(一)甲型肝炎病毒感染的潜伏期　　　甲型肝炎潜伏期平均为30d(5～45d);乙型肝炎潜伏期平均为70d(30～180d);丙型肝炎潜伏期平均为50d(15～150d);戊型肝炎潜伏期平均40d(10～70d);丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。　　　(二)急性肝炎急性黄疸型肝炎临床表现的阶段性较为明显，可分为3期，总病程的2～4个月。甲型肝炎病毒感染典型病例的f临床表现如下：　　　1.黄疸前期起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1～2ld，平均5～7d。　　　2.黄疸期甲型肝炎病毒感染　　　自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染。约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1～3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2～6周。　　　3.恢复期甲型肝炎病毒感染 黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本朝持续2周至4个月，平均1个月。　　　急性乙型肝炎起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病(血清病)样表现如皮疹、关节痛等较急性甲型肝炎常见。其他表现与甲型肝炎相似，但部分病例可转变为慢性秆炎。　　　丙型肝炎表现与乙型肝炎相似而较轻，黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙型肝炎为低，但慢性型发生率很高，至少有50%患者转为慢性。　　　急性丁型肝炎表现为两种形式：　　　①与HBV同时感染。临床表现与急-性乙型肝炎相似，恢复后仅5%以下转为慢性。　　　②在HBV感染基础上重叠感染(super-infection)HDv。急性HDV重叠HBV感染时则病情往往加重，容易转变为重型肝炎，-恢复后约70%转为慢性。　　　急性戊型肝炎临床表现与甲型肝炎相似，但淤胆症状较常见，病情较严重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者，容易发展为重型肝炎。HBV感染者重叠感染HEV或HCV对也容易发展为重型肝炎。　　　急性无黄疸型肝炎可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种，是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则远高于黄疸型，成为更重要的传染源。　　　(三)慢性肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。　　　1.轻度慢性肝炎过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压痛，也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活检仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为中度慢性肝炎(轻型慢性活动性肝炎)。　　　2.中度慢性肝炎病程超过半年，各项症状(消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等;神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等)明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标升高，或伴有肝外器官损害，自身抗体持续升高等特征。肝活检有轻型慢性活动性肝炎的病理改变。　　　3.重度慢性肝炎除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。　　　(四)重型肝炎(hepatitis gravis)本型约占全部病例的0.2%～0.5%，但病死率甚高。所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎。　　　1.急性重型肝炎亦称暴发型肝炎(fulminant hepatitis)，发病多有诱因，如甲型肝炎病毒感染起病后未适当休息、营养不良、嗜酒或服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。起病lOd以内出现，黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有肝臭、急性肾功能不全(肝肾综合征)等不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。病程不超过三周。　　　2.亚急性重型肝炎　　　亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病lOd以上而出现上述症状者，属于此型。肝性脑病在此型中多出现于疾病的后期。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后肝硬化。　　　3.慢性重型肝炎亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。　　　(五)淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期(2～4个月或更长)肝内梗阻性黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。　　　(六)特殊人群肝炎的表现　　　1.小儿肝炎的特点　　　由于小儿免疫反应较低，甲型肝炎病毒感染后多不表现症状而成为隐性感染，在感染HBV后则容易成为无症状HBsAg携带者。有症状者一般表现较轻。以无黄疸型或迁延性肝炎为主。　　　2.老年肝炎的特点　　　老年人甲型肝炎病毒感染后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有下列特点：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长;淤胆型较多见，合并症较多;重型肝炎比例高，因而病死率也较高。　　　3.妊娠期肝炎的特点妊娠期肝脏负担加重，甲型肝炎病毒感染后症状较重，尤其以妊娠后期为严重，其特点为：消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，因而病死率也较高，可对胎儿有影响(早产、死胎、畸形)。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30%以上。妊娠期合并乙型肝炎时，胎儿受传染的机会特别大。　　　

