肝脑综合征的临床表现　　1.肝脏疾病的躯体症状和体征　　（1）常见的明显的黄疸：眼球结合膜黄染、皮肤黄染，甚至黏膜也黄染，尿无黄染等。黄疸为：①间接胆红素为主，是溶血性黄疸，依家族史和相应化验确诊;②直接胆红素为主，不贫血，球中胆红素阴性、尿胆原也阴性。后者为肝癌、肝炎、肝硬化等疾病的阳性表现特征。　　(2)肝性腹水：肝硬化腹水、门静脉高压腹水。腹部叩诊有移动性浊音(积水500 ml以上)，蛙状腹、腹壁静脉曲张等。肝功能异常。低蛋白征。　　(3)其他消化症状：不思饮食、恶心呕吐、肝区痛等。急性肝炎可有发热，可有肝臭。　　(4)肝脑综合征的实验室检查：肝功能、有关肝炎、黄疸、蛋白、腹水和其他检查，肯定发现有不同的阳性结果，具有确诊意义。　　2.意识障碍等神经心理症状　　(1)前驱症状：脑衰弱、嗜睡及乏力症状。　　(2)意识障碍：意识清晰度下降，意识模糊、朦胧、昏迷。进入昏迷的时间可长可短，与肝脏病的严重程度和进展速度有关。急性肝病，进展凶恶，可由嗜睡、昏睡进入昏迷。慢性肝病如肝癌、肝硬化患者，可呈现波动性意识障碍，持续时间较长，进入昏迷较晚，且难以恢复。　　(3)肝脑综合征恢复期抑郁状态：肝昏迷转醒后，可出现抑郁状态和轻度认知功能损害或脑衰弱综合征。　　3.肝脑综合征的神经系统症状和体征　　(1)昏迷期：肝昏迷一般分为4期：昏迷前驱期(意识障碍);昏睡木僵期;昏迷期;由昏迷恢复期。昏迷状态也分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。持续时间与肝病严重程度有关。常有肝臭、呼吸不稳及肌张力改变。　　(2)神经系统体征：最常见的是双手有扑翼样震颤、粗大型，肌张力提高，腱反射活跃，肝脑综合征病理征阳性。　　上述二大特征的基础是，肝脏功能严重破坏造成肝代谢功能障碍。糖、蛋白、脂肪的转化代谢受到极大的影响。血氨含量明显增高，直接影响肝功能改变和造成脑部病理学改变，使脑细胞变性、溶解、凋亡。这一机制可为治疗的依据。

　　肝脑综合征的诊断与鉴别诊断　　l.肝脏疾病的诊断和评估：依据肝脏疾病的体征和症状，初步确诊为肝脏疾病。待分型;全面分析有关肝脏疾病的实验室检青结果，进行有关肝脏疾病的分类;肝脏超声检查及MRI检查获得结果及关于肝癌的检查等。排除肝癌和肝硬化或急性肝炎方可确诊。　　根据它的表现症状、体征、化验及其他结果，评估其严重程度：是否引起肝性脑病，是急性的还是慢性的病程、病情标准，尤其评估肝脏疾病，现是否已达到引起肝昏迷的严重程度。　　2.急性意识障碍或波动性意识障碍在肝脏疾病进展期出现，意识障碍的加深和波动与肝脏疾病的病情变化关系密切。　　3.神经系统症状与体征：尤其昏睡木僵、昏迷、肌张力增高、扑翼样震颤或其他神经系统体征，随意识障碍的加深而出现和加重。　　4.已排除了其他脑器质性疾病所致的意识障碍后，可诊断为肝脑综合征，并一定明确原肝脏疾病的分类诊断，尤其注意药物中毒性肝脑综合征。同时，要明确症状学如“黄疸”，和并发症的诊断如腹水的诊断。　　肝脑综合征的鉴别诊断：　　应注意其他脑器质性疾病的诊断。有关肝豆状变性的诊断，应归为脑变性疾病的诊断分娄。