一、分娩疼痛对产妇的影响　　1.对呼吸系统的影响：分娩疼痛可导致产妇过度换气。研究表明，子宫收缩是产妇过度换气晟强烈的刺激。分娩疼痛可促使呼吸频率高达60～70次/分钟，潮气量高达2250mL。有研究发现在子宫收缩间歇期平均换气量为lO I√min，宫缩时平均换气量增至33L/min，部分产妇甚至可高达35 L/min或更多。过度换气使血液中PaCO2。从正常妊娠水平即4，25 kPa(32 minHg)降至2，13～2，67 kPa(16～20 mmHg)，某些产妇甚至降至1.33～2 kPa(10～15 mmHg)，与此同时pH值增至7，55～7，60，这种低碳酸血症可引起短暂的呼吸频率减慢，潮气量减少，从而导致母体，PaO2降低，平均可降20%～25%，当母体血PaO2<9，33 kPa(70 mmHg)时，胎儿血PaO2将随之降低。　　2，对心血管系统的影响：心排出量随产程的进展而不断增加，其增加的程度与产程密切相关。在第一产程早期宫缩间歇期，心输出量比分娩发动前增加15%～20%，而第一产程末增加35%～40%，第二产程增加45%～50%。每一次子宫收缩时心输出量比子宫收缩间歇期增加20%～30%，宫缩可引起收缩压增加2，66～4，0 kPa(20～30 mmHg)，舒张压增加2～2，66 kPa(15～20 mmHg)。心输出量和收缩压的增高使左室负荷显著增加，健康的产妇可以耐受，而患有心脏病或妊娠高血压综合征、原发性高血压、肺动脉高压或重度贫血的产妇则可能导致病情恶化。　　3，对代谢和其他方面的影响：产妇的分娩疼痛可诱发交感神经兴奋和焦虑，引起过度换气导致呼吸性碱中毒，同时交感神经兴奋和焦虑使母体代谢率和氧耗量增加，导致代偿性碳酸氢盐损失，而产生渐进性的代谢性酸中毒。而母体的酸中毒又通过胎盘传递使胎儿发生酸中毒。交感神经兴奋和焦虑同时又降低胃肠道蠕动和膀胱张力下降，导致胃排空延迟，可引起产妇恶心、呕吐和尿潴留。　　4，对内分泌的影响：研究表明，在产程活跃期的剧烈疼痛和焦虑能引起肾上腺素分泌增加3～6倍、去甲肾上腺素分泌增加2～4倍、可的松增加2～3倍和皮质类固醇及促肾上腺皮质激素分泌的显著增加，且在胎儿娩出前达到最大峰值。　　5，对产妇心理的影响：分娩剧烈的疼痛可引起产妇长期、严重的情绪障碍，将影响产妇心理及精神健康，并且影响母亲与新生儿之间的交流。另外由于惧怕再次妊娠也可影响夫妻之间的性生活。　　6，对产程及子宫收缩力的影响：分娩疼痛和精神紧张可通过儿茶酚胺及叮的松分泌增加引起子宫收缩过强或子宫收缩乏力而影响产程进展。去甲肾上腺素可增加子宫收缩力，而肾上腺素及可的松则降低子宫收缩力。少数产妇由于疼痛和焦虑可导致子宫不协调收缩，临床表现为子宫收缩力下降和收缩频率增加，或表现为强直收缩。　　二、分娩疼痛对胎儿的影响　　在分娩过程中，周期性子宫收缩时引起间歇性绒毛间隙血量减少，从而使胎盘气体交换量下降，疼痛导致的过度换气使胎盘气体交换在此基础上更加减少。母体血液中去甲肾上腺素及可的松释放增加引起子宫血流量下降，则进一步使胎盘气体交换减少。在正常分娩时，这种间断、短暂的气体交换下降，正常胎儿可以耐受。如果由于产妇患有疾病或并发症(如妊高征，心脏病，糖尿病)，胎儿本身已处高危状态，那么此时分娩疼痛导致的氧气和二氧化碳气体交换量减少，可导致围产儿发病率及死亡率增加。　　三、分娩镇痛对分娩的影响　　1.对分娩内在机制的影响：分娩的发生、发展及完成由胎盘胎儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，如前列腺素(特别是PGE2)、皮质醇、雌/孕激素、催产素以及细胞因子等。各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，使子宫产生强烈的有规律的收缩，导致了分娩的发生。