　　(一)甲型肝炎病毒感染的流行病学资料食物或水型流行爆发，起病前曾进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。但散发性病例则不足以排除甲型肝炎。有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBeAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。对有输血或血浆史的肝炎患者，应考虑丙型肝炎的可能。持续性水型流行爆发或中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。　　(二)甲型肝炎病毒感染的临床诊断　　　　1.急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等黄疸前期　　

　　甲型肝炎病毒感染的治疗概要：　　甲型肝炎病毒感染避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。急性肝炎以一般及支持疗法为主。急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。轻度甲型肝炎病毒感染除一般及支持疗法以外，慢性肝炎的治疗还需要进行对症和抗病毒治疗。　　甲型肝炎病毒感染的详细治疗：　　甲型肝炎病毒感染目前还缺乏可靠的特效治疗方法，各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。甲型肝炎病毒感染各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。　　(一)急性肝炎以一般及支持疗法为主。应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。初感染的急性黄疸型肝炎患者，于隔离期(甲型肝炎至起病后3周，乙型肝炎至HBsAg阴转，丙型肝炎至HCVRNA阴转，戊型肝炎至发病后2周)满，临床症状消失，血清总胆红素在17.1，μmol/L以下。ALT在正常值2倍以下时可以出院。但出院后仍应休息1～3个月，恢复工作后应定期复查1～3年。　　甲型肝炎病毒感染患者的饮食宜清淡。热量足够，蛋白质摄入争取达到每日1～1.5g/kg，适当补充维生素B族和C，进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。不强调高糖和低脂肪饮食。　　条件具备时，急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。甲型肝炎病毒感染早期应用干扰素可取得较高疗效。重组白细胞干扰素(recombinant interferon)a1、02a、02b，及类淋巴母细胞干扰素aNl的剂量为300万U，隔日皮下或肌内注射，3～6个月为一疗程。疗程结束后近期疗效(ALT复常，HCV-RNA阴转)可达70%，随访6个月后远期疗效约为50%。复发时可以再用。丙型肝炎患者加用利巴韦林(ribavirin，病毒唑)口服。800～1000mg/d，可增强疗效。　　(二)轻度甲型肝炎病毒感染除一般及支持疗法以外，慢性肝炎的治疗还需要进行对症和抗病毒治疗。　　1.对症治疗甲型肝炎病毒感染患者无需绝对卧床休息，宜用动静结合的疗养措施。处于活动期的患者，应以静养为主;处于静止期的患者，可从事力所能及的轻工作。症状消失，肝功能正常3个月以上者，可恢复其原来的工作，但仍需随访1～2年。　　应适当进食较多的蛋白质，避免过高热量饮食，以防止肝脏脂肪变性。也不宜进食过多的糖，以免导致糖尿病。　　对症治疗甲型肝炎病毒感染包括降低转氨酶制剂，如联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等，具有非特异性降低ALT的作用。这些降酶药物虽然可能具有护肝的作用，但停药后容易产生ALT反跳，故在显效后应注意逐渐停药。　　一般的非特异性护肝药物，主要包括维生素类(B族、C、E、K等)，促进解毒功能药物如葡醛内酯(肝泰乐)、还原型谷胱甘肽(glutathione，TAD)、维丙胺、硫辛酸等，促进能量代谢药三磷酸腺苷(ATP)、促进蛋白质合成药物(肝安、水解蛋白等)以及改善微循环药物(丹参、低分子右旋糖酐等)可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。　　特异性免疫增强剂可试用特异性抗-HBV免疫RNA。非特异性免疫增强剂可选用胸腺肽、胸腺素等。　　2.甲型肝炎病毒感染的抗病毒治疗　　(1)干扰素：慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：①l-B3V在活动性复制中;②肝炎处于活动期;③HBVdNA血浓度低;④抗-HBcIgM阳性。使用干扰素治疗时剂量应偏大(300万～600万U、次)，疗程应偏长(6个月～1年)。干扰素一般仅能抑制HBV复制，使HBeAg和HBVdNA转阴，而难以使HBsAg转阴。慢性丙型肝炎时干扰素使用的方法同急性丙型肝炎，但疗程应延长至6～l2个月，同时加用利巴韦林800-1000mg/d口服。　　使用干扰素要注意适应证和禁忌证。患者年龄不宜过小或过大，一般以10～60岁为宜，有心、肝、肾代偿功能不全者不宜使用。开始使用前应先作详细体检和化验检查。疗程第一、二周要密切观察不良反应，以后每月复查肝功能和血常规。白细胞减少时应给予提高白细胞药物。肝硬化失代偿期为禁忌证。　　(2)核苷类似物　　1)拉米夫定(1amlvudine，3TC，TM)：主要通过抑制HBVdNA逆转录酶的活性及抑制共价闭合环。DNA(covalentl Closed circledNA，cccDNA)的合成而抑制HBVdNA的合成。它不抑制腺粒体DNA和骨髓，无直接调节免疫作用，因而基本上无不良反应。