分类：　　1.按失禁的程度分为①完全性失禁，即干便、稀便和气体均不能控制制而不自主地流出肛外。②不完全失禁，能控制干便，不能控制稀便和气体，有人称为液流失禁和气流失禁。　　2.按失禁性质分为①运动性失禁，主要是肛门括约肌、肛提肌损伤。②感觉性失禁，肛门括约肌存在，因肛管和直肠下段黏膜缺损造成感觉障碍而失禁，如内痔环切术后和Soave手术后。　　3.按直肠感觉分为①真性失禁，由中枢神经系统疾病所致，粪块通过直肠时，患者无感觉，或无足够的随意收缩，如脊髓瘤。⑦部分失禁，气体和稀便通过肛门时患者无感觉或无足够的收缩，见于内痔环切术后，或括约肌部分损伤病例。③溢出性失禁，由于直肠过度扩张，括约肌松弛或疲劳无力收缩。如老人或术后直肠内粪便嵌塞，只有黏液和稀便经肛门溢出。

　　诊断检查：　　根据①病史有先天性畸形，手术、产伤，外伤史的病程及治疗经过等。②症状：控制排便能力减退或消失，便次增多。精神状态欠佳。③体征：肛门有粪便污染，有时糜烂湿疹，缩肛无力。指诊括约肌收缩无力，肛门直肠环张力减退。内镜检查直肠腔扩张。黏膜松弛脱垂，乙状结肠腔空虚粪便污染。　　客观评定大便失禁的标准，还需要以下检查。　　1.肛管直肠测压 测定肛门括约肌控制的静息压，外括约肌随意收缩时最大压力，肛门失禁时二者均下降。　　2.钡灌肠 在静止状态下进行，剂量为5岁以下30～50ml, 5～10岁50～l00ml，10岁以上l00ml，观察肛管直肠角的形态，肛管是否闭合。对肛门失禁程度的估计，其分级方法很多。主要根据I临床表现，参考X线钡灌肠的结果以及肛管直肠测压，盆底肌群肌电图检查，这样才不至于顾此失彼。　　3.肌电图检查 是反应盆底肌肉及括约肌生理活动，了解神经和肌肉损伤部位与程度的客观依据。　　4.排粪造影检查 是排便时动态变化的记录，通过直肠角可推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度。　　5.生理盐水灌肠试验 令患者坐位，用细导管置入直肠，注入生理盐水1500ml，记录漏出量和最大保留量，大便失禁时保留量为0,从而了解排便自控能力。

　　肛门失禁的治疗概要：　　肛门失禁采取不同的治法，有非手术疗法和手术疗法。主要是训练按时排便并使之成为习惯，注意调节饮食。要根据病因和会阴部解剖，采用最合适的手术疗法。围手术期的处理是手术成功的关键。　　肛门失禁的详细治疗：　　根据失禁的原因和失禁的程度以及患者的年龄，采取不同的治法，有非手术疗法和手术疗法。对5岁以下小儿无论失禁程度轻重，都不要急于手术，先用非手术疗法，这是因为①患儿随着年龄的增长，肛门控制可逐渐恢复。②肛门直肠手术多少都会对控制排便的各种组织或盆腔神经造成损伤。③即使手术成功，但术后排便训练幼儿不易配合。Duhamrl认为术后失禁随着年龄的增长有可能逐渐好转，这是因为直肠切除后失去膨胀的感觉，内括约肌部分切除后肛管失去感觉，拖入盆腔的结肠可逐渐获得膨胀感觉，而肛门皮肤缘的感觉神经细胞可向上生长，使肛口的感觉逐渐恢复，能区别气体和液体，并能有意识地收缩外括约肌复合体，从而达到正常控便能力。