腹部术后腹胀是指主观上感觉腹部膨胀难受为主要症状的临床表现，可以是全腹性，也可以是局限性的，常伴有恶心、呕吐、便秘、乏力不适等临床症状。腹部术后腹胀有时候是属于功能性的，随着术后肠道功能的逐渐恢复而消除，如麻醉及手术后胃肠功能受到抑制、胃肠道积气、胃肠道功能尚未恢复过早进食含精食物等;有时候是术后并发症的前兆或者是系统性疾病的局部表现，如腹腔内积液、腹腔内肿物、腹膜后血肿、后腹膜病变、腹壁肌张力异常增加或腹腔内气体异常增多等。　　分析与诊断　　1，术后早期腹胀 指腹部手术后1—3天内的腹胀，此时的腹胀多不明显，患者多能耐受，但随着时间的推移，患者的腹胀会逐渐明显，到术后第3天的时侯，常伴有肠道气体窜动、阵发性腹痛，大多是由于麻醉、手术、冲洗、镇痛泵等因素造成的胃肠道麻痹，一般不需要处理，可自行恢复肠蠕动。倘若术后3天内，腹胀快速加重，腹部急剧膨隆，要考虑腹腔内大出血、腹腔感染、大量腹水、腹部室间隔综合征、肠系膜血管栓塞或受损等。　　(1)腹腔内丈出血：若有引流管可能被堵塞，可挤压引流管或松动引流管，倘若无引流管而出现剧烈的腹胀要辨别是否有腹腔内大出血。患者表现为心率加快、血压下降、面色苍白、脉搏细速、肢端变冷、神志淡漠、呼吸急促，腹部膨隆，移动性浊音附性，腹穿可抽得不凝的全血，辅助检查可发现。Hh明显下降，Hct降低，B超或CT可发现腹腔内存在大量腹水。　　(2)严重腹水：手术后中等量腹水(500—3000m1)时，可感觉腹胀，腹部外形膨隆，体检时可发现移动性浊音;若有大量腹水(3000ml以上)时，可表现为呼吸困难甚至下肢肿胀，常规腹腔穿刺可抽取腹水做化验检查，肉眼检查可确定其为浆液性、血性、脓性或乳糜性。超声检查、CT、MRI等检查，对引起腹水的疾病有较大的诊断价值。　　(3)腹部空间隔综合征：常见于急性腹膜炎、重症急性胰腺炎、急性肠梗阻等严重腹腔内感染或伴感染性休克术后，以及严重腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术后，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等。主要是由于腹腔内容量的增加从而导致腹腔内高压，特征性表现为腹部膨胀和腹壁紧张，膈肌抬高、胸腔压力上升、肺顺应性下降、少尿以及难治性低氧血症和高碳酸血症等，严重者可导致心、肺、肾等重要器官的功能不全。　　(4)肠系膜血管栓塞或受损：可分为肠系膜上动脉血栓形成或栓塞、肠系膜静脉血栓形成，前者多见于风湿性心瓣膜病、细菌性心内膜炎伴心房纤维颤动的患者，后者可继发于腹腔感染、肿瘤压迫、肝硬化、红细胞增多症、手术造成血管损伤、脾切除和绞窄性肠梗阻手术后等。主要临床表现为于术后患者腹胀明显，早期腹腔引流管可流出大量腹水，后期可引流出血性液，由于术后切口的疼痛常会掩盖剧烈的腹痛，并伴有频繁的呕吐，呕吐物多为混浊的J札性液。病情进展快者可迅速出现中毒性体克和脱水、代谢性酸中毒以及发热等。腹部常有压痛，肠鸡音减弱，肛诊指套可染血迹。辅助检验可见血液浓缩，白细胞升高，可达15 x10^9/L以上。