿童期发生的有DRPLA、SCAl7);痴呆(DRPLA、SCAl7常见，早发的SCA2、7患者以及老年的SCAl2患者)。　　(6)脑桥受损症状　　见于SCA1、2、3。

　　【诊断步骤】　　(一)病史采集要点　　1.起病情况　　SCA可早至儿童期或迟至老年期起病，但最常见在青年～中年期起病，平均起病年龄约为30岁。不同的起病年龄，是诊断不同类型SCA的重要依据之一，如SCAl、2、3.21型等多在青年期发病，SCA2、7、13、25、27、DRPLA等在儿童期发病，而SCA6为老年发病。大多数的SCA起病潜隐，难以确定确切的起病时间，起病后的症状进展缓慢。　　2.既往病史和家族病史　　一般无既往的特殊病史，对婴幼儿发病的患者，若其母亲怀孕期或生产过程出现异常，要注意后天因素引起的共济失调，详细的家族病史对诊断有重要帮助。SCA常在同一家系中有两代以上的成员发病。有逐代发病年龄提前和逐代病情加重的现象，称为遗传早现(antieipation)，SCAl、2、3、6、7、8、10、12、17、22和DRPLA均表现遗传早现现象，其中SCA7和DRPLA的遗传早现最为明显。　　(二)体格检查要点　　1.一般情况　　体格发育一般无异常，重要脏器如心、肺、肝、肾等无特殊改变。　　2.神经系统检查　　(1)其济失调　　步态异常，呈阔基底步态，步态不稳;构音障碍、语言不流利，呈暴发性语言或吟诗状语言;可有姿位性和动作性震颤，辨距不良，指鼻不准，轮替笨拙。　　(2)眼部体征　　快速扫视障碍见于SCA2、7(早期出现且明显)，SCAl、3、28(晚期)，SCA6(罕见);下视性眼震见于SCA6;黄斑病变和视网膜色素变性仅见于SCA7，尚有辨色力下降，视力下降;其他眼部体征可有眼肌麻痹、上视不能、突眼等。　　(3)锥体外系体征　　运动减少，肌张力增高，肢体强直，舞蹈样动作等。　　(4)周厨神经病　　可表现为感觉或感觉运动神经病，多为轴索损害。四肢远端肌肉萎缩，腱反射减弱。其中感觉神经病见于SCA1、2、3、4、8、25、27(为轴索性感觉神经病);SCAl2可出现亚临床的周围神经病;SCAl4表现为振动觉减弱或缺失;SCAl8表现为运动-感觉神经病;SCA2、4、19、21、22可表现腱反射减弱甚至消失。　　(5)锥体束症状　　大部分SCA有锥体束损害症状，包括下肢肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性。　　(三)门诊资料分析　　一般血液常规和生化常规检查无特殊发现。　　(四)进一步检查项目　　1.一般辅助检查　　心肺检查和腹部B超检查一般无特殊发现。　　2.影像学检查　　头颅MR显示有小脑和桥脑萎缩的共同特点，部分伴有大脑萎缩。第四脑室扩大可见于SCA3。　　3.神经电生理学检查　　诱发电位检查有助于发现脑下病损，运动诱发电位可发现周围和中枢的传导时间延长;伴有多发性神经病时在电生理检查上可见感觉或运动波幅降低及传导速度减慢;视网膜电图无光诱发的电反应;眼震电图可发现眼扫视困难。　　4.基因检测　　基因检测是确诊SCA并进行亚型分型的重要手段，其中对SCA1、2、3、6、7、8、10、12、17和DRPLA可通过PCR方法检测突变基因重复序列的次数，对SCA4、5、14和27可作点突变的检测。而对其他类型的SCA则需通过连锁分析进行基因检测。　　【诊断对策】　　(一)诊断要点　　SCA的诊断目前尚未有公认的诊断标准，诊断主要依据;　　1.潜隐起病，缓慢发展的小脑性共济失调，表现共济失调步态和构音障碍。　　2.各型SCA的特征性临床表现。　　3.影像学上可见小脑和/或脑干萎缩。　　4.阳性家族史。　　5.基因检测。　　SCA的症状多样、复杂，各亚型间的症状和体征重叠，而且部分类型非常罕见，目前仅报道少数家系，造成临床诊断困难，因此基因诊断是确诊的重要手段。基因诊断的选择必须以详细的临床资料(病史、症状及体征)以及辅助检查的结果为依据，如果患者仅有共济失调而无特异性临床症状或体征，应按目前已知的SCA发病率的高低进行检测，如先检测SCA3，阴性者再测试SCAl、SCA2，如仍无阳性结果再测试SCA7，以便节省检测时间和费用。　　(二)鉴别诊断要点　　主要与可引起小脑性共济失调症状和体征的一些疾病鉴别：　　1.由于血管病变、感染、肿瘤所引起的共济失调　　多呈急性或亚急性起病，血管病变所致共济失调者可有高血压病，糖尿病、血管炎等病史，感染所致者可有发热、脑脊液改变等，而头颅影像学检查发现相应的病灶有重要的诊断价值。　　2.橄榄桥脑小脑萎缩(oIivopontocerebellar atrophy，OPCA)　　该病需与多型SCA鉴别(如SCAl、2、4、5、6、7、10)，存未有基因分型之前，可能这些疾病都被诊断为OPCA，但目前所指的OPCA是多系统萎缩中的一个变性疾病，一般为散发，发病年龄更大，进展较快，病程短，没有或仅有较轻的脊髓症状，而锥体外系的症状体征可能更为明显，基因检测有助确诊。　　3.Arnold-Chiari畸形(小脑扁桃体下疝畸形)　　为先天性脑基底部发育异常，小脑扁桃体经枕骨大孔进入到颈椎管，延髓和第四脑室下部也移到颈椎管，临床可表现进行性小脑共济失调和进行性四肢瘫，向下性跟球震颤，但伴有颅高压、多脑神经损害症状，以及头颅MRI可见颅颈区的异常有助鉴别诊断。　　4.多发件硬化　　为中枢神经系统脱髓鞘性疾病，可以小脑性共济失调为主要症状，表现意向性震颤、跟球震颤和吟诗状语言，常合并脊髓损害，病程常呈缓解复发的形式，头颅MRI发现脱髓鞘病灶。　　5.慢性酒精中毒　　可致小脑变性而表现共济失调症状，酗酒史有助诊断。　　6.慢性重金属中毒(如锰、汞等)　　主要表现震颧。可伴有小脑和锥体束损害的症状和体征，震颤主要表现为手指的搓丸样震颤，有慌张步态和特殊的“雄鸡”步态。特殊的职业史有助诊断。　　7.慢性苯妥英钠中毒　　见于长期或过量服用苯妥英钠的患者，主要表现眩晕和小脑性共济失调。　　8.亚急性小脑变性　　是副肿瘤综合征的一种，亚急性发病，表现肢体共济失调、步态不稳、构音障碍，可合并眼睑下垂、眼肌麻痹、延髓麻痹、肌肉萎缩等，症状进行性加重。进展较快，可在神经症状出现之前或之后发现原发肿瘤。　　(三)临床类型　　SCA的既往分型较复杂，近年由于分子遗传学的进展，不断发现新的基因定位和疾病基因，按不同基因进行分型已得到多数学者的认同。共济失调加上各种不同的临床表现的组合，有助于不同类型SCA的诊断，对分型诊断有重要意义，如眼球震颤、快速扫视障碍、视网膜色素变性、面肌束颤、舞蹈动作、抽搐和智力下降等。但各亚型之间仍有众多的症状重叠。因此基因检测是分型的最重要手段。