研究证明，分娩镇痛对“胎盘一胎儿”这一相对独立的系统中各种激素的分泌无明显影响。因此，分娩镇痛对分娩的内在机制无明显影响。　　2，对产程以及分娩方式的影响：分娩镇痛可能从以下几个方面对产程和分娩方式造成影响：　　(1)影响子宫收缩：分娩时子宫的收缩主要由胎盘组织分泌的各种激素决定，另外，交感神经也参与调节子宫的收缩。研究证明，分娩镇痛不会影响胎盘组织分泌激素，但由于阻滞交感神经可引起一过性子宫收缩减弱。　　(2)腹肌和隔肌等辅助肌肉收缩力减弱，减弱程度和所用局麻药浓度相关。　　(3)使肛提肌和盆底肌肉的收缩减弱，使胎头俯屈和内旋转受到妨碍。　　(4)分娩时产妇主动用力的愿望减弱。　　3，相应的对策：分娩镇痛对产程的影响是可以预防的，具体的措施包括：　　(1)积极使用催产素：催产素是一种强烈的子宫收缩剂，早已在临床上常规使用。分娩镇痛虽然可造成子宫收缩的一过性减弱，但完全可以用催产素来代偿。　　(2)降低局麻药的浓度：复合一定量的阿片类药物如芬太尼，可使局麻药物浓度大幅度降低，目前所用的局麻药浓度一般为0，075%～0，1%罗哌卡因或布比卡因，镇痛效果满意，患者可以自如行走，对运动神经影响轻微，对患者各种辅助肌肉几乎没有影响。　　(3)积极的产程管理：其管理措施包括：积极的宫颈检查，早期破膜，催产素的使用以及对难产严格的诊断标准。通过积极的产程管理可明显降低分娩镇痛对产程的影响。

　　理想的分娩镇痛必须具有下列特点：①对母婴无影响;②易于给药，起效快，作用可靠;③避免运动神经阻滞，不影响分娩过程;④产妇清醒，可参与分娩过程;⑤必要时可满足手术需要。现行的药物麻醉方法部分满足了上述条件。　　常用的分娩镇痛方法主要包括非药物分娩镇痛和药物分娩镇痛两大类。尽管每一方法均有其特点和优点，但目前公认以腰段硬膜外镇痛最为有效且副作用较少，可使产妇保持一定的活动能力，主动参与分娩过程，即使自然分娩失败，仍可继续用于剖宫产的麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处。　　一、非药物分娩镇痛　　(一)心理疗法　　心理疗法是消除产妇紧张情绪和减少子宫收缩疼痛的一种非药物疗法。通过减少大脑皮质对疼痛传人冲动(或信号)的感应，很大程度地消除产痛。心理疗法通过对产妇及其家属进行妊娠与分娩等知识教育，训练产妇采取特殊呼吸技术，转移注意力，松弛肌肉，减少恐惧、紧张，使其在医护人员的鼓励和帮助下，顺利度过分娩期。其优越性在于：能积极调动产妇的主观能动性，主动参与分娩过程，保持良好产力，使产程缩短，避免不必要的难产或剖腹产以及药物镇痛对胎儿和母体的影响。从而减少围产儿的发病率和死亡率。　　1.自然分娩法：1933年由英国学者Read提出。主要是对产妇进行解剖与生理知识的教育，消除紧张和恐惧，训练肌肉放松，在分娩期加强特殊呼吸及体操训练，减轻疼痛。　　2，精神预防性分娩镇痛法：20世纪50年代初苏联根据巴甫洛夫的条件反射学说，结合按摩方法实行分娩镇痛，其主要机制是增强大脑皮层的功能，使皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节。精神预防性分娩镇痛应首先从产前做好，成立孕妇学校，让孕妇及其丈夫参加听课。在孕期给以生动易理解的宣传教育，介绍妊娠和分娩的知识，让产妇了解分娩的机理，学会分娩时的助产动作，建立家庭式病房，由其丈夫及家属陪伴。　　3，陪伴分娩：Daula陪伴分娩在20世纪70年代由美国医生M，Klaus首先倡导，其内容是由一个有经验的妇女帮助另一个妇女。Daula陪伴分娩者，是由有过生育经验、有分娩基本知识的助产士或受过培训的妇女，在产前、产时及产后陪伴产妇，尤其在分娩过程中持续地给产妇生理上、心理上、感情上的支持。