甲状旁腺功能亢进症的临床表现：　　起病缓慢，临床表现可多种多样。近年发现相当一部分患者除血清钙与PTH增高外，临床上可多年无明显症状，检测血钙和PTH有助于早期发现本病。本病的主要临床表现可归纳为以下几方面。　　一、高血钙症群　　(1)消化系统：由于高钙血症的影响，平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱。血钙过高还可刺激胃黏膜分泌过多胃泌素，使胃酸分泌增多。因此，消化系统可出现恶心、呕吐、食欲缺乏、体重下降、腹胀、便秘等症状，部分患者有明显的腹痛，可伴发急性胰腺炎，可能与胰腺钙盐沉着、胰腺管阻塞等有关。　　(2)神经系统：以头痛、肌无力、肌张力下降、肌萎缩甚至肌肉抽搐等为主，腱反射多正常。还可出现记忆力减退、注意力不集中等，个别病例可出现幻觉、妄想、意识障碍等。　　(3)眼睛：在角膜与虹膜的连接部出现角膜钙化。　　二、骨骼系统 患者早期可出现骨痛，主要位于腰背部、髋部、肋骨与四肢，局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎，可出现骨骼畸形和病理性骨折，身材变矮，行走困难，甚至卧床不起。部分患者可出现骨囊肿，表现为局部骨质隆起。　　三、泌尿系统 长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿、口渴等。还可出现肾结石与肾实质钙化。肾结石主要为草酸钙与磷酸钙组成。可出现反复发作的肾绞痛与血尿。x线发现结石可为双侧性，可在短期内增多或增大。尿路结石可诱发尿路感染或引起尿路梗阻，如不及时治疗，可演变成慢性肾盂肾炎，进一步影响肾功能。肾钙沉着症可导致肾功能逐渐减损，最后可引起肾功能不全。　　四、甲状旁腺危象重症 甲旁亢由于血钙过高，在应激情况下，可出现乏力、厌食、恶心、呕吐、氮质血症、脱水、嗜睡甚至昏迷、惊厥。　　五、其他甲状旁腺功能亢进症 　　可有家族史，常为MEN的一部分。可与垂体瘤及胰岛素瘤同时存在，即MEN1型，也可与嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在，即MEN2型。有时，有家族史的甲状旁腺功能亢进症可不伴有其他内分泌腺疾病，常为甲状旁腺增生所致。

　　甲状旁腺功能亢进症的诊断：　　一、问诊要点　　甲旁亢的临床表现可简单记忆为“骨头痛、长石头、消化性溃疡、精神改变”。　　①有无骨痛、关节痛、骨畸形、病理性骨折、骨囊肿、身材变矮等骨骼系统改变。　　②有无口渴、多尿、夜尿、肾结石、肾实质钙化、血尿、肾衰竭等泌尿系统改变。　　⑥有无高血压、心动过缓、Q-T间期延长、左心室肥大等心血管系统改变。　　⑦有无皮肤瘙痒、皮肤抓痕。　　⑧有无甲旁亢家族史，可能为多发性内分泌腺瘤病的一部分。　　二、查体要点　　①注意观察患者的精神状态，是否有抑郁状态。　　②营养状况、行走步态。　　③有无眼结膜钙盐沉着、角膜钙化。　　④注意观察有无近端肌肉萎缩、腹胀、腹痛、骨畸形、骨痛、皮肤抓痕等。　　⑤观察有无肾区叩痛、膀胱区压痛等。　　⑥极少数患者可触及颈部包块。　　三、实验室检查　　1.血生化检查　　(1)高血钙、低血磷、低血镁：血钙增高，多大于3.0mmol/L(12mg/dl)，甚至高达7.5mmol/L(30mg/dl)，也有少数病例血钙正常。血磷常小于0.97mmol/L( 3mg/dl)。血镁常低于正常。　　(2)碱性磷酸酶：血碱性磷酸酶在甲状旁腺细胞增生时可正常;在甲状旁腺腺瘤、骨骼受损时可增高，且与病情严重程度成正比。　　2.血PTH 升高，并与血钙呈正相关系，对确诊有较大意义。　　