腹腔穿刺抽出液为血性。腹部X线片可见小肠和结肠均胀气扩大，以及多个小气一液平面，后期可显示肠麻痹甚或腹腔游离气体。腹部超声、增强CT、MR、选择性动脉造影对本病的诊断有很大的帮助。　　2，术后中期腹胀 指腹部手术后4～7天的腹胀，腹胀通常比较明显，要关注是否有肠鸣音以及肠鸣音的多少，如果肠鸣音很少或几乎没有，要考虑水电解质紊乱、长期禁食导致的营养不良、肠麻痹、腹腔感染、肠系膜血管栓塞等可能;若肠鸣音存在而腹胀明显，可能存在较多腹水或肠道粘连、胃麻痹、患者体质赢弱等。　　胃肠麻痹：术后4-7天肛门仍未排气，首先考虑电解质紊乱。包括钠、钾、钙、镁、磷及微量元素等，要及时大剂量予以补充;其次考虑营养不良，这些患者往往术前营养不良还没有很好纠正，术后鼻胃管或腹腔引流液丢失又比较多，没有及时予以营养支持，导致某些营养物质缺乏而存在胃肠麻痹，此时应给予营养支持;再次考虑术后存在并发症的可能，要逐一予以排除，包括腹腔感染、胃肠瘘、肠粘连等，应及时检查血常规、电解质、前白蛋白、白蛋白等以及腹部B超、腹部CT等，以排除上述疾病的可能。在治疗上，此时应首选给予完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，在营养制剂选择中。要加大给予钾、钠、氯、钙、磷、镁以及微量元素、水溶性维生素和脂溶性维生素，此时可以按首剂加倍甚至3倍剂量加入TPN中供给，持续2～3天后恢复到正常剂量维持，根据余震等报道，采用TPN治疗腹部手术后胃麻痹，取得了很好的效粜。同时，可给予胃肠动力性药物，如西沙比利、莫沙必利、多潘立酮、中草药制剂等口服，或采用红霉素静脉滴注以及新斯的明肌注或静脉滴注，使用新斯的明时必须排除青光眼和房室传导阻滞，并严密检测心率以防止心率过缓，必要时可以采用阿托品予以拮抗。　　3，术后晚期腹胀 指腹部手术后7天以上的腹胀，肛门仍未排气，此时腹部大多膨隆明显，患者呼吸费力，常伴有阵发性腹痛。此时若肛门尚未排气而腹胀、腹痛不明显，未闻及肠鸣音或肠鸣音微弱，要考虑仍然存在水电解质紊乱或其他营养物质缺乏、胃肠麻痹等，可继续给予TPN或加用少量肠内营养(enteral nutrition，EN)、低压灌肠等，以观察患者腹部体征。症状等。若肛门未排气而腹胀明显，伴有剧烈的腹痛，要考虑肠梗阻、肠系膜血管栓塞或伴肠坏死等，需要进行积极的手术治疗。　　(1)肠梗阻：腹部手术后7天以上仍未出现肛门排气，要特别注意肠粘连、肠梗阻可能。此时，患者可出现明显腹胀、阵发性腹痛。呼吸费力，鼻胃管流出较多液体，腹部膨隆，全腹肌尚软，有压痛，轻反跳痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音亢进或可闻及气过水音、金属音。检查血常规可见白细胞、中性粒细胞增高，腹部立位X线片可见大量气液平面。此时，在严密监测患者生命体征的同时，可以肠梗阻的治疗方案予以积极的对症治疗。若仍然无效，应告知家属和患者采取手术精疗。　　(2)肠系膜血管栓塞：腹部术后7天以上肛门仍未排气，伴有严重腹胀和大量腹水，要考虑肠系膜上静脉栓塞可能。