一、不需外科再手术处理的术后黄疸的鉴别　　这类黄疸都是因为手术的创伤、全身的感染、药物性的肝损害和休克患者的低氧性肝损伤，以及严重的输血反应或误输血型导致的溶血等。　　1，药物性肝损害 有不少的药物对肝功能有影响。包括麻醉药品如烷烃类麻醉药、抗生素和移植术后的免疫抑制剂，过量应用免疫药可引起免疫药物中毒性肝损害，用量不足则可导致急性排斥反应出现黄疸，特别是肥胖或有脂肪肝的患者更应该注意使用对肝有潜在损害的药物，以免导致术后药物性肝损害性黄疸的发生。　　2，感染 术前术后的全身感染或局部的严重感染，特别是严重的腹腔内感染都可引起肝功能的损害或术后黄疸。严重感染合并黄疸时特别是出现盯肾综合征者往往预后不良。　　3，肝组织的长时间缺血缺氧 由于手术中低血压或休克，以及手术的创伤等均可引起组织的缺血缺氧，特别是肝细胞可因较长时间的血流灌注不足，可导致肝小叶中央带肝细胞变性坏死而引发黄疸，其黄疸的严重程度当与缺血缺氧的程度相关。　　4，输血反应或溶血 大量的输血(一般指一次大于3000m1)或输入贮存过久的库存血都有可能因红细胞的破坏产生过量的胆红素，可出现轻度或中度的黄疸。溶血者可引发大量的红细胞破坏而产生胆红素蓄积出现黄疸，偶尔，巨大血肿吸收也可出现轻度黄疸症状。　　二，需外科再手术处理的术后黄疸的鉴别　　术后黄疸大多是与肝、胆、胰的手术有关，因此也都有外科再次手术处理的必要。术后黄疸多因肝脏、胆道和胰腺手术后所致：　　1，肝脏手术后黄疸　　(1)肝切除量过大：正常肝脏若切除量超过正常肝的70%，有肝硬化者若超过肝体积的50%，都有可能因残余的肝脏过小难以代偿而出现黄疸甚或肝功能衰竭;此类患者短期内肝功能损害很难逆转，唯肝移植才是有效的治疗选择。　　(2)肝胆管受损或狭窄：在半肝切除或中肝切除术中，因第一肝门结构的解剖困难导致肝胆管的损伤或误扎，均可引起术后出现黄疸症状，此时应作影像学检查如MRCP予以认真排除或确定，以便尽早进行手术矫治。　　(3)肝手术如肝破裂修补术后肝内血肿：肝手术后肝内血中形成压迫周边的胆管特别是肝门部位的胆管，术后视其血肿的部位、大小和增大受压的程度可出现不同程度的黄疸，小血肿黄疸不深者大多可自行消退，巨大血肿或血肿增大迅速者则需外科手术予以清除。　　(4)肝移植手术后并发症：肝移植术后可因胆管并发症和血管并发症如术后胆管狭窄、阻塞或肝动脉吻合口闭塞或栓塞、门脉血栓或肝静脉流出道梗阻，都可因移植肝血供障碍或淤胆出现术后黄疸，必须尽早确定诊断于术予以矫治。　　(5)肝移植后“小肝综合征”：供肝过小可因肝功能不能完全代偿导致术后出现黄疸。　　2，胆道术后黄疸 据曹军等统计分析38例胆道术后黄疸病例，其中以阻塞性为主占73，7%(28/38)，结石残留占60，7%，胆管狭窄占17，9%，壶腹部肿瘤占14，3%，其他占7，1%。究其原因大多为如下几方面：　　(1)术前对胆道的病变情况了解不全，如检查不完善或不充分，特别是没有一份全方位的胆管树的完整资料包括有关的片子，以招致手术盲目或术式选择不当，导致病变如结石的残留。　　(2)因首次手术时患者情况差或术中取石困难导致胆管残余结石，包括肝内胆管或胆总管残余结石;或因胆囊泥沙样或小结石在胆囊切除术挤入胆总管引起术后胆道梗阻，特别是腔镜下胆囊切除时因胆囊提拉过度更易造成胆囊内的小结石掉入胆管。　　(3)因胆道解剖变异或畸形、局部炎症粘连等因素造成肝胆管损伤或误扎，腹腔镜胆囊手术更应引起高度的重视。　　(4)胆肠吻合口狭窄或梗阻：过多或不适的缝合都有可能导致吻合口大小或狭窄梗阻。　　(5)胆管肿瘤：特别是胆管黏液囊腺瘤或囊腺癌分泌大量的黏液引起胆道阻塞，或壶腹部肿瘤术中探查时漏诊。　　(6)原发性硬化性胆管炎术后胆汁引流不畅。　　3，胰腺术后黄疸 胰腺术后主要是指胰头部手术后，可因急性胰腺炎引流术后或胰头癌切除术后出现黄疸。前者大多是由于胰头部炎症引起末段胆管压迫或术后胆管狭窄引起胆道梗阻;而胰头癌术后则比较少见，所见者多系肝功能损害或胆瘘后引流不畅引发胆管炎所致。　　4，其他 偶尔有因十二指肠溃疡或球后穿透性溃疡作胃大部切除术时，由于十二指肠切除过低导致胆管下段被缝扎，或残端内翻过多引起胆管下段受外来的压迫或堵塞。另外，位于十二指肠后腹膜肿瘤切除时也应高度注意伤及胆总管下段。　　综上所述，对术后黄疸的诊断与鉴别诊断，首先是详细地量解病史、体征和黄疸的程度，特别是手术过程与术后黄疸出现的时间和程度对诊断具有重要意义。当然若要对术后黄疸有一个全面的认识则必须结合影像学检查，才有可能作出正确的诊断。术后黄疸的诊断步骤、影像学方法的选择和思维分析与通常的黄疸鉴别没有区别，其不同的是术后出现黄疸。更要求在作鉴别诊断时多考虑手术本身的因素，以避免漏诊和误诊而延误选择正确的治疗方法，如再次手术的时机。

　　其原因可能是手术本身损伤，也可能是由于首次病情不允许手术做过多的操作，而不得已留下一些病灶以待下一次处理导致黄疸难以完全消退，如急性梗阻性胆管炎不允许作太长时间的取石以致有胆石残留难以消除黄疸;或许是由于手术方式设计和选择不合理，如肝内结石残留行腰总管十一指肠吻合则极易导致术后食物逆流入肝内胆管引发反流性胆管炎;或许因手术过大和时间过长对肝功能的进一步损害都有可能使术后黄疸难以消退甚或加深。同样，手术后黄疸也可因非手术的原因所引起，如输血后溶血反应、严重的全身感染或药物中毒性肝炎，以及因手术的打击或较长时间的缺血缺氧导致的肝细胞损害等。