即使较大的儿童也应先行非手术治疗，这同时也是术前准备工作之一。　　(一)非手术疗法　　对部分失禁病例，主要是训练按时排便并使之成为习惯，注意调节饮食，避免食用粗糙和有刺激的食物，不使大便过于稀薄，防止腹泻。保持肛门清洁干燥，便后熏洗坐浴。有湿疹时外用一效散。对粪块嵌塞引起的失禁，可用开塞露30～50ml注肠，注后左侧卧位，不要立即排出，待粪便软化后才能全部排出;或用手指仲人肛内将干粪块压碎，再灌肠排便。对末梢神经损伤所致的失禁，可选长强、百会、承山等穴位行针灸治疗。对轻症者可行括约肌收缩功能练习，或做跳跃体操运动，每天练习收缩数十次。　　(二)手术疗法　　对完全失禁者，要根据病因和会阴部解剖，采用最合适的手术疗法。　　因为排便是一个非常复杂的反射动作，整个排便过程要受大脑皮质内的高级中枢和腰骶部脊髓内的低级中枢之间协调作用，因而大便失禁的原因是极其复杂的。目前治疗大便失禁的手术方法虽多，但尚无针对病因的手术方法，大多数是围绕括约肌的修复而设计的，国内外以重建外括约肌的术式报道最多，但效果并不理想，笔者曾遇一教师因肛瘘切除缝合术后而致完全性失禁，讲课中间就要如厕，经括约肌修补术后，成形便已能控制，稀便时仍失禁。故有些学者提出，在重建外括约肌同时也应一并行内括约肌成形术，不论采取何种术式，术后都要加强排便功能的训练或用电刺激来促进排便功能的恢复。　　手术应恢复肛门直肠和括约肌的正常解剖和生理状态，括约肌功能的恢复有赖于：①将直肠恢复成一个足够大的容器，并恢复其顺应性。②重建肛直角要靠人工肛管直肠环，使之恢复到900左右。③修补加强重建内括约肌，手术时解剖层次要清楚，对感觉性失禁则行皮肤的移植或移位术。　　围手术期的处理是手术成功的关键。术前控制饮食(同直肠癌术前准备).术中保护手术区不受肠内容物或阴道分泌物的污染，术后输液5～7d，并予抗生素，稀便者给予止泻药，放置导尿管5～7d.每天擦拭伤口，预防感染。　　1.肛门环缩术适用于肛门括约肌松弛，肛门不完全失禁者。　　2.肛门紧缩术适于括约肌松弛，肛门不完全失禁，无瘢痕者。　　3.肛门括约肌修补术这种手术是将括约肌断端由瘢痕组织分离，再将两端缝合，使肛管缩窄和加长，从而达到治疗的目的。　　(1)括约肌断端缝合术：适用于外伤或痔瘘手术等所致肛门括约肌损伤的肛门完全失禁，但括约肌收缩力尚好者。　　操作方法：　　①常规消毒后，行指诊判断肛管直肠环是否完整，确实括约肌断端位置，并用龙胆紫画一标记。　　②以括约肌附近瘢痕组织为中心，在括约肌断裂瘢痕外侧做一半圆切口。为避免术后切口感染，切口应远离肛门。　　③切开皮肤和皮下组织，将皮瓣连同瘢痕组织向肛门侧翻开。显露肛门括约肌，寻找其断端，将内、外括约肌的两断端由周围瘢痕组织分离，并切除括约肌两断端之间的瘢痕组织。保留断端上的部分结缔组织，使在缝合肌纤维时不易撕裂。　　④用两把组织钳夹住内、外括约肌的断端，交叉试拉括约肌的活动度及松紧度，合适后将直径1.5cm的圆筒肛门镜塞入肛内。再试拉括约肌。　　⑤用丝线或肠线端对端褥式缝合内括约肌瘢痕组织断端，用重叠褥式缝线固定外括约肌瘢痕组织断端，使肛门可伸入示指。