3.尿钙、尿磷尿钙、尿磷排出量增高。尿钙>5mmol/24h(200mg/24h)。　　4.X线检查 　　x线的表现除弥漫性脱钙外，可有指骨内侧骨膜下皮质吸收和颅骨斑点状脱钙，对本病有诊断价值：此外，尚可有多发性骨折、牙槽骨吸收等改变。早期患者可仅表现为骨转换率增加，骨的吸收超过骨的形成， 骨的矿物质日渐减少， 可通过CT扫描或骨密度计监测骨密度改变 ， 以发现有无进行性骨质减少。　　5.B超检查 发现甲状旁腺腺瘤。　　6.CT扫描对异位甲状旁腺瘤及其他甲状旁腺病变有价值。　　四、诊断要点　　①患者可有骨痛、反复发作尿路结石等临床表现。　　②影像学检查可有骨膜下皮质吸收、囊肿样变、多发骨折或畸形。　　③实验室检查示高血钙、高尿钙、高尿磷、高PTH、低血磷。　　④超声、核素、CT检查可发现甲状旁腺增生、腺瘤或异位甲状旁腺。　　⑤高钙危象的诊断标准：血清钙高于3.75mmol/L时称高钙危象。　　鉴别诊断：　　诊断可根据临床表现、高血钙、低血磷、尿钙和尿cAMP增高、血碱性磷酸酶、PTH增高及骨骼X线改变(骨质疏松、骨膜下皮质吸收、纤维囊性骨炎、颅骨虫蛀样改变)以确诊。但应排除其他原因引起的高钙血症。　　1.维生素D中毒　　维生素D中毒患儿有服用大量维生素D的病史;血钙增高而血磷正常，骨骼X线片所见为骨密度增高。　　2.家族性低尿钙性高钙血症(FHH)　　是由于钙敏感受体基因CASR的失活性杂合子突变引起的一种常染色体显性遗传病，临床表现为无症状性的血钙高而尿排钙量很低，血PTH水平不受抑制或轻度增高，无肾脏或内分泌腺的疾病。　　3.恶性肿瘤恶性肿瘤如肝癌、肾癌、纤维肉瘤等肿瘤组织中可能存在有异位甲状旁腺组织，可分泌甲状旁腺素而产生高血钙，恶性肿瘤发生骨转移时血钙也增高。临床上有原发肿瘤的特征性表现，血PTH水平正常或降低。　　4.其他内分泌病时出现的高钙血症　　甲状腺功能亢进时由于骨质吸收增加，可出现高血钙;肾上腺皮质激素减少时亦可有血钙升高。

　　甲状旁腺功能亢进症的治疗概要：　　甲状旁腺功能亢进症本病原则上手术治疗。血清钙超过3.75mmol/L时称高钙危象，为内分泌科急症，有生命危险，必须紧急处理。立即大量输入生理盐水，应用二磷酸盐，根据病情用或不用降钙素。　　甲状旁腺功能亢进症的详细治疗：　　甲状旁腺功能亢进症的治疗：　　外科手术是治疗甲状旁腺功能亢进症惟一有确切效果的措施，故本病原则上手术治疗。若高钙血症极轻微，或年老、体弱不能进行手术时，可试用药物治疗。　　1.手术治疗　　(1)手术探查　　单个甲状旁腺肿大，提示为单个腺瘤，切除腺瘤即可使血钙下降;4个腺体均增大，提示为增生，应切除3.5个腺体;异位甲状旁腺大多位于纵隔内。　　(2)手术指征　　①有临床症状的患者。　　②无症状性甲旁亢。2002年，美国国立卫生研究院(NIH)关于无症状原发性甲状旁腺功能亢进症工作组建议有以下情况需要手术：血清钙水平高于正常参考范围上限1.0 mg/dl(一般高于3.0mmol/L);24h尿钙排泄率在400mg以上;肌酐清除率下降30%以上;骨密度测定任一点骨密度T值在-2.5以下;年龄在50岁以下。　　③不需手术的患者随访建议。每6个月测定肌酐水平，每年测定骨密度(所有3点)。　　(3)术前准备：对已确诊者，按一般术前处理即可。血钙明显升高者，应先行内科治疗，将高血钙控制在安全范围内，并加强支持治疗，改善营养，纠正酸中毒。其中要特别注意中性磷酸盐的补充。　　