呼吸困难是最常见症状，最初只发生在劳累时。但患者常否认有此症状，或归咎于其他病因(情况不同、肥胖、病毒感染之类)。随着病情的发展，休息时也感呼吸困难。干咳和疲惫也是突出症状。闭塞性细支气管炎机化性肺炎、酸性细胞增多性肺炎和特发性肺纤维化也常有咳嗽症状。与系统性风湿病和某些药物性病变有关的肺问质病，可能发生胸膜炎性胸痛。后者如伴有呼吸困难的突发加重，提示自发性气胸，为淋巴管平滑肌瘸病、神经纤维瘤病、结节性硬化和肺组织细胞增多症X等的典型表现。弥漫性肺泡出血综合征及淋巴管平滑肌肉瘤病人，可以咯血出现，但其他型肺间质病时则不多见。如有咯血，应注意追索肺栓塞、重复感染、恶性损害之类合并症。肺间质病晚期，可因肺循环高压而感胸骨下不适。

　　诊断思路　　(一)查体　　系统性风湿病体检可能发现基础病变的典型改变。有些病人的体检所见则常限于心肺系统，肺间质病者大多都能听到双侧性肺底捻发音，有时能听到喘鸣音、干鸣音和粗啰音，肺部检查可能正常。晚期患者可能出现呼吸急促和心动过速。休息时亦然。杵状指/趾虽常见，但无特异性，很多肺纤维化病变皆常有之;杵变最常见于特发性肺纤维化时，结节病时则罕有之。肥大性肺性骨关节病罕见。已知肺间质病者如新发杵状指\趾，应警惕合并肺恶性肿瘤。在本病早期，心脏检查正常。以后随着肺循环高压和肺心病的发生，即可有P2亢进、三尖瓣关闭不全、右室饱满和末梢水肿等征出现。还可能发现伴随疾病的典型病征(如系统性红斑狼疮的皮疹、硬皮病的皮肤改变)。　　(二)辅助检查　　1，常规实验室检查　　血常规、尿常规、肝肾功能检查、血沉(ESR)、免疫学检查等无特异性改变，血气分析对评估ILD的严重程度及指导临床用药有重要意义。　　2，胸部影像学检查　　x线常规胸片：早期无明显异常，随着肺部疾病的发展可出现磨玻璃样、细网状、网状结节状、肺大泡及晚期蜂窝样改变。　　3，胸部CT和肺高分辨薄层CT(HRCT)　　①毛玻璃样影;②蜂窝状阴影;③小叶间隔增厚;④胸膜下线;⑤牵拉性支气管扩张(或支气管血管柬增厚);⑥胸膜下结节影;⑦肺气肿;⑥马赛克样阴影;⑨胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚。　　间质性肺炎HRCT分型：④普通间质性肺炎(UIP)，是风湿性疾病最常见的间质性病变，随病情进展可形成蜂窝肺。肺基底部和外周为主，网状阴影，伴牵拉性支扩和蜂窝肺，少见磨玻璃影，晚期肺结构改变和容积缩小。③非特异性间质性肺炎(NSIP)，见于多数的结缔组织病。双侧对称性胸膜下磨玻璃影，可伴有网状阴影和牵拉性支扩，少数蜂窝肺及实变。③弥漫性肺泡损害(DAD)，是结缔组织病急性期出现的病理改变。以两肺磨玻璃样影和实变影为主，伴有慢性间质性肺炎及胸膜渗出。随病变发展双肺可出现弥漫性实变，支扩和肺结构破坏。其临床症状严重，在肺部受累1个月内出现快速进行性呼吸困难伴严重的低氧血症，患者预后很差，死亡率极高。④慢性间质性肺炎(CIP)，间质内淋巴细胞性提润伴少许成纤维细胞增殖或胶原沉积，可能为UIP的早期变化，常见于RA、PM/DM和MCTD。⑤淋巴细胞型问质性肺炎(LIP)，是一种良性淋巴组织增生性疾病，多见于干燥综合征，可进展为UIP及终末期蜂窝肺。