肩袖损伤
什么是肩袖损伤?
肩部有内外两层肌肉,外侧为三角肌,内侧为因上肌、因下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成的肩袖,其中因上肌是主要的。肩胛下肌止于肱骨小结界,其余三肌自前至后抵止于大结节上。它们总的作用是使肩关节内旋和外旋。因此肩袖又称旋转袖。 在上肢抬举时、尚有稳定肱骨头的作用。肩袖损伤可以完全或部分撕裂。
详细介绍
疾病症状:
肩袖损伤的临床表现 1.肩袖损伤的症状 急性损伤者肩顶部突发剧痛,有撕裂或折断感,疼痛维持数目,以后逐渐减轻。急性症状消退后,疼痛扩展至三角肌止点区域,由于将上臂外展过肩会产生疼痛,患者往往将上臀垂于体删。大多数患者表现为隐匿性进行性肩关节疼痛和无力,常放散至三角肌止点区域,夜间疼痛加重。肩关节因疼痛可导致主、被动活动相继受限。 2.肩袖损伤的临床体征 (1)触痛:急性期撕裂处可及触痛,过后,该处压痛仍可触及。因上肌受累时,压痛在大结节顶部。因下肌受累,压痛在大结节顶部的外侧。裂口影响二头肌腱时,触痛即在结节间沟处。肩胛下肌腱撕裂时触痛在前下方。 (2)弹响:患者在上举及旋转上臂时可感到有响声。将手放在患者身上,令其上举及旋转能感觉到弹响,被动活动时弹响可以加重。 (3)肌萎缩:急性期2~3周后即可出现因上、因下肌萤缩,尤以因下肌为明显。时间愈长程度愈重,长久者小圆肌和斜方肌也可叫显萎缩。三角肌因萎缩而扁平,但不如因下、因上肌显著。 (4)降起及凹陷:撕裂严重时常有隆起或沟状凹陷。隆起者是大结节骨突,仍有部分肌腱袖止点连着。凹陷则是肩袖撕裂后留下的缺损。伸直位时隆起在肩峰缘正前方,外展时上述隆起或凹陷通过喙肩弓而引起弹响。 (5)肩肱关节功能障碍:撕裂严重时患者不能外展上臂,而由耸肩替代。 (6)肩袖损伤轻微者,外展上臂时撕裂部分挤人时喙肩韧带下方而致疼痛,叩所谓肩痛弧综合征阳性:患者在立位接受检查,固定肩胛下角令外展患肢,正常时可无疼痛地自0。上举至160°,肩峰下有病变时,外展至45%出现痛楚,80°~120°间疼痛最重,此时大结节与肩峰距离最近,超过l20°后疼痛减轻,160°时无疼痛。上臂放下时,同样于该范围出现疼痛。除肩袖撕裂外,因上肌腱钙化、炎症、肩峰下滑囊炎等,也可出观肩痛弧综合征。 (7)肩袖损伤患者抬臂力量减弱,虽然患者可以自由外展上臂,但只要轻施阻力,外展或前屈就有困难。病程长久者,臂部旋转或上抬活动减退甚至消失。
疾病检查:
肩袖损伤的诊断标准 肩袖损伤患者常有明确的肩部创伤史,结合上述临床症状和体征,可初步考虑肩袖损伤。依靠影像学检查可进一步明确诊断。肩袖损伤病程较长者x线检查大结节顶部可有骨刺形成。表面皮质不规则,整个大结节有散在囊性区和骨坏死,皮质下骨侵蚀,甚至有解剖颈形成沟状影;肩袖和肩峰下滑囊有时可见钙化物沉积,肱骨头和肩峰的间距变小,小于5mm。肩关节造影有助于诊断。完全性撕裂时,造影显示关节腔与肩峰下滑囊相通。部分撕裂时、关节面滑膜侧的损伤可由造影显示,但不能显示滑囊侧的损伤。肩关节MRI检查,冠状位T2加权像可以理想地显示大多数肩袖的病理状况。与所有的其他部位的肌腱的情况一样,在正常情况下因上肌、因下肌、小圆肌在所有的脉冲序列上均保持低信号。肩袖撕裂在T2加权图像上表现为信号增高,表示在肌腱内有液体存在。