静脉血栓栓塞的临床表现　　静脉血栓栓塞的临床表现包括腿痛、压痛、肿胀、可触及的条索、变色、静脉扩张、浅表静脉显露和发绀。因为DVT的每一个症状或体征可以由非血栓性疾病引起，所以其临床诊断具有高度的非特异性。

　　静脉血栓栓塞的实验室检查　　1.全血细胞计数　　2.凝血象(PT、APTT、TT、FIB、FDP、D一二聚体)　　3.狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体　　4.抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、活化蛋白C抵抗　　5.加压超声、静脉造影、MRI、CT静脉造影(DVT)　　6.通气一灌注(V/Q)扫描、造影剂增强螺旋胸部CT、MRI、肺血管造影(PE)　　静脉血栓栓塞的诊断和鉴别诊断　　1.深静脉血栓　　(1)静脉血栓栓塞的病史和体检：既不敏感也不特异。症状或体征的存在如疼痛或水肿提示需要客观诊断试验。试验前DVT可能性的评价仍然有用，此时结合加压超声或D一二聚体结果，以确定是否除外或接受DVT的诊断或进行其他影像学检查。　　(2)静脉血栓栓塞的鉴别渗断：单侧下肢水肿的鉴别包括Baker囊肿、血肿、静脉关闭不全、淋巴水肿、肉瘤、动脉瘤、肌炎、蜂窝织炎、腓肠肌近中头破裂和脓肿。考虑与下肢疼痛有关的其他疾病包括肌肉骨骼和动静脉疾病。加压超声、MRI和CT此时有助于鉴别。　　(3)静脉血栓栓塞的诊断试验　　1)加压超声(用多普勒试验时叫复式检查)：为非侵袭性试验。是有症状急性DVT的初始诊断试验。敏感性差。需要连续或动态重复。　　2)静脉造影：是诊断DVT的金标准技术。对于怀疑DVT的有症状的患者先用非侵袭性试验。静脉造影的禁忌证包括肾功能不垒和造影剂过敏。　　3)D-二聚体：阳性结果预后价值低，需要进一步确认。阴性结果预后价值高，当非侵袭性试验阴性和(或)临床可能性低时可以除外DVT。但在中度或高度怀疑DVT的情况下，包括癌症患者，阴性试验也不能除外DVT。4)MRI：非侵袭性检查。在小样本的临床研究中已证实对急性有症状的近端DVT敏感性好。　　5)CT静脉造影：用于诊断DVT，与造影剂增强螺旋CT结合诊断PE。它可以看到腹部、盆腔和近端下肢静脉。用螺旋CT评价DVT不如CT诊断PE准确。　　2.肺栓塞　　(1)病史和体检：既不敏感也不特异。提示PE的症状和体征有气短、胸痛(胸膜炎性的)、低氧血症、咯血、胸膜摩擦音、新出现的右心力衰竭和心动过速。临床怀疑PE必须做客观的诊断评价。非诊断性试验如心电图、血气和胸片可能有助于确定诊断的可能性和鉴别诊断以及评价心肺储备功能。　　(2)鉴别诊断：包括主动脉瘤、肺炎、急性支气管炎、支气管肺癌、心包或胸膜疾病、心力衰竭、肋软骨炎和心肌缺血。(3)诊断试验　　1)通气-灌注(V/Q)扫描：需要注入放射活性物质(通过吸入和静脉途径)。V/Q扫描对于具有正常胸片的患者最有用，因为非诊断性扫描在异常胸片的情况下极常见。对于PE，V/Q扫描可分为正常、非诊断性(如很低可能性、低可能性、中可能性)或高可能性。　　2)造影剂增强螺旋胸部CT：需要静脉输入碘化造影剂和照x线。螺旋CT对于大的(近端)肺栓塞是准确的.但对于小的(远端)栓子敏感性较低。与V/Q扫描相比，大部分螺旋CT扫描可以得到诊断结果(阳性或阴性)，不确定的或不适当的结果较少。CT的优点是可以提示另外的诊断如鉴别主动脉瘤、肺炎、恶性肿瘤、胸膜疾病等。螺旋CT的禁忌证包括肾功能不全和染料过敏。　　3)MRI：对于诊断急性PE敏感。与螺旋CT一样，M砌可以提供另外的诊断。MRI在PE诊断中的作用没有清楚地确定。　　4)D一二聚体：诊断PE敏感但不特异。