若损伤过大，可分期手术，此时尽量拉近两括约肌断端，固定于软组织上，3个月后视失禁情况决定是否再次手术。　　⑥用丝线间断缝合皮下及皮肤切几，切口内置引流管。外用塔形纱布压迫，丁字带固定。　　(2)环切横缝术：适于肛管由窄小瘢痕形成一条深沟造成的失禁，肛管直肠环完整的不完全失禁。　　术前准备同括约肌断端缝合术。　　操作方法：　　①常规消毒后，铺无菌巾。于肛缘瘢痕外侧做一“>”形切口。　　②切开皮肤及皮下组织直至瘢痕基底部，切口深度应与瘢痕窄沟等深。将“>”形皮瓣向内游离至齿状线，提起被游离的三角皮瓣，使伤口与原切口方向垂直。于底部横行缝合深部组织2～3针，闭合“>”形切口，以消除缺损。　　③将提起的游离皮瓣于肛管内做修剪，与肛管的切口对合，横行间断缝合皮肤切口。　　④肛内放置凡士林纱条，外用塔形纱布压迫，丁字带固定。　　4.直肠阴道隔修补术(会阴缝合术)　　将阴道后壁与直肠前壁分离，找到括约肌断端后缝合，再缝合肛提肌、阴道黏膜和会阴部皮肤，使括约肌恢复正常功能，又称会阴缝合术。适于分娩或外伤所致的陈旧性会阴Ⅲ度撕裂造成的肛门不完全失禁。应在分娩6个月后做这种手术。　　操作方法：　　(1)充分暴露手术视野，用洗必泰棉球分别塞人肠道及阴道，沿裂缘上方弧形切开阴道后壁黏膜。切开两端正在括约肌断端收缩时在皮肤显示凹陷处的外侧。　　(2)切开阴道黏膜，向下潜行将阴道后壁黏膜与直肠前壁分开，并向下翻转、暴露、寻找外括约肌断端，最后显露两侧肛提肌断缘。　　(3)用剪刀或止血钳继续游离外括约肌及肛提肌的断端。再从裂缘切口分离直肠黏膜下层，使直肠阴道隔分离，用丝线重叠缝合3～4针。但不宜过紧，以免肛门狭窄。　　(4)示指伸人肛管，检查括约肌缝合是否足够紧，如不够紧再缝合较多肌纤维。然后在中线缝合耻骨直肠肌，加强括约肌。　　(5)复回黏膜片，使黏膜片由于缝合括约肌成为突出皱褶，做成会阴体，以免生成狭窄。消毒阴道，修整切除多余阴道黏膜，丝线间断缝合阴道黏膜切。取出肠腔、阴道内棉球，外用敷料包　　5.肛门后方盆底修补术Parks于1971年设计这种手术，折叠缝合两侧肛提肌和耻骨直肠肌，增强肛门直肠角，加长肛管。因此，又称肛门后方直肠固定术。适于自发性失禁，扩张术后引起的失禁和直肠脱垂手术固定后仍有失禁。　　操作方法：　　(1)常规消毒后，在距肛门后缘约6cm处，向肛门两侧做倒V字形皮肤切口。　　(2)将皮肤和皮下脂肪组织由外括约肌的后部纤维分离，并将皮片向前翻转，显露和确认内外括约肌间沟。　　(3)在外括约肌和内括约肌之间分离内括约肌和外括约肌，并将外括约肌牵向后方。　　(4)向前牵开肛管和内括约肌，向上分离到耻骨直肠肌和肛提肌上缘，显露直肠后壁及两侧约2/3周的肠壁。　　(5)两侧肛提肌穿入缝线，牵紧缝线将两侧肌肉由后向前间断缝合两层，使盆底修补。　　(6)折叠缝合耻骨直肠肌，使肌肉缩短，肛管直肠角前移，恢复正常角度。折叠缝合外括约肌。　　(7)创面用抗生素溶液洗净后，皮下置引流管，缝合皮下组织及皮肤。　　6.肛门括约肌折叠术肛门括约肌折叠术已有一百余年历史，多在肛门前方做折叠手术，将肛门前括约肌折叠，以加强括约肌张力，是缩紧肛门的一种手术方法。　　