以磨玻璃样影、结节影、支气管血管束和小叶间隔增厚以及广泛的囊状影表现为特点。囊状影多发，两肺随机分布，直径1～3cm，与细支气管周围淋巴组织增生引起气腔不完全阻塞有关。此外，还可见肺门或纵隔淋巴结增大，有发展为淋巴瘤的危险。⑥闭塞性细支气管炎(BO)和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)，BO和BOOP是结缔组织病常见的组织病理学表现之一。BO胸片多为正常，也可以有轻度的过度充气。典型的HRCT表现呈马赛克样灌注，伴有气腔的实变，中央和外围都可能看到扩张的支气管。当BO病变扩展到肺实质(肺泡)时即为B00P。HRCT的主要表现为：①气腔实变，占70%～80%。以胸膜下和支气管周围分布，下肺野多见。②毛玻璃样影约有60%，两肺随机分布。③中央小叶结节占20%～30%，表现为中央小叶内多发小结节，边界不规则，有针状毛刺。④支气管扩张。由于机化和纤维化，BOOP中一半的病例导致牵拉性支气管扩张，多数经治疗后缓解。⑤网状、线状或带状影。沿着支气管走行、指向胸膜、呈放射状分布的线状影或胸膜下线影。⑥此外，有1/3的病例出现纵隔淋巴结增大和胸膜渗出。BOOP对激素治疗敏感。有完全缓解倾向，预后良好，但如果损伤持续存在，可进展为UIP和蜂窝肺。⑦滤泡性细支气管炎(FB)是风湿性疾病气道受累的另一种组织学类型，表现以磨玻璃样影和多发结节影出现最多，结节影大小不等，多数小于3mm，大于10mm极少见，主要分布在中央小叶、胸膜下和支气管周围，以中央小叶结节更多见，磨玻璃样影区结节影更丰富。此外，还可以看到支气管扩张、支气管壁增厚、肺气肿、肺结构变形、小叶间隔增厚、支气管血管束增粗、不伴有胸膜渗出和蜂窝状影。临床有慢性咳嗽、咳痰病史，痰细菌培养阳性率B0为71%，FB为50%。由此可见不能除外感染的因素。　　4，其他检查①肺功能检查对疾病的发展与好转的评估比x线检查更有价值。表现为以限制性通气障碍为主，早期可出现弥散功能(DLCO)明显下降，伴单位肺泡气体弥散量下降(DLCO/Va)，通气/血流比失衡。②支气管肺泡灌洗检查(BAL)对研究ILD的类型及转归有重要价值。根据BALF中炎症免疫效应细胞的比例，可将ILD分类为淋巴细脆增多型及中性粒细胞增多型。对发现感染及恶性肿瘤也有十分重要的价值。③经纤支镜肺活检(TBLB)是诊断ILD的重要手段，由于取得的肺组织很小(直径1～2mm)，应在病变密集、稀疏和正常部位钳取多块组织以作对比。TBLB诊断特发性肺纤维化仅能达到20%～40%阳性结果(需完成2或3次操作)，诊断阳性率不高。仍不能确诊时应考虑进一步作开胸肺活检(OLB)或胸腔镜肺活检(TGLB)。　　(三)诊断标准　　国内外尚无间质性肺病统一诊断标准。渗断需依靠病史、体格检查、胸部x线检查(特别是HRCT)、支气管镜和肺功能测定来进行综合分析，必要时需做TBLB或外科肺活检以明确诊断。已有若干作者参照2002年美国胸科协会(ATS)与欧洲呼吸协会(EIRS)提出的特发性间质性肺炎(IIP)的分类，对风湿性疾病伴发的ILD进行临床与病理诊断，但国内因病理检查开展极少，完全依照此项标准很多病凡最终得不到诊断。所以在临床排除感染后，对ILD的诊断主要依据HRCT上特征性的表现即磨玻璃影、网状影、条索影、蜂窝样变、结节影来进行诊断。