据初步资料，和对照组比较，口服拉米夫定100mg/d，约2周内平均血清HBV-DNA水平下降90%以上。采用斑点杂交法检测，服药12周后血清HBVdNA阴转率可达85%～100%。服药52周后肝组织学改变明显优于对照组。长期(6个月以上)用可使HBVdNA发生YMDD变异(HBVP基因第741位核苷酸的A—G点突变)而产生耐药性，出现HBVdNA反跳。停药后大部分病人在4周内HBVdNA恢复至治疗前水平。但再次给药仍然有效。　　2)其他核苷类似物：新的核苷类似物泛昔洛韦(famciclovir，famvir)、adefovirdip正在进行第一期和第二期临床试验。初步结果表明，这些药物对病毒复制具有短暂的抑制作用。　　3.单磷酸阿糖腺苷：小剂量[7mg/kg·d)]肌内注射，疗程25d，对HBeAg或HBVDNA阴转率可达30%～50%。但对神经肌肉系统的不良反应较大。　　(三)中度和重度甲型肝炎病毒感染除上述治疗以外，应加强护肝治疗，包括定期输注入血清白蛋白和血浆，其剂量和疗程视血液内白蛋白浓度而定。免疫调节药物也可适当选用，如注射IL一2、自体LAK细胞回输等。在其他疗法当中，可试用猪苓多糖注射液(并用乙肝疫苗)、山豆根注射液、香菇多糖注射液等。　　(四)重型肝炎　　1.一般和支持疗法　　患者应绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质。以控制肠内氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10%～25%葡萄糖溶液，补充足量维生素　　B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。　　2.对症治疗甲型肝炎病毒感染　　(1)出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。可用雷尼替丁(ranitidine)防止消化道出血。如发生DIC，可考虑静脉滴注丹参注射液或低分子右旋糖酐等以改善微循环。　　(2)肝性脑病的防治　　1)氨中毒的防治：低蛋白饮食;口服乳果糖30～60ml，d，以酸化及保持大便通畅;口服诺氟沙星以抑制肠道细菌;静脉滴注乙酰谷酰胺以降低血氨。　　2)恢复正常神经递质：左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质，从而促进苏醒。剂量2～5g/d　　鼻饲或灌肠，静脉滴注200～600mg/d，有一定效果。　　3)维持氨基酸平衡：含有多量支链氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液(如肝安)静脉滴注，可促进支链氨基酸通过血脑屏障，而减少芳香氨基酸进入大脑。每日滴注肝安250～500ml.疗程14～21d，对慢性重型肝炎疗效较好。　　4)防治脑水肿：应及早使用脱水剂，如甘露醇和呋塞米(速尿)，必要时可两者合用，以提高疗效，但须注意维持水和电解质平衡。　　(3)甲型肝炎病毒感染的防治：继发胆系感染时应使用针对革兰阴性的抗生素，自发性腹膜炎多由革兰阴性杆菌及，或厌氧菌引起，还应加用甲硝唑(metronidazole，灭滴灵)或替硝唑(tinidazole)。可选用半合成青霉素如哌拉西林(piperacillin)、氯唑西林(cloxacillin)或的卡西林(ticarcillin)等;或二代头孢菌素如头孢呋辛(cefuroxime)和头孢西丁(cefox-itin)等。严重感染时才使用三代头孢菌素如头孢噻肟(cefotaxime)、头孢他定(cef-tazidime)、头孢曲松(cephtriaxone)等。同时应警惕二重感染的发生。合并真菌感染时，应停用广谱抗生素，并改用抗真菌药物。　　(4)急性肾功能不全的防治：避免引起血容量降低的各种因素。少尿时应采取扩张血容量的措施，如静脉滴注低分子右旋糖酐、血浆及血清白蛋白等。可并用多巴胺等增加肾血流量的药物。必要时可肌内或静脉注射呋塞米(速尿)。　　(5)促进肝细胞再生的措施　　1)高血糖素一胰岛素疗法：高血糖素1mg与胰岛素10　　U加入10%葡萄糖液静脉滴注，1次/d，疗程14d，有一定疗效。　　2)促肝细胞生长因子(p-HGF)：静脉滴注160～200mg/d，疗程一个月，有一定疗效。　　3.肝移植对于晚期肝硬化及肝衰竭患者，曾试用肝移植手术治疗。甲型肝炎病毒感染患者接收肝移植手术后可有短期好转，但由于免疫抑制剂的使用而容易复发。最近发现手术前、后使用拉米夫定治疗HBV感染复发有较显著疗效，但需要长期应用。肝移植手术是末期丙型肝炎患者的主要手段，肝移植手术后5　　年生存率可达30%～40%。　　(五)淤胆型肝炎　　可试用泼尼松40～60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10～20mg/d，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。如不显效时应停药作进一步检查以排除肝外梗阻性黄疸。

　　甲型肝炎病毒感染经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过1周后才到达肝脏。随即通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了。HAV与其他肠道病毒不同，它并不引起细胞病变。另外，甲型肝炎病毒感染大量复制并从粪便中排出之后，肝细胞损伤才开始出现，提示HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤的。在狨猴的动物模型中观察到，静脉注射HAV后第一周血清转氨酶仅轻度升高随即下降。到第三周转氨酶再度上升至最高峰，并同时在血清中出现抗体。提示第一周转氨酶上升是病毒复制所引起，第三周转氨酶上升是免疫应答所致。人体研究发现恢复期患者的淋巴细胞对HAV感染的自身表皮细胞产生细胞毒效应;CD8+淋巴细胞对感染HAV的自体成纤维细胞也表现出细胞毒效应。甚至NK细胞也能溶解感染HAv的细胞株。被激活的T细胞所分泌的7干扰素可能促进HIAI类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8+细胞杀伤被甲型肝炎病毒感染的靶细胞。甲型肝炎患者血液中可检出含有HA-Ag和抗一HAv-IgM的循环免疫复合物;在动物实验感染HAV中发现HAV与抗-HAV可同时存在于血清中;提示免疫复合物可能参与发病机制。