　　【治疗政策】　　(一)治疗原则　　1.对症治疗，减轻由于共济失调和震颤所造成的不便。　　2.保持适当的运动，防止肢体的挛缩和肌肉萎缩。　　3.保证进食管道和呼吸道的通畅。　　4.提供助行以及辅助日常生活的设施，提高患者的生活质量。　　5.心理辅导和相应的药物治疗。　　(二)治疗计划　　1.共济失调的治疗　　过去常用毒扁豆碱、胞二磷胆碱等，但疗效不显著。近年有临床报告丁螺环酮(buspirone，一种5-HTlA受体激动剂)对共济失调症状有一定疗效，用法为初始5 mg，qd，1周后5 mg，bid，以后每周增加10mg，可加量至10 mg，tid～qid，最高剂量为60 mg/d，一般3个月左右为1个疗程，老年人一般不超过15 mg/d。另外，5-羟色胺酸(5-hydroxytryptophan)是5一羟色胺(serotonin)的前体，可以缓解小脑性其济失调的症状，其左旋形式也有类似的功能。　　2.震颤的治疗　　少最氯硝西泮可减轻症状，用量从0.5～1 mg，bid开始，视患者症状改善情况逐渐加量。也可选用普萘洛尔，但作用不显著。　　3.肌张力增高的治疗　　可给少量美多巴、思吉宁、多巴胺受体激动剂及安坦等。　　4.情绪障碍的治疗　　给予心理上的帮助和适当的抗抑郁药物。　　5.适当的功能锻炼　　在康复医生指导下的功能锻炼，以延缓肢体的挛缩、增强肌肉力量以减轻肌肉的萎缩，推迟坐轮椅的时间;对构音不清者可行讲话训练，加强声音的清晰和声量，帮助患者提高生活质量;对行走困难的患者可辅以助行器帮助以防跌倒。　　6.吞咽困难的治疗　　可用糊状物或浓汤样的食物喂食或肠内营养，必要时可行胃造瘘手术以保证患者的营养摄入和预防吸入性肺炎。　　(三)治疗方案的选择　　主要根据患者的不同症状选择上述相应的治疗方法。　　【病程观察及处理】　　(一)病情观察要点　　1.姿势的维持　　是否能独立维持立位和坐位姿势。2.行走能力　　独立行走的距离和速度，是否需要扶行或助行。　　3.双手的协调动作　　检查患者的指鼻试验、指对指试验和双手轮替动作的完成情况。　　4.语言和吞咽功能　　语言的速度和清晰程度。是否有饮水呛咳和吞咽困难。　　(二)疗效判断与处理　　该组疾病的治疗效果并不明显，可以根据上述病情观察要点判断疗效，并选择适当的治疗方案。

　　SCA大部分属三核苷酸重复性疾病(trinucleotide repeat disease，TRD)，由特定基因内一段不稳定的三核苷酸重复片段异常扩增而致病，此段三核苷酸的重复数目具有不稳定性，它可随着世代的传递而进一步扩大，被称为动态突变(dynamicmutation)。目前已证实多种SCA亚型的发病与其致病基因编码区的三核苷酸重复序列异常扩增有关。最多见的是基因编码区CAG重复扩增，如SCAl、2、3、6、7、17、DRPLA，少见的有非编码区的CAG重复扩增，如SCAl2;CTG重复扩增，如SCA8;甚至有ATTCT五核苷酸重复扩增，如SCA10，另有一些由致病基因的点突变所引起，如SCA4、5、14和SCA27。　　SCA的主要病变部位在小脑和脑干的桥脑和下橄榄核，脊髓后索，橄榄脊髓束，皮质脊髓束及脊髓小脑束也可受累变性。其共同的临床特征是小脑性共济失调和构音障碍。