(1)肛门前方括约肌折叠术：适于肛门括约肌松弛及肛门完全失禁。　　操作方法：　　①常规消毒后，铺无菌巾单。在肛门前方距肛门缘1～2cm处做一半圆形切口。　　②切开皮肤和皮下组织，游离皮片并将其向后翻转覆盖肛门。向深处分离，显露外括约肌，可见其由肛门两侧向前、向内行向会阴体，在两侧外括约肌和内括约肌间可见—三角形间隙。　　③用丝线间断折叠缝合内，外括约肌，闭合原三角形间隙，缩紧肛管。　　④复回皮片，间断缝合皮下组织和皮肤，外用无菌纱布压迫，丁字带固定。　　(2)经阴道外括约肌折叠术：适于肛门括约肌松弛的女性患者。　　操作方法：　　①在阴道黏膜下组织内注入1: 20万U肾上腺素生理盐水溶液。　　②经阴道后缘黏膜与皮肤交界处做长4～5cm横切口。　　③提起阴道后壁黏膜，向上锐性分离阴道后壁，显露外括约肌前部。将外括约肌向前方牵起，判断其松弛程度。　　④将肛门括约肌及直肠阴道隔提起，用丝线折叠缝合，使括约肌紧缩。缝合时进针不宜过深，避免穿透直肠阴道隔。　　⑤在伤口上方缝合肛提肌，最后缝合阴道后。　　7.肛门括约肌成形术肛门括约肌成形术是将肌肉或筋膜移植于肛管周围，代替或加强括约肌功能的一种手术。　　(1)股薄肌移植括约肌成形术：1952年Pickrell最先报道应用此术式治疗先天性畸形所致大便失禁。1959年张庆荣将此术式应用于直肠癌经腹会阴直肠切除，会阴人工肛门的括约肌重建手术。1982年张庆荣报道57例成年人失禁用该术治疗后，优等24例，良好25例，较好5例，无效3例。　　股薄肌解剖：股薄肌是大腿内侧的浅表长肌，起于耻骨弓上缘和耻骨结节下缘，垂直向下成圆形肌腱，经股骨内侧髁后下方，向前绕过胫骨内髁成为扁腱，附着在胫骨内髁下方的胫骨内侧面。其血供来自股动脉，受第2~4腰神经支配，神经血管束由股薄肌上1/3进入肌肉，手术时切勿损伤。　　适用于：　　①括约肌完全破坏和无功能部分超过1/3—1/2的病例。　　②先天性无括约肌。　　③肛门括约肌缺损或功能严重障碍造成肛门失禁者。　　④括约肌损伤无法修补或多次修补失败者。　　⑤长期直肠脱垂或肛管极度松弛造成的失禁。　　⑥肛门完全性失禁。　　⑦年龄在5岁以上的小儿。　　操作方法(以左侧大腿为例)：连续硬膜外麻醉。先取仰卧、双下肢外展位，分别于左侧大腿内侧上1/4隆起处(上切口)、膝关节内上方(中切口).胫骨粗隆内下方(下切口).做三个纵行切口(切口长度4~5cm)。经上切口，切开皮肤和皮下组织，在内收长肌内侧显露股薄肌，切开股薄肌筋膜，以手指和血管钳将肌肉游离，以纱条牵引之。　　经中切口在缝匠肌后方找到股薄肌，以血管钳挑动肌腱，可见上切口的股薄肌移动。用示指钝性分离上、中切口之间的股薄肌。牵开胫骨结节下方的切口，显露扁平的股薄肌腱，并游离肌束，将肌腱由骨膜切断，将已完全游离的股薄肌全部由上切口拉出，用盐水纱布包裹，以备移植，关闭中、下两切口。　　改截石位，于右耻骨结节处，肛门前、后正中线分别距肛门2cm处，各做纵切口长约3cm。