此种信号可横越整个肌腱,提示为肌腱全层断裂,另一方面,在部分断裂中,沿着关节而,滑液囊或二者表而仍可看见连续的肩袖纤维。在肩峰下一三角肌下滑液囊内可发现液体。在大范围或慢性撕裂伤的患者中,肩袖可以明显萎缩,以致无法辨别。在盂肱关节与肩峰下滑液囊之间可出现滑液自由交通,肱骨头可向上方移位。 肩关节镜作为诊断肩袖损伤的一种先进方法,可进一步明确诊断肩袖撕裂性损伤。镜下可见被撕裂的组织块.如系全层撕裂可通过破损处直接胥到肩峰下滑囊的滑膜层,且常伴有肱二头肌腱断裂、移位等其他病理变化,浅层破裂一般仅2~3mm深,多见于化附于肱骨头的因上肌腱区域。至于肩袖上方的浅层破裂,可经肩峰下滑囊观察。新鲜损伤有反应性滑膜炎病理变化,损伤的肩袖呈急性出血性变化。陈旧损伤的创缘光滑。呈纤维性变,损伤的腱性组织可脱垂于关节腔内,产生绞锁或弹响症状。 肩袖损伤的鉴别诊断 肩袖撕裂临床上常需与肱二头肌腱鞘炎、肱二头肌肌腱断裂、肱二头肌肌腱半脱位和脱位、扁峰下滑囊炎和因上肌腱钙化相区别。 1.肱二头肌腱鞘炎 病变的腱鞘充血、水肿、增厚、纤维化,鞘管内肌腱粘连。临床表现为肩前部,特别是肱骨结节间沟处,肩关节活动受限,Yergarson征阳性,即抗阻力屈肘旋后时,肩关节前内侧疼痛,但阴性并不能表明无损伤。X线片检查可以发现结节间沟变窄、边缘骨赘形成。 2.肱二头肌肌腱半脱位和脱位 系肱骨横韧带撕裂或结节间沟变浅所致。急性创伤引发者。肩部肿胀疼痛明显。屈肘位旋转上臂时可发出弹响,系肌腱在肩关节外旋时滑出,内旋时滑回所引发。检查时可于屈肘90°位旋转上臂,于肱二头肌肌腱最上端触摸,可及肌腱在间沟内滑动,并诱发疼痛。x线片检查结节间沟变浅。 3.肱二头肌长头腱断裂 较少见,急性断裂是由直接和间接暴力引起,慢性断裂是由于在解剖结构磨损和退变的基础上,由外界暴力诱发。肱二头肌长头腱断裂,急性断裂损伤常可听到断裂响声,肩部前侧剧痛,结节间沟处可触及压痛点。不完全断裂者可触及裂隙,完全断裂者可于上臂内侧下l/3触及隆起的肌腹肿块,屈肘无力。MRI和肩关节镜可进一步明确诊断。 4.肩峰下滑囊炎 急性发病者,肩部广泛疼痛,肩关节活动受限,活动时疼痛加重。肩关节前方可触及压痛及肿胀的滑囊,X线片显示阴性。慢性起病者,疼痛多不明显,痛点多位于三角肌止点,肩关节外展内旋时疼痛加重,肱骨大结节处可触及压痛点。MRI可进一步叫确诊断。 5.因上肌腱钙化 钙化多见于因上肌腱。本病易发于40~50岁,以从事轻工作者为主,少数见于严重创伤者,一般与感染无关,病变尤易发于肩峰下临近肌腱近端无血管区。肩袖损伤临床多表现为肩部酸痛,伤臂内旋、抬高时伴疼痛,肩关节活功受限。上臂只能在无痛范围内活动。压痛位于炎症的滑囊及肌腱在三角肌止点处,有时旋转肱骨可以感觉到大结节近端触痛的小肿块,内、外旋位X线片可以很好地显示钙化物,MRI和肩关节镜可进一步明确诊断。
疾病治疗:
肩袖损伤的治疗: 1.不全断裂者,将肩固定于外展架上3周。 2.完全断裂者手术缝合,术后外展架固定4周左右。 3.50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者,保守治疗无效,应行肩峰成形术和肩袖修补术。
预防预后:
肩袖损伤的病因 肩袖撕裂并非单一病因所至,病因可能包括创伤、肩袖撞击或组织退行性变。尸体解剖证实,尸检中至少25%的肩关节有肩袖撕裂或退行性变,本病常发生在10岁以后,因而退变是一种常见的诱发因素。