此时主要特征是腹胀明显而肠鸣音消失，患者全身情况持续恶化，腹胀难受，呼吸费力，因腹腔内大量渗出而出现难以纠正的低蛋白血症;患者一般情况较差。脉搏细速，腹部膨降，腹部压痛或压痛不明显，移动性浊音明显，肠鸣音消失;腹部X线片可见大量气体，B超可发现肠系膜上静脉甚至门静脉血栓形成，大量腹水，肠壁水肿、增厚明显，增强CT、MR或血管造影可以明确肠系膜血管栓塞。此时，宜急诊行血管取栓术，但手术风险很大。　　(3)肠绞窄坏死：肠梗阻肠绞窄或肠系膜血管栓塞晚期均会出现肠坏死、肠穿孔。患者全身情况迅速恶化，中毒症状明显，腹痛剧烈，由阵发性腹痛转变为持续性腹痛，鼻胃管可流出血性液体，脉搏细速，血压下降，全腹部压痛，反跳痛、肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进或消失，腹穿可抽得血性液体。血常规可见白细胞升高明显，中性左移，甚至出现核分裂象，血红蛋白下降，Hct升高等，同时伴有严重的低蛋白血症，腹部立位X线片可见大量气一液平面或膈下游离气体，腹部穿刺为混浊或恶臭的血性液。此时，需要在大量输液、升压药维持的情况下，积极采取手术治疗，手术风险很大，患者随时有生命危险，应与患者家属说明清楚并征得理解和同意。一般情况下，保守观察、治疗不应拖到这种程度，应当在肠坏死、肠穿孔、中毒性休克出现之前予以积极的手术治疗，因此，把握肠绞窄的特征和手术指征至关重要。　　判断肠绞窄的特征包括：①持续性剧痛，呕吐频繁;②难以纠正的休克;③腹膜刺激征伴有体温升高;④不对称的腹胀，可能是肠扭转;⑤呕出、使出或腹穿为血性液;⑥非手术治疗无效;⑦X线见孤立、突出胀大肠袢，微易穿孔，考虑闭袢性肠梗阻可能。　　判断肠梗阻的手术指征;①绞窄性肠梗阻;②肠梗阻合并腹膜炎;③肠梗阻合并中毒性休克;④肿瘤或先天性畸形所致的肠梗阻;⑤保守治疗无效的肠梗阻。

　　轻度腹胀：自觉腹部饱胀，腹部稍膨隆，腹部X线片中见肠管轻度扩张，腹部B超未见明显异常，进食、活动后腹胀逐渐减轻，临床上一般不需要处理。　　中度腹胀：腹胀明显，腹部X线片中见肠管扩张，未见液平向，腹部B超可见胆囊床有小量积液，有少量腹水，经胃肠减压等对症支持治疗后症状可逐渐消失。　　重度腹胀：腹部明显膨隆，腹部X线片中见肠管扩张明显，腹部B超见胆囊床有积液，有腹水。重度腹胀不仅可使患者极度不适，而且膈肌上升和运动受限，还会引起呼吸困难、下腔静脉回流受阻，还可能出现肠麻痹、肠粘连，腹胀对胃肠道吻合口和腹壁切口均有不良的影响。

　　术后腹胀常见原因　　l，术前胃肠道准备不充分 术后由于肠蠕动减弱使肠腔内积聚食物腐败产气过多，使肠道充盈，易发生术后腹胀。　　2，胃肠道积气过多 腹部手术后出现胃排空延迟综合征，又称术后胃无力，均属功能性的，统称为胃麻痹。主要表现为术后4—8天或2—3周出现上腹部饱胀感，恶心、呕吐，呕吐物中多数含有胆汁。绝大多数患者有过术后进食通畅病史，随后出现呕吐，呕吐后或经胃肠减压后症状缓解。胃麻痹综合征病因尚未清楚，主要因素可能为：　　(1)精神因素：许多患者住院期间精神紧张，所产生的情绪变化和外界环境的刺激。