诊断思路　　管腔狭窄是x线检查中常遇见的一种征象。病变性质不同，引起的管腔狭窄的形态也不同，鉴别时多方位透视和摄片很重要。　　l，先天性狭窄 范围局限，边缘光滑整齐。　　2，炎症性狭窄 范围较广泛，有时呈分段性，狭窄边缘较光整。　　3，肿瘤性狭窄 范围局限，管壁僵硬，边缘不规则。　　4，外压性狭窄 指纵隔或腹腔内肿瘤、淋巴结肿大、主动脉瘤、血管畸形等消化道邻近结构或脏器的病变压迫消化道造成的狭窄。多见于管腔的一侧，可见整齐的压迹，伴有消化道管腔的移位。　　5，粘连性狭窄 多见于小肠。狭窄形态多不规则，肠管移动度受限或相互聚拢、折曲成角。　　6，痉挛性狭窄 属功能性改变，是指胃肠道局部张力增高，暂时性和形态可变性为其特点。用解痉剂可消除。食管痉孪使其轮廓呈波浪状;幽门痉挛使钡剂排空延迟;球部和盲肠痉挛可使其充盈不良;结肠痉挛使肠管变细，袋形增多，肠管呈波浪状。　　此外，结肠的狭窄需要与结肠生理性收缩环区别。结肠生理性收缩环可出现于下列7个部位(图33-24)，分为三种类型。　　1，盲升结肠交界处外缘的Busi环，升结肠中段稍偏近端的Hirseh环及乙状结肠中段的Moultler收缩环，狭窄的原因是局部的纵行肌及横行肌增厚。　　2，横结肠中段，或右l/3处，或稍偏左的Cannom收缩环，位置上相当于胚胎期中肠和后肠的结合部，解剖上肠系膜上、下神经丛在此交错分布。其收缩狭窄的原因可能为两个神经丛发出的神经冲动不平衡。　　3，降结肠近端的Payr-Strauss环，降结肠与乙状结肠穆行部的Balli环，乙状结肠与直　　移行部的Rossi收缩环均是通过神经反射引起肠管收缩。Payr—Strauss环和Balli环由于　　便反射引起;Rossi环由于乙状结肠内粪便储留引起反射性收缩引起。　　鉴别诊断　　(一)食管狭窄　　1，先天性食管狭窄 先天性食管狭窄的病因不详，可能是由于胚胎期食管发育不良所致，蹼、膜或局限性纤维肌肉增厚也可以引起食管先天性狭窄。狭窄常见于食管中、下1/3变界处2～3cm长的一段，少数也可见于食管任何部位出现的长段的狭窄。临床症状出现的时间和轻重取决于狭窄的程度。严重的狭窄可以在出生后早期出现类似食管闭锁的症状，表现为婴儿唾液过多，喂奶或喂水时发生呛咳，喂入食物从口、鼻喷出。程度较轻的狭窄往往于出生6个月以后或第一次进食固体食物时出现不完全梗阻症状。在儿童有食物阻塞食管中，下1/3处时，需考虑食管狭窄的可能。　　X线检查要采用稀钡，一般取斜卧位或斜立位，狭窄段多较短，长约数毫米，有时也可长数厘米，偶尔在同一病例可同时存在环状局限性狭窄和长段狭窄。狭窄段近端食管可有不同程度的扩张，远端管径正常。如果狭窄位于食管下段近食管裂孔处。则往往不易与贲门失弛缓症鉴别。　　诊断要点①常见于食管中、下l/3交界处。②严重狭窄者出生后早期出现症状，表现为唾液过多，喂奶或喂水时发生呛咳，喂入食物从口、鼻喷出。程度轻者出生6个月以后或第一次进食固体食物时出现不完全梗阻症状。③狭窄段多较短，长约数毫米，有时也可长数厘米。④近端食管可有不同程度的扩张，远端管径正常。　　2，炎性食管狭窄　　(1)反流性食管炎(reflux esophagitis)：是指胃食管连接部的抗反流功能不全，胃或十二指肠内容物反流至食管，长期反复地刺激食管黏膜而引起食管下段黏膜炎症。本病是最常见的一种食营炎。晚期可因瘢痕形成而致食管狭窄。其临床表现为烧灼痛、心绞痛样疼痛、反酸、嗳气等。本病所致的烧灼痛多发生于餐后l～2小时，可随体位改变(如仰卧、侧卧)而加重。疼痛大部分位于胸骨后，可放射到臂部、肩背部、颈部、耳部等。食管狭窄或炎症继发食管痉挛均能引起吞咽困难。　　早期和轻度的反流性食管炎表现为食管下端轻度狭窄，形态可变。当食管强烈蠕动时可将钡剂推进并通过狭窄段。病变晚期，狭窄段常有短缩而被拉紧，变直;狭窄边缘不规则，伴有管壁的僵硬、毛糙;狭窄以上食管多扩张。反流性食管炎严重狭窄、短缩时，应与硬化型食管癌鉴别，前者狭窄食管壁与正常食管分界不明显，呈渐进性，狭窄段常见小的龛影;后者狭窄段与正常食管壁分界清楚，狭窄段较短。一般不超过5cm。X线检查示反流性食管炎的狭窄与其他类型食管炎难以鉴别，结合临床表现和内镜检查可明确诊断。　　诊断要点①胸骨后烧灼痛、反酸、嗳气等。疼痛多发生于餐后l～2小时，②早期和轻度者食管下端轻度狭窄，形态可变，当食管强烈蠕动时可将钡剂推进并通过狭窄段;病变晚期，狭窄段常有短缩而被拉紧。变直;狭窄边缘不规则，伴有管壁的僵硬、毛糙。③狭窄处与正常食管分界不明显，呈渐进性，狭窄段常见小的龛影。④狭窄以上食管多扩张。　　(2)腐蚀性食管炎(corrosive oesophagitis)：系患者吞服或误服腐蚀剂造成食管的损伤。病变的不同时期均可造成不同程度的食管狭窄，依据病变损伤的程度及病史的长短，x线表现不尽相同。