Daula陪伴分娩可消除产妇疑虑和恐惧情绪，增强自信心，从而提高痛阈，减轻产痛。这是目前心理疗法分娩镇痛的重要方法。　　(二)水针分娩镇痛　　是一种简单、易行且符合自然分娩规律，对产妇和胎儿无不良影响的分娩镇痛方法。其可能的作用机制是：①诱使体内释放内源性吗啡样物质如体内β一内啡肽;②局部注射渗透性小且弥散慢的无菌用水，产生机械性强刺激及压迫作用，阻断了部分种经传导。促进体内β一内啡肽水平的升高，从而产生镇痛作用。其操作方法是：根据疼痛涉及的神经传导部位，在第五腰椎棘突划一中线。左右各旁开2 cm，由此再各向下2 cm共4个点，皮内注射0，5 mL无菌注射用水，形成直径1.5 cm的皮丘。有研究显示，水针分娩镇痛法在临床应用中其制止腰痛的效果极其显著，显效率为91.67%，有效率为83，3%，总有效率达100%。对腹痛缓解不明显。对母婴安全，缩短产程，减少产后出血。　　(三)经皮(穴位)神经电刺激　　经皮(穴位)神经电刺激是一种非药理学技术，目前国内仅有少量的临床试验。第一对电极通常置于T10～L1脊神经支配区域的皮肤，其中一对电极置于脊柱中线旁。第二对电极置于S2-4脊神经支配区域的皮肤两侧。韩氏穴位神经刺激仪(HANS)采用疏密波(D，D波)变频穴位电刺激用于分娩镇痛，选穴分别是一对电极置于两侧的合谷穴，另一对电极置于脊柱正中线的至阳穴(T7～8棘突间)和脊中穴(T11-12间)。刺激强度合谷穴一般为8～12 mA;背部穴位为15～25 mA。以产妇能耐受最大强度为宜。结果表明：HANS组较对照组VAS评分降低了33%。另外HANS若复合硬膜外自控镇痛(PCEA)，分娩镇痛效果明显增强与单用PCEA相比，局麻药的用量减少38%，PCEA需求次数降低41%。　　二、药物分娩镇痛　　(一)全身给药与分娩镇痛　　当产妇精神过度紧张，对分娩疼痛难以忍受，影响宫口扩张速度或血压较高，需要镇静、降压时，可给予适当的镇静药、镇痛药，以缓解产妇情绪紧张，减轻分娩疼痛，但大多数镇静药、镇痛药都具有中枢抑制作用，而且可通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，抑制胎儿呼吸、循环功能。因此要严格掌握用药时机和用量，尤其强调个体化给药，以避免或减少副作用的发生。　　(二)区域阻滞与分娩镇痛　　1.宫颈旁神经阻滞：适用于第一产程。在两侧阔韧带的基部有来自子宫神经丛和骨盆神经丛的丰富神经分布，经子宫两侧的阴道穹隆注射局麻药可阻滞子宫下段和阴道上段的神经，从而消除宫颈扩张时的疼痛。在分娩进入活跃期、官颈口开大3～4 cm时，产妇取膀胱截石位，术者以右手食、中指作引导，将7号长针刺入宫颈3点、9点处，深度0，5cm左右，每点注射1%利多卡因10 mL。因阻滞后可能出现胎儿心率缓慢，持续时间可达十数分钟。宫颈旁神经阻滞禁用于胎儿宫内窘迫、妊娠高血压综合征、糖尿病以及过期妊娠等。　　2，阴部神经阻滞：阴部神经阻滞是经阴道分娩常用的镇痛与麻醉方法。适用于第二产程。该法是通过局麻药阻滞阴部神经，减轻分娩过程中由于产道和盆底扩张所致的疼痛，并使阴道、会阴松弛，从而缩短第二产程。阴部神经阻滞可经阴道或会阴途径实施。经阴道途径阻滞时，产妇取膀胱截石位，左侧阻滞者以左手食、中指伸入阴道作引导，向下、向后摸到坐骨棘后，在左侧肛门与坐骨棘之间，局麻后把10 cm长的7号针刺入至坐骨棘尖端，退出少许并转向坐骨棘尖端内侧1 cm处，穿入骶棘韧带时有突破感。抽吸无回血后注射1%利多卡因10 mL，拔针至皮下，向外侧坐骨结节外注入10 mL，最后向阴道及会阴侧切口处注射10 mL，共30 mL。经会阴途径阻滞时，一手食、中指伸入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，用细长针自坐骨结节与肛门问的中点进针，向坐骨棘尖端内侧约1cm处穿过骶棘韧带时有落空感，抽吸无回血后注射1%利多卡因10 mL。