其结果是阳性试验的患者需要进一步评价。不过D一二聚体阴性结合试验前V/Q扫描低可能性可以除外几乎所有的PF。　　5)肺血管造影：是诊断PE的全标准，尽管非侵袭性试验优先用于初始评价。但在某些情况下血管造影是不适当或不准确的。血管造影需要插入肺动脉导管、输入静脉造影剂和照x射线。血管造影的禁忌证包括肾功能不全和染料过敏。　　6)下肢非侵袭性试验(见上)：对于怀疑PE而具有非诊断性、V/Q扫描的患者，以及有非诊断性或阴性CT扫描结果而对症状不能做出其他解释的患者，作为诊断静脉血栓栓塞性疾病的其他方法.下肢非侵袭性试验是有用的。如果非侵袭性试验结果阴性.则需要进一步评价。　　3.浅源性血栓性静脉炎　　与静脉曲张、创伤、感染和高凝疾病有关。表现为压痛、热、红和经常可触及的血栓性的静脉。初始治疗由抬高患肢、热敷、非甾体类抗炎药和加压弹性袜组成。经过对症治疗，大部分几周内消失。复发性血栓性静脉炎可以用抗凝或静脉剥离治疗。

　　静脉血栓栓塞的治疗概要：　　静脉血栓栓塞是辨别血栓栓塞的危险性并进行预防性治疗。VTE的初始治疗应该由非经肠的抗凝治疗组成，溶栓治疗可能适用于少数VTE患者。下腔静脉(IVC)滤器主要适用于有抗凝治疗绝对禁忌证的急性DVT情况。VTE的围手术期处理需要与外科密切协调。　　静脉血栓栓塞的详细治疗：　　静脉血栓栓塞的治疗　　DVT和PE治疗的理想策略是辨别血栓栓塞的危险性并进行预防性治疗。VTE的治疗目的是减少PE的直接危险和静脉炎后综合征 (疼痛、水肿和可能的DVT后溃疡)的长期合并症、肺动脉高压和反复发作的VTE，VTE的初始治疗应该由非经肠的抗凝治疗组成，可以是静脉普通肝素或皮下低分子肝素。普通肝素或低分子肝素治疗的静脉血栓栓塞患者在治疗过程中的第4一lO天应该监测血小板计数。如果患者在过去的100天之内使用过肝素，应再提前监测血小板计数。　　1肝素　　初始治疗80U/kg，静脉冲击给药，接续18u/(kg·b)连 续输注。此后每6小时测定APTT一次。　　2.低分子肝素　　病房和门诊均可使用。门诊患者必须定期随诊，在内科医生监测下使用。用低分子肝素长期抗凝治疗是妊娠合并血栓的首选，并且作为口服抗凝治疗失败(客观证实的新DVT/PE。尽管一直处于治疗范围的INRs)或不稳定INR患者的替代治疗。　　3.磺达肝素(Fonmdaparinux)　　可以门诊使用。以体重为基础皮下给药安全有效。　　4.溶辁治疗静脉血栓栓塞　　溶栓治疗可能适用于少数VTE患者，但潜在的益处重于明显出血的危险。PE溶栓治疗的主要适应证是难治的相关系统低血压，有专家建议用于伴有右室功能不全的PE。但临床试验不能证实生存益处。溶栓治疗不常用于DVT，其主要适应证是危害动脉向肢体供血的静脉充血.最常见于大面积髂股DVT。与单独使用肝素相比，DVT溶栓治疗可以引起更多的出血并发症，同时产生更迅速和完全的静脉开通率。DVT溶栓治疗是否可以减少静脉炎后综合征的发病率和严重性还有争议。　　5.下腔静脉(IVC)滤器　　主要适用于有抗凝治疗绝对禁忌证的急性DVT情况(如急性出血、严重血小板减少、急诊外科)或尽管抗凝治疗(1NR至步2)仍出现反复发作的血栓栓塞。需要个体化决定的相对适应证包括原发性或转移性中枢神经系统癌症、游离浮动的近端髂静脉栓子或有限心肺储备的患者。当抗凝治疗可以安全地使用时，应该恢复抗凝治疗，以减少滤器相关血栓的危险。急性DVT/PE患者使用预防性IVC滤器，可以减少复发性PE的危险，但没有证实减少总死亡率，并且增加DVT复发。　　6.抗凝治疗持续时间　　对于每一个静脉血栓栓塞患者必须个体化，其基础是建立在对终止治疗后反复发作的DVT危险和对连续治疗出血并发症危险的评价。此外，要考虑静脉血栓栓塞患者对这些潜在并发症的关注水平。　　