(4)术中注意事项：术中应作好高血钙危象的抢救准备工作，仔细检查甲状旁腺，如属腺瘤，不论单发或多发，应全部切除，仅保留l枚正常腺体;如系增生，常为多枚腺体同时累及，故宜切除其中之3枚，第4枚切除50%左右;如属异位腺瘤，多数位于纵隔，可沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻。有时异位甲状旁腺包埋在甲状腺中，应避免遗漏。　　(5)术后处理：手术成功者，血磷迅速恢复正常，血钙和血PTH则多在术后l周内降至正常。甲状旁腺手术后可出现低钙血症，轻者手足唇和面部发麻，重则手足搐搦。一般术前碱性磷酸酶(ALP)很高，又有纤维性囊性骨炎者则术后会有严重的低钙血症。如有持续性和顽固性低钙血症，应想到同时存在低镁血症(血清镁<0.5mmol/L)的可能。难治顽固性低钙血症可以静脉滴注葡萄糖酸钙[溶于5%或10%葡萄糖注射液内，钙可按0.5—3mg/(kg.h)给予]。　　(6)手术2周仍有低钙血症手足搐搦，考虑甲状旁腺功能减退，加用维生素D和钙剂。　　2.内科保守治疗适用于有手术禁忌证或手术无效的病例　　(1)减少PTH分泌：①钙敏感受体类似物，目前已生产NPSR-467和NPSR-568，通过钙感受体直接抑制PTH分泌。用法：成人50～100mg，每天4次，可能是理想的治疗药物。②活性维生素D:1，25(OH)2D3(罗钙全)可直接抑制甲状旁腺功能，剂量为0. 25～1μg/d。不良反应为血磷升高，因此应同时限制磷的摄入。③维生素D同系物22氧化钙乏醇已被合成，能直接抑制PTH的合成与分泌，且不影响钙磷平衡。　　(2)抑制骨钙释放：双磷酸盐(diphosphonates).是无机焦磷酸类似物，属高效骨吸收抑制剂，其对于甲旁亢的降血钙效应弱于其他原因的高血钙。　　(3)促进尿钙排出：髓袢利尿剂如速尿(furosemide)排钠的同时可促进尿钙排出。　　(4)一般治疗：多饮水，以利尿钙排出;避免高钙饮食(也要避免低钙饮食)。　　3.高钙危象的处理　　血清钙超过3.75mmol/L时称高钙危象，为内分泌科急症，有生命危险，必须紧急处理。治疗的目标是将血钙降低到2.83mmol/L(11.5mg/dl)以下，因大多患者血钙低于此值时症状可缓解。在高钙危象的抢救中，日前的标准步骤是：立即大量输入生理盐水，应用二磷酸盐，根据病情用或不用降钙素。　　(1)大量补液　　处方　　0.9%氯化钠注射液500ml iv drip st　　用药说明　　静脉给予生理盐水是抢救高钙危象的首要的和关键的步骤。几乎所有高钙危象的患者均伴随严重的脱水。　　大量生理盐水一方面可以纠正失水，另一方面可以促进钙从尿中排泄，视患者情况每天补液2～6L。　　(2)应用二磷酸盐　　处方　　5%葡萄糖注射液500ml iv drip st　　帕米膦酸30～60mg iv drip st　　用药说明　　强烈抑制羟磷灰石的溶解和破骨细胞的活性，显著抑制骨质吸收。应用前稀释于不含钙离子的生理盐水或5%葡萄糖液中。静脉缓慢滴注4h以上，浓度不得超过15mg/125ml，滴速不得大于l5～30mg/2h。注意补充液体，使每天尿量达2L以上，注意监测血清钙、磷等电解质水平。　　(3)利尿　　处方　　呋塞米(速尿)20～60mg iv st　　用药说明　　促进尿钙排泄，同时会使钾、镁丢失，注意补充。　　(4)降钙素　　处方　　鲑鱼降钙素100U ih st　　用药说明　　抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨盐溶解，阻止钙由骨释出口每灭每千克体重5～10U，一次或分两次皮下或肌内注射，治疗应根据患者的临床和生物化学反应进行调整。　　(5)糖皮质激素　　处方　　氢化可的松200～600mg iv drip qd　　用药说明　　起效作用慢，维持时间短，故常与其他降钙药物联合应用。还作为高钙血症病因鉴别的方法之一。能够抑制肠钙吸收，促进尿钙排泄。　　(6)血液透析或腹膜透析　　用无钙透析液以降低血钙水平　　4.继发于慢性肾病的甲旁亢治疗　　主要原则是升血钙、减少PTH分泌，即口服补钙、补充活性维生素D以及透析液中钙的含量，药物不能控制的严重甲旁亢也需要手术治疗。

