(一)症状　　1.小栓塞如小的栓子阻塞某一肺小动脉的分支，由于侧支循环代偿，往往不产生肺栓塞及肺梗死的临床症状，仅于X线检查发现一边缘锐利的致密的楔状阴影，尖向肺门，底部与胸膜相连，亦可有胸腔积液。　　2.中等栓塞如栓子将肺动脉较大分支阻塞，肺栓塞及肺梗死患者突然发生窒息感，常有胸痛，呼吸困难，发绀，颈静脉怒张及休克，体温增高，心率、呼吸增快。X线表现致密楔状阴影病变，范围较大，肺栓塞多产生于两肺下叶，以右下多见，尤好发于后基底段。由于肺栓塞多发生在手术后1～2周，而手术后的肺炎或肺不张则发生在手术后1～2d，两者可以鉴别。　　3.大栓塞大块栓子阻塞肺动脉干，使肺动脉压力增高，肺换气功能迅速下降，造成急性肺源性心脏病，急性右心衰竭，病人可能突然死亡。　　(二)体征　　视栓子大小、栓塞范围不同而有不同的体征。肺栓塞及肺梗死的症状是呼吸困难、心动过速最常见，发绀，肺部可闻及湿啰音，有时闻及哮鸣音，严重者有低血压或休克的体征。可有中等度发热，提示肺梗死、继发感染。可有下肢血栓的体征(下肢肿胀、僵硬、色素沉着、浅静脉曲张)，心脏听诊可有肺动脉瓣关闭音(第2音亢进伴分裂)，三尖瓣关闭不全杂音，房性或室性奔马律。

　　诊断方法　　1.问痛史原有心脏及肺部疾病之存在。　　2.有血栓形成和脱落的因素如下肢、腹腔手术及长期卧床者，及其他可能发生肺栓塞的危险因素。　　3.有症状突发性脉速、胸痛、气急，咳血等症状。　　4.X线表现平片可正常，肺栓塞及肺梗死的检查亦可有下列各种表现。　　①上纵隔阴影扩大增宽。　　②典型肺栓塞呈三角形楔状阴影，尖端向肺门，基底向胸膜面。　　③不定型的浓厚阴影 (consolidation)，呈板状，半球状，线状，带状，瘤状(浓厚的瘤状阴影名为Hampton’s hump)。　　④胸腔积液较多见。　　⑤病侧横膈上升。　　⑥肺动脉高压症：心影扩大，右心室扩大、肺动脉弓突出，肺动脉干、肺动脉主支扩大、奇静脉及上腔静脉扩大。　　⑦Knuckle征：肺动脉扩大，其分支动脉缩小，呈枯枝状。　　⑧肺透光性增强(Westermark征)，中等大的血管闭塞，其灌流的血流停止，故肺野透过性亢进。　　⑨肺梗死在常规胸片上不呈典型的楔状或锥体状阴影，而呈块状、团状或片状，边缘不清楚。由于肺梗死大多发生于心肺疾病之病人，肺栓塞及肺梗死的检查胸片上同时有慢性肺心病、肺淤血、肺水肿等表现。　　5.心电图改变主要有右心室扩张和肺动脉高压引起的异常表现：QRS电轴右偏，极度顺钟向转位，不完全或完全性右束支传导阻滞等，20%的PE病人有典型的SIQⅢTⅢ波型(I导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，右胸前导联Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置或低平，以及ST段下降。　　6.超声心动图可动态测定心脏左右心房室、肺动脉内径、肺动脉压、直接显示肺动脉主干及分支的阻塞。是划分大面积PE的依据。　　7.螺旋CT肺动脉造影 同时作腹腔、盆腔、下肢深静脉造影，可发现肺段以上的肺动脉充盈缺损或显影中断，可确定栓塞的部位和范围：但如栓塞血管直径<2mm，则不易显示。　　8.磁共振成像(MR1) 对肺段以上的肺动脉内的栓子诊断的灵敏性和特异性较高，可达99%～100%。肺栓塞及肺梗死的诊断还可作深静脉血管的检查。有不接受放射线、不用造影剂等优点。　　9.核素肺通气/灌注扫描PE的典型征象是：沿血行走行、呈肺段分布的灌注缺损，并与通气扫描不匹配。　　诊断标准　　(1)存在产生肺栓塞的危险因素，特别是深静脉血栓形成。　　(2)突然发生的呼吸困难、胸痛、咯血，晕厥。　　(3)呼吸急促或肺泡一动脉氧分压差即(A-a)DO2异常增大。　　(4)肺通气/灌注扫描显示P，rE高度可疑。　　(5)肺血管造影或其他影像诊断技术，有PTE的征象。　　具备上述(1)～(3)项中任1项和第(4)～(5)项中的任l项，可诊断PTE。　　鉴别诊断　　1.肺炎PE患者发热、咯血、血白细胞增多，肺部阴影有时误诊为肺炎。但肺炎病人尢下肢静脉血栓及肺动脉栓塞的影像表现。　　2.结核性胸膜炎约有1/3的PE病例有胸腔积液，易误诊为结核性胸膜炎，但PE者缺乏结核中毒症状(潮热、盗汗)，积液常为血性，量少，消失快，有肺栓塞的危险因素存在，X线胸片及相关检查有肺栓塞的影像表现。　　3.术后肺不张可能误诊为术后并发的肺栓塞，但肺栓塞及肺梗死的影像检查无周围静脉血栓和肺动脉栓塞的征象。