(1)可逆性危险因素导致的DVT首次发作：外科手术、大的创伤复发的危险性很低，推荐抗凝治疗3个月。　　(2)特发性VTF首次发作：与不强的危险因素有关的VTE，如长途旅行、口服避孕药/激素替代治疗或小损伤，推荐抗凝治疗6～12个月。　　(3)癌症和DVT：推荐LMWH治疗3—6个月。如果癌症仍存在，考虑延长治疗。　　(4)首次VTE和一种遗传性高凝危险因素：接受抗凝治疗至少6—12个月。　　(5)首次VTE和抗磷脂抗体或两种遗传性危险因素：接受抗凝治疗12个月。　　(6)单独腓肠静脉DVT：如果有症状，常短期抗凝治疗3个月。　　(7)复发的特发性VTE：接受无限期的抗凝治疗，直到出现禁忌证、危险高于益处或根据患者意愿。　　7.治疗静脉血栓栓塞并发症的处理　　(1)出血：是抗凝治疗的主要并发症。接受短期肝素、LMWH或戊多糖治疗VTF的患者，2%出现大出血。接受长期口服抗凝剂治疗的患者，大出血年发生率为1%一3%。同时用抗血小板药物增加出血的危险，如果可能，应避免。临床上出现明显的出血，应该停止抗凝治疗，并且考虑植入IVC滤器。　　(2)华法林治疗中无症状INR升高：轻度升高(INR<5)：停药或减量直到同到适当范围，然后恢复较低剂量华法林;中度升高(INR5—9)或明显升高(INR≥9)：停一个或更多个剂量，给予维生素K1(中度：1—5mg po，明显：5—10mg po)，监测INR。　　(3)华法林治疗中出血：严重出血应给予维生素K(10mg)缓慢静注和新鲜冰冻血浆(FFP)。重组因子Ⅶa可能停止威胁生命的出血。　　(4)非经肠抗凝剂治疗中出血：停止治疗通常足以恢复正常止血。中至重度出血给予FFP。肝素治疗患者出现大出血，肝素可以完全被硫酸鱼精蛋白纠正，此时应该是益处大于危险(如颅内出血、硬膜外血肿、视网膜出血)。肝素半衰期较短，鱼精蛋白半衰期较长。约1mg硫酸鱼精蛋白静脉注射可以中和100U肝素，最多用量为250mg。可以先给25—50mg负荷量缓慢静脉注射10分钟，计算剂量的其余部分静脉注射8一16小时。如果肝素给药过去30分钟至1小时，鱼精蛋白剂量应该减至约0.5mg/100U肝素。如果肝素给药过去2小时，应该给予鱼精蛋白0.25m/100U肝素。如果皮下给予肝素，鱼精蛋白也采取相同的减量方式。LMWH引起的大出血，硫酸鱼精蛋白作用较差，只能中和60%LMWH，而且对戊多糖无效。接受磺达肝素治疗出现非常严重出血的患者，可以用重组因子Ⅶa治疗。　　(5)静脉血栓栓塞其他并发症和注意事项：使用抗凝剂的患者在腰穿和硬膜外/脊髓麻醉、硬膜外置管移除时应小心，因为有发生硬膜外血肿和接下来脊髓压迫和瘫痪的危险。隐性消化道和泌尿生殖道出血是抗凝治疗相对而不是绝对禁忌证，治疗前或治疗中出现要对潜在疾病进行调查。因为致畸作用，华法林在早期妊娠绝对禁忌，在整个妊娠期也要避免。华法林诱导的皮肤坏死是少见的并发症，可以出现在华法林开始治疗时，是因为蛋白C迅速耗竭所致。坏死最常出现在脂肪组织含量高的部位如乳腺组织，而且可以威胁生命。皮肤坏死可以通过迅速作用的抗凝剂(如肝素、LMWH等)先达到治疗性抗凝并避免华法林“负荷剂量”来预防。骨质疏松是长期肝素或华法林使用的潜在合并症。 8.特殊情况处理　　VTE的围手术期处理需要与外科密切协调。对于每一个静脉血栓栓塞患者应该衡量治疗的益处和出血的危险。术前停止华法林治疗4～5天使INR降至l.5。如果直到手术前一直需要抗凝治疗，应在华法林停药3天后开始非经肠抗凝治疗，根据药物的半衰期在手术前6—24小时停药(LMWH于手术前24小时停用，肝素于手术前至少6小时停用)。术后,24小时内，一旦达到止血，应该恢复华法林(以前剂量)和(或)非经肠抗凝治疗。