　　甲状旁腺功能亢进症的病因概要：　　甲状旁腺功能亢进症的病因可以分为5类：原发性甲状旁腺功能亢进症是表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症;继发性常有多囊肾、肾错构瘤和Wilms肿瘤，为多发性内分泌腺瘤综合征的表现;新生儿暂时性甲旁亢一般4～7个月痊愈;三发性甲状旁腺功能亢进症由于腺体受到持续强烈的刺激，部分增生组织功能自主、分泌过多的PTH，从而产生高钙血症;假性甲状旁腺功能亢进症成人多见。　　甲状旁腺功能亢进症的的详细解释：　　1.原发性　　原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素(PTH)合成、分泌过多。导致钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症等。　　①单个腺瘤：最多见，一般10岁后起病。②常染色体显性遗传性甲旁亢-颌肿瘤综合征(hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome)：同时有甲状旁腺腺瘤和纤维骨性颌肿瘤，常有多囊肾、肾错构瘤和Wilms肿瘤。③为多发性内分泌腺瘤综合征的表现之一。　　2.继发性　　继发性甲状旁腺功能亢进症是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH所致，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良或维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。　　①VitD缺乏性佝偻病、吸收不良综合征：由于小肠吸收钙减少致甲状旁腺代偿性分泌PTH增多。⑦慢性肾病：早期血钙浓度下降，甲状旁腺代偿性分泌PTH增多;肾功能衰竭时，l，25(OH)2D3合成减少，加重低血钙程度，使PTH更加增多。某些情况下，由于甲状旁腺功能过度亢进，以至于在肾移植后，仍有数月至数年的高PTH血症和低钙血症。③家族性低尿钙性高钙血症：由钙敏感受体失活性变异和PTHrP分泌过多所致。前者有两种，一种是纯合子型，表现为新生儿严重甲旁亢，临床常呈严重致命过程，需行手术治疗;另一种为杂合子型，除高血钙(可伴高血镁)外无其他临床表现，甲状旁腺呈增生改变。　　3.新生儿暂时性甲旁亢　　少数病例因为母为甲旁减(特发性或假性甲旁减)未治疗或治疗不完全，造成宫内低钙血症继发胎儿甲状旁腺增生致甲旁亢，于新生儿时期即出现骨表现，一般4～7个月痊愈。　　4.三发性甲状旁腺功能亢进症(tertiary hyperparathyroidism)　　三发性甲状旁腺功能亢进症是在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上，由于腺体受到持续强烈的刺激，部分增生组织功能自主、分泌过多的PTH，从而产生高钙血症。　　5.假性甲状旁腺功能亢进症( pseudohyperparathyroidism)　　成人多见，多由于某些恶性肿瘤可分泌PTH样物质而出现高血钙、低血磷等甲状旁腺功能亢进的症状。