　　1.常规治疗 特发性肺间质纤维化是一种进展性的疾病，未经治疗的患者其自然病程平均2～4 年，自从应用肾上腺皮质激素后可延长到6 年左右。不论是早期还是晚期，都应立即进行治疗，使新出现的肺泡炎吸收好转，部分纤维化亦可改善并可阻止疾病发展，首选药物为皮质激素，其次为免疫抑制剂及中药。肾上腺皮质激素可调节炎症和免疫过程，降低免疫复合物含量，抑制肺泡内巨噬细胞的增殖和T 淋巴细胞因子功能，在肺泡炎和细胞渗出阶段应用，可使部分患者的肺部X 线阴影吸收好转，临床症状有显著改善，肺功能进步。如在晚期广泛间质纤维化和蜂窝肺阶段开始治疗，临床症状亦可有不同程度的改善，但肺部阴影和肺功能无明显的进步。慢性型常规起始剂量为泼尼松40～60mg/d，分3～4 次服用。待病情稳定，X 线阴影不再吸收可逐渐减量，维持4～8 周后每次减5mg，待减至20mg/d 时，每周每次减2.5mg，以后10mg/d维持应短于1 年。如减量过程中病情复发加重，应再重新加大剂量控制病情，仍然有效。疗程可延长至两年，如病情需要可终身使用。应注意检测药物副作用，尽可能以最小的剂量，最少的副作用达到最好的效果。应用糖皮质激素时应注意机会致病菌感染，注意肺结核的复发，必要时联合应用抗结核药物，长期应用糖皮质激素应注意真菌的感染。如病情进展凶险或急性型发病者，可用糖皮质激素冲击疗法，如甲泼尼龙(甲基泼尼松)500mg/d，持续3～5 天，病情稳定后改口服。最后根据个体差异找出最佳维持量，避免复发。因特殊原因不能接受激素及不能耐受激素者可改用免疫抑制剂，或减少皮质激素量加用免疫抑制剂。中药如川芎嗪、刺五加、丹参都具有活血化瘀的作用，有一定的预防间质纤维化的作用，雷公藤多甙具有确切的抗炎、免疫抑制作用，能抑制辅助T 淋巴细胞，间接地抑制了体液免疫，对预防肺间质纤维化有一定的作用，可作为重要的辅助药物。　　青霉胺与激素和单用激素治疗肺间质纤维化，疗效比较无明显差异，但青霉胺+激素组副作用明显少于单用激素组，但青霉胺应用前应做青霉胺皮试，注意其副作用，主要副作用为胃肠道反应和过敏反应。尚在实验研究阶段的抗细胞因子疗法，尚无定论。其他对症治疗包括纠正缺氧，改善心肺功能，控制细菌感染等。肺移植技术在一些技术先进的国家已开展并收到一定疗效，单肺移植1 年存活率达73.1%，3 年存活率62.7%，双肺移植1 年存活率70%，3 年存活率55%。　　2.择优方案 糖皮质激素治疗，泼尼松(强地松)40～60mg/d，待病情稳定4～8 周逐渐减量，每次减5mg，减至20mg/d，每周每次减2.5mg，减至10mg/d，维持不应短于1 年。　　3.康复治疗 肺间质纤维化患者的康复也是非常重要的，包括：①营养支持疗法：随病情的进展，缺氧状况的进一步加重，患者的活动量明显减少，肌肉组织明显萎缩，加之反复合并感染，食欲减退，常常伴有体重进行性下降，最后导致呼吸肌衰竭，加重病情甚至死亡。故营养支持治疗尤为重要，其目的是给病人提供合理的营养，保证机体细胞的代谢，维持器官组织的结构，参与机体的生理、免疫机能的调控与组织的修复，促进病人康复。②氧疗：家中应备有氧气瓶或小型制氧机，可随时缓解呼吸困难症状。③运动：病情轻者最适宜应用康复治疗如医疗体育，效果较好，能显著改善肺功能和自觉症状，预防病变的进一步发展。病情较重者可谨慎地锻炼，使能适应日常轻微的活动。④预防感染：按气候变化增减衣服，可应用免疫抑制剂，提高机体免疫力。