并用血管钳和示指经切口在括约肌间沟以上绕肛管钝性分离一周，再从肛门前正中切口绕皮下分别与右耻骨切口和左大腿上1/4伤口钝性分离相交通，形成一与股薄肌粗细相当的隧道。　　绕肛门前正中切口，将股薄肌断端拉人隧道，沿隧道环绕肛管一周，于前方交叉后，到达右耻骨结节切口引出。改仰卧位，使两下肢伸直，使股薄肌完全松弛，牵紧肌腱，确定肛管紧度，一般伸人指尖即可。将其断端固定于耻骨结节骨膜上，一般固定2~4针。　　缝合所有皮肤切口，肛门后正中切口可放置橡皮引流条无菌纱布压迫，丁字带固定。　　(2)臀大肌移植括约肌成形术：1920年.Chotwood首次报道用两条臀大肌片治疗肛门失禁。臀大肌是一大的有张力的肌肉，其下缘靠近肛门，容易移植。因此，如括约肌的神经损伤，臀大肌可代替其功能。　　操作方法：　　①在尾骨与坐骨结节之间臀部两侧各做一斜切口约5cm。　　②切开皮肤及皮下组织，显露臀大肌，将两侧臀大肌内缘游离成一条宽约3cm肌束，勿损伤神经。　　③围绕肛管在肛门前方和后方做皮下隧道，并由臀部切口和肛门外弯切之间做成隧道。　　④将左右两侧下部肌肉断端通过隧道牵向会阴，并将两断端重叠缝合。上部肌肉断端牵向后方，围绕肛管重叠缝合。　　⑤除伤口瘢痕后间断缝合皮肤，置橡皮条引流，乙醇消毒纱布覆盖。　　(3)S形皮片肛管成形术：1959年，Forguson用这种手术治疗痔环切畸形，以后用于治疗肛门失禁。适用于因肛门皮肤完全缺损和黏膜外翻所致的感觉性肛门失禁。　　操作方法：　　①沿黏膜与皮肤连接处环形切开，将黏膜和瘢痕组织由下方括约肌分离，向上到齿状线上方，显露内括约肌，切断黏膜并将瘢痕组织切除。　　②以肛门为中心做S形切口，在肛门两侧做成两个皮片，皮片底在肛门两侧相对，其底宽应与其深高度相等。皮片厚薄度一致并带有少量脂肪。　　③将一侧皮片顶部牵向肛管前方，一侧牵向后方，与直肠黏膜缝合。两侧皮片移植后，皮片边缘在肛管前后中线上自然对合，缝合数针，从而使肛管完全由皮肤遮盖。③两侧皮片与黏膜缝合完毕后，取皮切口可以完全缝合，有时一部分开放。　　此外，还有其他术式，根据不同的病因和病情选择相适应的术式非常重要。但任何手术的成败，都与围手术期的处理密切相关。如术前控制饮食，机械性肠道准备，术中无菌操作要严格，保护手术区不受肠道和阴道分泌物污染，严密止血，缝合张力不宜过大，彻底切除瘢痕组织，以利切口愈合。术后控制饮食，输液5~6d，并加抗生素。给予止泻药、控制稀便，会阴修补术时要留置导尿管5~6d，伤口消毒、预防感染也是手术成功的关键。愈合牢固后，坚持肛门括约肌功能锻炼，每天练习缩肛运动数十次。但术后不能完全恢复正常功能，术后能控制软便，稀便常不能控制，可视为效果良好。

　　肛门失禁病因概要：　　包括先天性肛门直肠畸形、神经系统发育缺陷骶骨发育不全、外伤 同工伤、车祸或战伤所引起的失禁、肛门直肠疾病、医源性损伤、神经源性失禁。　　肛门失禁详细解析：　　病因：　　正常的排便活动依赖肛门括约肌结构的完整，肛直角正常，肛门直肠感觉反射的存在和神经内分泌的调解以及盆腔自主神经的控制，其中任何一项遭致破坏，均可导致排便功能失常，具体因素如下。　　(—)先天性因素　　1.