可能使胃肠道产生生理性变化，产生相应的临床症状。　　(2)手术因素：手术创伤，手术时间过长，胃壁挫伤较重，牵拉肠管过重、过久，腹腔温度、湿度变化以及术后腹腔感染等。　　(3)迷走神经主干损伤：使残胃处于无神经支配的低张力状态。　　(4)残胃本身发生炎症水肿。　　(5)胆汁反流：引起胆汁反流性胃炎，干扰胃的正常性排空。　　(6)饮食改变：术后过早进食或进食高脂肪、高蛋白可造成胃不适应而加重胃壁水肿。牛乳不耐受症患者由于肠道缺乏乳糖酶而不能消化牛乳内所含有的乳糖，乳糖发酵产气可导致腹胀。另外，饮食中摄入大量的植物纤维也易引起腹胀。　　(7)全身情况：营养不良，低蛋白血症及电解质紊乱，尤其是低钾及钠潴留，导致吻合口水肿，胃排空障碍。　　3，腹部手术后肠蠕动减慢，肠腔胀气导致腹胀 患者由于惧怕疼痛不愿早期床上翻身及下床活动，使胃肠蠕动恢复时间延长，引起术后腹胀。术中迷走神经受损，导致肝、胆、胰、肠等脏器分泌功能降低，肠道内各种消化液不足，各种消化酶缺乏，再加上小肠蠕动减弱，常使蛋白质、脂肪消化吸收不全，而引起腹胀。同样是腹部手术，普通外科手术患者的蠕动恢复时间较妇产科手术患者要长，说明手术种类是髟响肠蠕动恢复快慢的一个重要因素。　　4，腹腔化疗药物以及镇痛药物代谢缓慢，抑制肠蠕动　　临床上对于晚期肿瘤或腹腔弥漫播散的肿瘤患者，常用氟尿嘧啶或多柔比星等化疗药物放入腹腔，希望借此产生抗肿瘤的作用，也有许多麻醉师喜欢在硬膜外腔连续注入吗啡等作为术后镇痛，或使用术后镇痛泵，由于镇痛泵使用的止痛药是吗啡、芬太尼等阿片类药物，上述这些药物都可导致肛门排气延迟，抑制肠蠕动，尤其是腹部手术的患者会感到腹胀，排气时间延长、便秘等情况。　　5，营养不良、水电解质紊乱及各种感染　　血钾水平是影响术后肠功能恢复的重要因素，低钾会导致胃肠肌肉张力降低，使胃肠道蠕动减慢。术前长期进食受影响，口服营养摄入减少，导致胃肠道蠕动减弱，肠腔中淤积的大量胃肠道分泌液不能被吸收，肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿，血浆渗出至肠壁、肠腔和膜腔内，加重腹胀。腹部手术前后禁食，营养物质的补给不足;腹部手术的创伤;感染导致内毒素吸收而造成肠麻痹引起腹胀：机体的应激以及术后胃肠功能不全等都可造成机体的营养障碍，特别是微量元素或某些营养素代谢过程中，中间产物的缺乏等，也是引起腹胀的可能因素。　　6，腹腔积液积气 由于低蛋白血症导致腹水，手术创面渗液、渗血导致腹腔积液，胃肠道手术后吻合口瘘，胃肠腔气体外逸入腹腔引起腹胀，术后腹腔感染引起腹腔脓肿，急性胰腺炎导致胰腺假性囊肿等，均是引起腹胀的原因。　　7，膀胱尿潴留 术中损伤骶丛神经、麻醉药品、术后使用镇痛泵或使用解痉止痛药物，均可能引起尿潴留而导致腹胀。　　胃肠道的消化不良和吸收不良均可以导致腹部胀气，胃肠道的正常收缩能力取决于神经和体液两个因素，胆碱能受体的兴备可增加肠道的活动，起自α和β肾上腺素能受体的冲动则起抑制作用。