　　大多数肺间质病皆属病因不明。细菌，病毒、霉菌、毒物和环境因素等都有可能。病原因素可能使肺内炎症或免疫细胞活化，又由此引起炎症或免疫反应;另一方面，病原因素亦可直接损伤上皮或内皮细胞。此时炎症反应可能是组织损伤引起的。　　(一)肺泡内炎症　　肺间质病最早能检查出来的损害是下呼吸道炎症渗出。肺泡壁和肺泡气腔中巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞均增多。细胞集结可分为以下四步：①肺血管中炎症细胞分离出来;②穿越血管壁;③越过细胞外间质;④选择性组织聚集。还有很多细胞因子释出，炎症处内皮细胞上黏附受体上调。选择蛋白对内细胞与内皮细胞贴附起到重要作用。白细胞的变形性在肺内细胞的分离中亦有重要作用。肺间质病时炎症细胞的直接迁移，是由细胞因子和趋化因子决定的。涉及的趋化物如白细胞三烯B4、白细胞介素8(IL-8)和对中性细胞Csa等。C5a是迁连蛋白片段，含RGD细胞结合域和单核细胞趋化蛋白I(MCP-I)(作用于单核细胞)，还有淋巴细胞时的IL-1及RANTES因子。肺泡巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞和上皮细胞等，都是这些细胞因子的重要来源。　　还能产生特异性免疫反应。T淋巴细胞在发现抗原呈递细胞如树突细胞和单核细胞表面的组织相容性复合物(MHC)相关抗原后，既被激活。这样的免疫反应，使受累肺组织中免疫活性细胞数更为增多。　　(二)损伤　　上皮细胞损伤是肺间质病的标志，损伤机制则与氧化剂、蛋白酶、免疫和炎症细胞、病毒感染等有关。上皮屏障丧失，即有血浆逸出，形成纤维蛋白丰厚的渗出液。上皮细胞缺失，肺泡基膜亦可能破坏。炎症细胞(巨噬、琳巴、多核等细胞)的持续存在与活化，可能也决定肺泡壁损伤类型与程度。　　(三)肺泡内纤维化/肺泡萎陷　　修复过程最终是造成纤维化，还是恢复正常解剖结构，部分决定于能否将肺泡内渗出物和碎屑清除。形成的肺泡渗出物中，含有一些新的细胞因子与介质，包括生长因子[血小板生长因子-1(PDGF-l)、花生四烯酸代谢物5一脂氧合酶(5一LO)产物及前列腺素E(PGE2)]、纤连蛋白、凝血酶、纤维蛋白肽等。肺泡上皮细胞和巨噬细胞调节肺泡内纤维蛋白的形成和清除。尿纤溶酶原活化剂(u-PA)产生纤溶酶，清除肺泡内纤维蛋白。如肺泡内渗出物未被清除，即有成纤维细胞和新血管进入。机化渗出物中的新血管生成，是由亦管生成因子[白细胞介素-8(IL-8)]与血管抑制素[γ-干扰素诱导性蛋白-10(IP-10)]调节的。在生长因子影响下，上皮细胞增生，产生新的基质蛋白，把富含纤维蛋白的渗出物转化为瘢痕。增生性Ⅱ型上皮细胞使机化渗出物又被覆盖。肺泡表面积则因腔内纤维化和肺泡萎陷而丧失。以后结缔组织沉积在这些萎陷的气腔里，作为气体交换单元就不复有了。