先天性肛门直肠畸形　　据统计该类畸形占新生儿的万分之一，无论是高位直肠畸形，还是低位肛门畸形，仍存有括约肌组织。尤其是高位直肠闭锁，由于直肠盲端在耻尾线以上，内括约肌缺如，外括约肌发育亦不健全，加之修复手术在新生儿期施行，如果不重视括约肌处理，特别是下移直肠未经过肛门直肠环，以及手术损伤，术后发生失禁在所难免。况且此种患儿常有骶裂或骶骨发育不全.神经功能缺陷者亦不少，因而，大便失禁率可高达70%～80%。即使是低位肛门闭锁，手术后因损伤、感染等因素造成失禁的也在10%～20%。　　2.神经系统发育缺陷骶骨发育不全，有的患儿缺少1～2个骶椎，有的多1个骶椎或半个骶椎，也有的腰骶部脊椎裂或合并脊膜膨出。直肠黏膜在粪便充盈时缺乏胀感，因而不能发动排便反射，内括约肌因无运动神经支配，长期松弛，故无随意控制排便的能力，并常合并有小便失禁。　　(二)后天性因素　　1.外伤 同工伤、车祸或战伤所引起的失禁，如刺伤，割伤，撕裂伤，灼伤，电伤，牛角撬伤，化学伤等，直接损伤括约肌，也可因肛周组织破坏，瘢痕形成而影响括约肌收缩功能，造成失禁。所以抢救肛门直肠外伤时，要考虑修复后功能恢复。　　2.肛门直肠疾病 病变侵及直肠下段、肛管或括约肌均可造成维持排便的感觉和运动异常。如复杂性肛瘘炎症蔓延广泛，瘘管分支多，瘢痕化严重都能影响括约肌收缩，使肛门闭合不全。反复脱出的内痔、直肠脱垂，使括约肌松弛，均可诱发和加重肛门失禁。肛管直肠炎性疾病和肿瘤累及括约肌以及频繁稀便也会出现控制失常。　　3.医源性损伤 因手术引起的失禁占多数。张庆荣报道95例肛门失禁，因手术引起的有65例(68.4%)，其中肛瘘切除术和产伤占绝大多数。另有高位肛周脓肿一期切开术完全切断肛门直肠环，肛裂切除术，肛裂和内痔扩肛术，骶尾部畸胎瘤和痔环切术，盆腔放疗，全结肠直肠黏膜切除回肠肛管吻合术(Soave手术).肛门闭锁手术，先天性巨结肠手术等均可导致术后肛门失禁。尤其是Dunamel手术容易引起损伤。南京市儿童医院报道此术128例，有9例遗留肛门失禁。内括约肌损伤，吻合口裂开感染所致的瘢痕，盲袋扩大积粪和闸门狭窄，术后早期排便感觉功能和内括约肌收缩功能一时未恢复，结肠切除太多，大便稀薄，均可为失禁的原因。不过这种失禁多可恢复。因这种手术未伤提肛肌及外括约肌，不会发生真性肛门失禁(肌性失禁)，直肠周围乙醇及其他药物注射造成肛周感染，坏死，也可引起失禁。　　4.神经源性失禁 ①精神性，常见于老年性痴呆，脑动脉硬化，脑萎缩等。②中枢性，如脑梗死，脑外伤，脑肿瘤，脊髓瘤等。③末梢神经性，如马尾神经炎和损伤，肛门直肠盆腔及会阴部神经损伤，特别是肛门皮肤，直肠黏膜和括约肌均存在，但无控便能力。还有肛门直肠神经症这样的心身疾病，检查并无异常。　　病理：　　正常直肠是空虚的，粪便潴留在乙状结肠内，当结肠发生总蠕动时，粪块进入直肠下段后，刺激直肠壁压力感受器，产生排便反射，引起直肠收缩，肛门内括约肌松弛而排便。如果中枢神经功能失调，或传递神经和末梢神经发生障碍，或控制排便的括约肌受到损伤，即会引起排便失控。神经损伤较肌肉损伤更难修复。关于肛门失禁的机制，目前尚不完全清楚。