　　肺栓塞及肺梗死的治疗概要：　　肺栓塞及肺梗死治疗要绝对卧床休息，保持大便通畅。严重呼吸衰竭者应行无创或有创机械通气。心跳骤停者，立即胸外心脏按压。主要并发症是出血。溶栓治疗愈早效果愈好。常用抗凝药有肝素、低分子肝素、苄丙酮香豆素。可通过外科手术等其他导线引导下导管血栓捣碎术。　　肺栓塞及肺梗死的详细治疗：　　2/3大面积肺栓塞病人死于2h内，多数在治疗之前，即已死亡。　　(一)一般治疗　　对高度怀疑或确诊的PTE病人.应收入ICU，严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和动脉血气的变化。肺栓塞及肺梗死的治疗要绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防栓子再次脱落。烦躁、恐惧者使用适量镇静剂。胸痛者用镇痛剂。发热、咳嗽等对症处理。　　(二)呼吸循环支持　　有缺氧症状体征者持续低流量吸02，严重呼吸衰竭者应行无创或有创(气管插管)机械通气，应注意减少正压通气对循环的不利影响。应避免作气管切开，以免在抗凝和溶栓过程中引起切口大出血。　　(三)复苏抢救　　心跳骤停者，立即胸外心脏按压，肺栓塞及肺梗死的治疗理论上是将大块肺栓子压碎，将碎块栓子送达肺动脉的远端，减轻肺动脉的循环阻塞，此法简单可行。有人报道不间断的心脏按压 3h，救治肺栓塞成功1例。　　(四)溶栓疗法　　1.药理作用　　溶解已形成的血栓。　　2.适应证　　①大面积肺栓塞：引起休克和低血压者。　　②次大面积肺栓塞：血压正常，但超声心动图显示右心室功能减弱。对于血压、右心室功能均正常的病例，不推荐溶栓治疗。溶栓前必须确诊肺血栓栓塞(PTE)。　　3.禁忌证　　(1)绝对禁忌证：有活动性内出血，近期自发性颅内出血。对于大面积PTE，对生命威胁大时，上述绝对禁忌证也应视为相对禁忌证。　　(2)相对禁忌证：　　①2周内曾大手术、分娩、器官活检，不能行压迫止血的部位的血管穿刺。　　②2个月内缺血性脑卒中。　　③10d内有胃肠出血。　　④15d内的严重创伤。　　⑤1个月内曾行神经外科或眼科手术。　　⑥近期曾行心肺复苏。　　⑦难以控制的重度高血压(收缩血压>180mmHg，舒张压>110mmHg)。　　⑧血小板计数低于100×10^9/L。　　⑨细菌性心内膜炎。　　⑩严重肝肾功能不全。　　⑾糖尿病出血性视网膜病变。　　4.并发症　　主要并发症是出血，溶栓前应配血备用;应置外周静脉套管针，肺栓塞及肺梗死的治疗避免反复血管穿刺引起出血。　　5.药物用法　　溶栓治疗愈早效果愈好。溶栓治疗的时间一般定为14d以内。最初限在栓塞后5d以内溶栓，后来发现第6～14d内溶栓也有一定疗效。溶栓治疗强调个体化。中华医学会呼吸病分会2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》推荐的溶栓方案，可酌情选择。　　(1)尿激酶(Urokinase，UK)：UK直接将纤溶酶原转变纤溶酶而发挥溶栓作用，首次用负荷剂量4 400u/kg，缓慢静脉注射lOmin;随后用维持剂量2 2001J/(kg?h)，持续滴注12h。另可考虑2h溶栓方案：2万U/kg持续静脉滴注2h。　　(2)链激酶 (Streptokinase，SK)：与纤溶酶结合成激活型复合物，使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。首次用负荷剂量25万u，缓慢静脉注射 30min，之后用维持剂量10万U/h，持续静脉滴注24h。SK有抗原性，可能引起过敏反应，肺栓塞及肺梗死的治疗用前需静脉注射地塞米松或肌注苯海拉明，以防止过敏反应。　　(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant tissue-type plasminogenaCTivator，rt-PA)：是新型溶栓剂，用各种细胞系重组DNA技术生产，rt-PA亦无抗原性，可直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK和UK更具有特异性，而较少激活全身纤溶酶原。50~100mg持续静脉滴注2h。　　以上溶栓药选用任一种均可，国内多用uA，rt-PA略优于SK和UK，但价格较贵。　　注意：使用uK或SK溶栓期间勿用肝素，而用n-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每2～4h检测1次凝血酶原时间(Prr)或活化部分凝血酶原时间(APITr)。　　