病变较轻者，早期食管显示轻度水肿，痉挛造成狭窄，伴有黏膜增粗、紊乱;后期可未见异常或下段食管轻度狭窄，管壁稍显僵硬。病变严重者，早期多有明显痉挛和不规则收缩引起广泛狭窄，食管壁不规则。可伴有多发小刺状、线状、斑片状龛影;后期不同程度的管腔狭窄，近端食管不同程度扩张。严重的狭窄使正常食管与狭窄交界处呈漏斗状或鼠尾状，狭窄的食管呈线状或带状。狭窄范围均较长，多为连续性，电有间断性。　　诊断要点 吞服或谩服腐蚀剂的病史。　　(3)Barrett食管：指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变，Barrett食管本身通常不引起症状，主要表现为胃食管反流的症状，如烧心、反酸、胸骨后痛和吞咽困难等。有25%左右的患者并无胃食管反流症状。本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现有明显的拄状上皮化生或病理学活检证实有杯状细胞存在时，可诊断为Barrett食管。X线片上，慢性瘢痕性溃疡患者可出现食管局限性狭窄，为环形或偏心性，狭窄形态较固定，一般不引起梗阻，仅为钡剂通过迟缓。局部食管黏膜呈网织状或颗粒状，不规则，类似胃小区，为上皮增生所致。食管裂孔疝是Barrett食管最常见的并发症，当食管狭窄，且狭窄部位发生纵行溃疡及并发裂孔疝时多考虑本病，　　诊断要点 参见龛影部分之Barrett食管。　　3，肿瘤性狭窄　　(1)食管癌;硬化型食管癌肿瘤在食管壁内浸润，常累及食管全周，使病变处食管环形狭窄。X线片上，食管腔呈向心性狭窄，长度较短，一般为3～5cm，管壁僵硬，表面常有糜烂。狭窄近端食管显著扩张。　　(2)贲门癌(carelnoma of gastric cardia)：容易波及胃底和胃体上部，引起胃底变形及缩小，肿瘤浸润胃壁使得胃轮廓高低不平和僵硬，与正常胃壁有截然分界。　　贲门癌食管下端受累也相当常见，是诊断贲门癌的重要证据之一。贲门癌侵犯食管下端后，开始仅为食管贲门区轻度扩张受限，局限于管壁的一侧，逐渐延及管壁四周，形成环形狭窄，同时伴有管壁僵硬、蠕动消失。狭窄长度可从几毫米到十几厘米以上不等，狭窄边缘多不规则，呈虫蚀样。少数患者癌肿主要沿食管肌层或周围浸润，则狭窄段的边缘可以很光滑，形如贲门失弛缓症的“鸟嘴样”狭窄，给诊断带来困难，这时如能显示贲门区软组织肿块，黏膜的破坏、中断等表现，有重要的鉴别意义。食管下端狭窄使得钡剂通过延迟或受阻，梗阻以上食管扩张。　　4，贲门失弛缓症 贲门失弛缓症(achalasia)又称贲门痉挛、巨食管等，是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。本病可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁，儿童很少发病，男女发病大致相等。临床表现为咽下困难、食物反流和下段胸骨后不适或疼痛。　　无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状。占80%～95%以上。起病多较缓慢，但亦可较急，初起可轻微，仅在餐后有饱胀感觉而已。咽下困难多呈间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。病初咽下困难时有时无，时轻时重，后期则转为持续性。少数患者咽下液体较固体食物更困难，有人以此征象与其他食管器质性狭窄所产生的咽下困难相鉴别。但大多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难。　　食物反流发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时甚至达数日之久，而在体位改变时反流出来。从食管反流出来的内容物因未进入过胃腔，故无冒内呕吐物的特点，但混有大量黏液和唾液。存并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，乃为本病的重要特征。　　疼痛约占40%～90%，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹;也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季胁部。疼痛发作有时类似心绞痛，舌下含硝酸甘油片后可获缓解。疼痛发生的机制可由于食管平滑肌强烈收缩，或食物滞留性食管炎所致。随着咽下困难的逐渐加剧，梗阻以

　　能够引起管腔狭窄的病变可以是先天性的，也可以是后天性的，可以是消化道本身的肿瘤、炎症，也可以是消化道以外的病变压迫、粘连引起。