患者在手术过程中，脏器受外界刺激后引起反射性胃肠平滑肌和血管痉挛，离断、结扎组织血管以及局部渗血出血都会造成微循环障碍和淤血停留，其结果造成腹部术后患者都有不同程度的肠麻痹。腹部手术后由于炎症刺激、肠壁水肿或缺血、低钾血症、低钠血症，手术创伤、牵拉、麻醉及肠管暴露或纱布、敷料长时间覆盖、接触使浆膜损伤或腹膜撕裂破损，加上腹腔开放使热量散发及放置腹腔引流管等因素，使副交感神经和交感神经平衡发生失调等，这些原因使肠管平滑肌细胞的电兴奋性减弱，从而使肠蠕动减弱或消失，出现肠麻痹。此外，老年人胃肠功能低下，术前常有大便秘结或便秘，经手术创伤和炎症刺激后胃肠功能恢复较慢也可导致术后腹胀。　　术后患者在吸气时会有少量空气进入消化道，有些患者因术后疼痛呻吟，在3～5分钟内，可以从食管吸入1000~2000ml空气，空气中的78%氮气不易被肠黏膜所吸收，存在胃肠道内，由于术后1～3天才有不规则的肠蠕动，所以气体～时不能从肛门排出，造成膜胀。腹部手术后一般1—2天为肠麻痹期，2—3天为不规则肠蠕动期，3～5天恢复正常肠蠕动，开始排气排便，因此，腹部手术后患者的肛门排气时间大约需要3天左右，若术后4～5天仍不能自肛门排气，则会引起明显腹胀及阵发性腹痛。　　麻醉药物对术后腹脓各有利弊，应从不同的机制加以理解及合理应用。术后镇痛泵中常用芬太尼作为镇痛药。能中等程度地提高胃肠道平滑肌与括约肌的张力，减少推进性活动，此外，莽太尼亦可对中枢产生抑制，从而抑制了肠管的收缩，导致肛门排气及肠蠕动恢复的延迟。吗啡可作用于脊髓和中脑导水管周围灰质(PAG)的阿片受体，直接通过外周神经作用于小肠，抑制肠蠕动。但良好的术后镇痛不仅可有效抑制儿茶酚胺浓度的增高，降低术后应激反应，而且可减少因应激引起的各种并发症，利于胃肠功能的恢复。　　正常情况下，患者腹部手术后的主要临床过程表现为切口疼痛的逐日减轻，由于肠胀气而腹部日渐膨隆，常伴有恶心感，或鼻胃管内排出较多的胃液气体，甚至出现阵发性腹痛、呼吸费力等症状，但随着肠蠕动的恢复和肛门排气的增多而逐渐缓解，整个过程大约在术后3—5天内。如果腹部手术3～5天之后，肛门还未排气，腹胀明显，就要特别引起重视和关注。　　腹部手术后异常腹胀大多出现在腹部感染严重、术中出血渗血过多、手术过大而术前准备不足、术后腹腔内出血、感染、大量渗出以及消化道粘连、消化道瘘、严重营养不良、低蛋白血症、大量腹水、水电解质紊乱、血栓形成等。主要表现为短期内腹胀急剧增大、腹痛明显，可由阵发性腹痛转变为持续性腹痛，呼吸困难、恶心呕吐、肛门无排气或排便，严重者可出现体温增高、患者烦躁、白细胞增高等感染症状以及面色苍白、肢端湿冷、神志淡漠、脉搏细述、血压下降等休克表现，腹部体检可发现腹部膨隆、全腹肌张力增高、压痛或伴有反跳痛等，腹部叩诊呈鼓音或移动性浊音，肠鸣音亢进或消失，腹腔引流管可排出血性液、肠内容物或无　　辅助检查可发现白细胞增高、血红蛋白下降、Hot异常、酸碱平衡失调和水电解质紊乱等。腹部立位X线片可见到大量阶拂状气一液平面。腹部B超可发现大量腹水或胀气、腹腔脓肿或积液、血栓形成等。腹部CT可能发现大量腹腔积液、肠管胀气、水肿、腹腔脓肿或包块形成、血管栓塞等。