它不同于肝脑综合征：①往往有家族遗传史;②多见青年人发病;③肝脏疾病投肝功能损害不严重;④较早出现锥体外症状和体征;⑤无意识障碍，常见认知损害和痴呆;⑥有K—F环，及有关铜代谢方面的检查，如铜蓝蛋白、铜及有关酶的结果异常(有关章节)，及影像学MRI检查有基底节、豆状核萎缩、钙化等。　　脑血管疾病性脑病：它的特征是：①无肝脏疾病或很轻;②可有高血压、糖尿病、冠心病及其他动脉硬化症，如眼底动脉硬化等;③与肝脏疾病尤关的脑卒中发作，病情急剧，发展史不明显;④病后可有筛孔样痴呆;⑤CT有软化病灶。　　慢性酒精中毒：有慢性饮酒及巨饮史，且已10年以上;经常有醉酒及依赖特征;饮酒后出现震颤;脂肪肝明显，但肝功能障碍不突出;可有记忆、认知障碍及痴呆，很少昏迷状态(除急性酒精中毒外);有小脑症状及震颤。

　　肝脑综合征的治疗概要：　　肝脑综合征必须按肝昏迷的治疗原则进行综合性治疗。及时控制感染及上消化道出血。适当选用促脑代谢药物和恢复认知的药物。对一切急性肝炎及肝脏中毒必须进行积极、恰当的治疗。　　肝脑综合征的详细治疗：　　肝脑综合征的治疗　　1.肝脑综合征肝昏迷的治疗原则　　发现有肝昏迷的前驱症状及肝昏迷前期，必须按肝昏迷的治疗原则进行综合性治疗;积极治疗原肝脏疾病;同时又要进行保护肝治疗;减少血氨废物的形成，同时促进它的排泄;并发症的预防和治疗。　　2.肝脑综合征的治疗方法　　(1)消除诱因：禁用一切对肝功能有影响的药物，尤其抗精神病药物、抗抑郁药物及镇静安眠药物等。及时控制感染及上消化道出血。　　(2)减少肠道内毒物的生成和吸收：①开始数日内禁食蛋白质，供热量1 200-1 600 kJ/d和足量维生素，尤其维生素C等。食些植物蛋白，有利排便。特别那些便秘患者，需要及时处理治疗;②灌肠和导泻：鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。昏迷者可用乳果糖500 ml加水500 ml灌肠;肠道系统的产氨细菌可产生大量的含氨毒物;③控制细菌生长，口服新莓素2-4 g/d，或卡那霉素、氨苄青霉素等。　　(3)促进有毒物的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱：①降氨药物的应用，如谷氨酸钾(每支6.3 g)或谷氨酸钠(每支5.75 g)，每次使用4支加入葡萄糖液静脉滴注，每日1～2次。两种药物的比例，以血清钾和钠浓度而定，或精氨酸10一20 g加入葡萄糖液静脉滴注，每日1次。适用于pH偏高的患者;②支链氨基酸，口服或静脉注入以支链氨基酸为主的氨基酸混合液;③氨酪酸/苯二氨卓复合受体拮抗剂，如荷包牡丹碱和氟马西尼。　　(4)肝脑综合征的其他治疗：①纠正水、电解质紊乱和酸、碱平衡失调;③保护脑细胞功能;③注意呼吸道通畅;④防止脑水肿;⑤治疗出血和休克等。　　3.精神症状的处理　　大都不须治疗，很少处于紊乱性兴奋影响治疗。特殊情况可肛注水化氯醛合剂及对肝功能无影响的药物。　　4.后遗症的处理　　适当选用促脑代谢药物和恢复认知的药物，但禁用拟胆碱药物如哈伯因、双益平等。　　5.肝脑综合征的预防　　肝脑综合征也常发生急性肝功能衰竭，所以对一切急性肝炎及肝脏中毒必须进行积极、恰当的治疗，尤其抗肝细胞坏死治疗，如清蛋白、14氨基酸-800注射液、肝细胞生长素;出血的防治;暂时性肝脏支持疗法等。药物中毒性肝炎的治疗，解毒、保护肝功能，利尿排除毒物等治疗。