阴部神经阻滞时应选用毒性最低的局部麻醉药;每次注药之前须反复回抽无血方可注药，以免发生局麻药中毒反应;穿刺准确定位，避免反复穿刺引起血肿、感染等;一旦发现局麻药中毒早期症状如头晕、耳鸣等时应立即停止给药，发生惊厥时应注意保护产妇，防止意外损伤，同时吸氧及进行辅助呼吸，静脉注射安定5～10 mg，维持血流动力学稳定。　　3，椎管内给药与分娩镇痛：经椎管内给药是目前常用的分娩镇痛方法。其中公认以硬膜外镇痛最为有效，镇痛效果理想，且副作用较小。仅在药物选择和剂量不当时出现诸如对宫缩的感觉消失、下腹部以下镇痛区域麻木、低血压、尿潴留、寒战、腹肌收缩无力以致影响宫缩等副作用。其不良反应主要表现在：①抑制子宫收缩，减慢宫口扩张速度，使第一、第二产程延长，复合麻醉性镇痛药时可减少局麻药的剂量并明显减轻对产程和子宫收缩的影响;②硬膜外置管时间过早可致剖宫产率明显提高，宫口小于3 cm置管的产妇剖宫产率为28%，大于5 cm为11%，且产妇下床活动也不能改善过早置管对产程的影响;③硬膜外镇痛可影响子宫血流的重新分布，引起胎心率的加快或减慢。

　　一、分娩疼痛的原因　　分娩过程中，由于子宫肌阵发性收缩，子宫下段和宫颈管扩张以及盆底和会阴受压可激惹其中的神经末梢产生神经冲动，沿内脏神经和腰骶丛神经传递至脊髓，再上传至大脑痛觉中枢，使产妇产生剧烈疼痛的感受即分娩疼痛。此外，分娩疼痛尚与产妇的心理因素有关。疼痛的强度可因个体的痛阈而异，也与分娩次数有关。大多数初产妇自子宫收缩开始即出现疼痛，且随产程进展而加剧。经产妇则多数在第二产程开始后方见疼痛加剧。　　二、子宫和产道的神经支配　　1.子宫的神经支配：子宫受交感和副交感神经支配，司理子宫体运动的交感神经纤维来自脊髓T5～T10节段，子宫体感觉由T11～L1.脊神经传导;子宫颈的运动和感觉主要由S2～S4(属骶神经丛)副交感神经(子宫阴道丛)传递。　　2，阴道的神经支配：阴道上部的感觉由S2～S4发出的副交感神经传递，阴道下部则由S2～S4脊神经传导。　　3，外阴及会阴部的神经支配：外阴及会阴部的疼痛刺激由骶神经丛发出的阴部神经S1～S4传入中枢。　　三、分娩疼痛的性质及解剖生理基础　　分娩疼痛在不同产程由于其疼痛刺激部位不同及神经传导不同，其性质也完全不同。　　1.第一产程：自规律性子官收缩开始至宫颈口开全。第一产程期间宫体、宫颈及阴道等组织发生巨大变化，胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大，子宫肌纤维伸长和撕裂，圆韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化足以构成强烈刺激信号，沿子宫肌纤维和阴道痛觉感受器介导，经盆腔内脏神经传入T10脊髓以下节段，然后经脊髓背侧柬(该处富含阿片受体)迅速上传到大脑，形成典型的“内脏痛”。其特点：疼痛范围弥散不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清，同时可出现一系列副交感神经反射活动和内分泌的改变。又因邻近的盆腔器官和肌肉、皮肤以及坐骨神经受牵扯和压迫，可出现下腰背、臀、骶、会阴、股上及小腿等部位的牵扯痛。　　2，第二产程：自宫颈口开全至胎儿娩出。此时产妇需主动屏气用力，以加速胎儿娩出。其痛源自下产道肌肉、筋膜、皮肤的伸展、扩张、牵扯和撕裂。刺激信号沿阴部神经传人S2～4脊髓节段，并迅速上传到大脑，构成典型的“躯体痛”。其疼痛性质与第一产程完全不同，表现为刀割样尖锐剧烈疼痛，疼痛部位明确聚集在阴道、直肠和会阴部。　　3，第三产程：自胎儿娩出至胎盘娩出。此期疼痛一般已明显减轻。