(五)抗凝治疗　　是PE(PTE)和DVT(深静脉血栓)的基本治疗，可以有效地防止血栓再形成，同时机体自身的纤溶机制也参与血栓的溶解。　　1.适应证凡确诊DVT，疑诊或确诊PTE，即可进行肺栓塞及肺梗死的治疗。　　2.禁忌证　　①活动性出血。　　②血小板减少。　　③凝血功能障碍。　　④未予控制的重度高血压。对于确诊的PTE，大部分禁忌证属相对禁忌证。　　3.药物用法　　常用抗凝药有肝素、低分子肝素、苄丙酮香豆素(华法林Warfarin)。　　(1)肝素：用肝素或低分子肝素前应常规检测APTT，PT(血小板)及血常规。普通肝素的用法：首次用3 000～5 000U，或按80U/kg静脉推注，继之18u/(kg?h)持续静脉滴注。在开始用肝素的最初24h内每6h测定APTT，按APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持在正 常值的1.5～2倍，达到稳定治疗水平时，改为每日测APTT1次。抗凝治疗务必充分，否则血栓复发率高。　　血小板减少30%以上，或血小板计数<100×10^9/L，应停用肝素。　　(2)低分子肝素：优点是不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖和孕妇应监测血浆抗xa因子活性，并据之调整剂量。以下几种制剂肺栓塞及肺梗死的治疗可选用一种：低分子肝素钠(法安明)200anti-XaIu/(kg/d)皮下注射，单剂量不超过1.8万U。　　肝素和上述低分子肝素至少用5d，对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用lOd。　　(3)苄丙酮香豆素(华法林)：可在肝素治疗开始后的第1-3d加用华法林，初始剂量为3～5mg，与肝素治疗至少重叠4～5d。当连续2d测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2～3)时，或PT延长至正常值的1.5～2倍时，即可停用肝素，单用华法林口服疗程至少6个月;对癌症、抗凝血酶Ⅲ缺乏、复发性vTE、易栓症等，华法林疗程12个月以上，甚至终身服用。妊娠期间禁用华法林，可用肝素或低分子肝素。　　外科治疗　　1.静脉血栓摘除再发率很高，已少用。　　2.下腔静脉中断术不能防止以后的肺栓塞，复发率20%，故已少用。　　3.肺栓子摘除积极内科治疗1h仍处于休克状态，收缩压仍低于90mmHg，肺动脉循环阻塞50%以上，尿量每小时少于 20ml，PaO2<60mmHg者，是手术适应证。在体外循环下手术。手术死亡率23%～80%不等，平均57%，发病后1～2 h手术者，死亡率低。　　4.安置下腔静脉滤器防止栓子进入肺动脉。　　5.其他导线引导下导管血栓捣碎术，负压抽吸术，局部溶栓，球囊血管成型术，安置血管支架等介入治疗，肺栓塞及肺梗死的治疗可用于静脉血栓、肺血栓栓塞的治疗。

　　肺栓塞及肺梗死病因概要：　　肺栓塞及肺梗死的病因是：血栓栓塞肺栓塞大多由周围静脉内血栓脱落，随血循环进入肺动脉所引起。其他原因如年龄增大，生理老化，下肢静脉曲张，肌肉脆弱、运动减少、循环不良;服避孕药，产生血栓性损害;心脏病;骨折后大量的脂肪球进入血流，形成肺内脂肪栓塞;空气栓塞。　　肺栓塞及肺梗死详细解析：　　1.血栓栓塞肺栓塞大多由周围静脉内血栓脱落，随血循环进入肺动脉所引起。血栓性静脉炎或静脉血栓，多来自下肢静脉、盆腔静脉或腹部静脉，由于外伤、手术、年老、长期卧床、充血性心力衰竭或妊娠分娩后诱发。肺血栓栓塞(pulmonary thromoembolism，PTE)是肺栓塞及肺梗死的最主要病因，通常所称的PE即指PTE。静脉血栓的形成包括3方面：　　①静脉血流淤滞(长期卧床、术后缺少活动、充血性心力衰竭、妊娠、分娩、产褥期、肥胖病)。如行腓肠静脉造影，证明造影剂清除时间可长达25min。　　②血液凝同亢进(如恶性肿瘤、失水状态)。　　③血管壁的病损，主要是静脉损伤，如静脉炎、骨折、外伤、骨盆手术等。上述病因可以是肺栓塞的病因，可以单独存在，也可以混合存在。　　2.其他原因　　①年龄增大，生理老化，下肢静脉曲张，肌肉脆弱、运动减少、循环不良。　　②经服避孕药，产生血栓性损害。　　③心脏病：充血性心衰(代偿性、非代偿性)，肺栓塞及肺梗死的病因是二尖瓣狭窄引起左心房血栓、肺淤血，慢性肺心病，高血压，急性或亚急性心内膜炎，心瓣膜赘生物脱落。　　④骨折后大量的脂肪球进入血流，形成肺内脂肪栓塞。　　⑤空气栓塞：颈、胸部外伤，人工气胸或气腹，腹膜后空气造影，静脉注射空气混入等，空气进入血循环，可引起PE，>100 ml的空气栓塞可致猝死。