小的肺大泡本身不引起症状，单纯肺大泡的患者也常没有症状，有些肺大泡可经多年无改变，部分肺大泡可逐渐增大。肺大泡的增大或在其他部位又出现新的肺大泡，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。巨大肺大泡可使肺大泡患者感到胸闷、气短。肺大泡突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛。　　肺大泡患者常合并有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，肺大泡的临床症状也主要由这些疾病引起，只是在肺大泡形成后，临床症状进一步加重。肺大泡继发感染，可引起咳嗽、咳痰、寒战和发热，严重时出现发绀。

　　诊断检查：　　(一)病史采集要点　　1.询问病史，了解有无阻塞性肺部疾病病史。　　2.临床表现症状一般轻微，巨大肺大泡可引起胸闷、气短。　　3.肺大泡破裂可引起自发性气胸，肺大泡的检查产生呼吸困难、胸痛、咳嗽。　　4.肺大泡继发感染时可引起发热、咳嗽、咯脓痰等症状。　　(二)体格检查要点　　1.一般情况 注意生命体征，血压、呼吸、脉搏，有无呼吸困难。　　2.局部检查①老年肺大泡患者常合并肺气肿，若肺大泡没有破裂，主要表现为肺气肿的体征，体查可发现：桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，肺下界降低，移动度减少，听诊肺泡呼吸音减弱，且肺大泡的诊断常伴有引起代偿性肺气肿的原发病体征，年轻患者注意体形，有无扁平胸等情况。②若肺大泡破裂则引起气胸;少量气胸常无明显体征，较大量气胸可发现患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。气管向健侧移位，叩诊肺大泡患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移。　　(三)辅助检查要点　　1.实验室检查 血、尿、生化常规在年轻患者的肺大泡通常无明显变化，在肺大泡破裂后白细胞计数可有轻度增高;在老年合并肺气肿患者血气分析可出现低氧血症，二氧化碳潴留等改变。　　2.X线检查胸部X线检查是诊断肺大泡的最好方法。肺尖部肺大泡表现为位于肺野边缘甚细薄的透亮空腔，可为圆形、椭圆形或较扁的长方形，大小不一，较大的肺大泡中，肺大泡的诊断有时可见到横贯的间隔。多个肺大泡靠拢在一起可呈多面状。一般不与较大支气管直接相通，无液平，支气管造影剂也不能进入。肺底部的肺大泡，在正位胸片上常常不易见到.有的可以完全位于膈顶水平之下，有的则仅有部分位于膈顶之上，肺大泡壁如不显示为连贯的环状线条影，很易被误认为幕顶状胸膜粘连。巨大肺大疱一般具有张力，在其周围可有一层压迫性肺不张，使疱壁显得较厚，贴近胸壁的可不清楚。附近的肺被推压而引起部分肺不张，肺纹理聚拢，透亮度减低。肺大疱可以相互融合而形成占位很大的肺大泡，形似局限性气胸。肺大泡也可破裂而产生局限性气胸。　　需注意的是：肺大泡与局限性气胸有时需要鉴别：肺大泡向四周膨胀，所以在肺尖区、肋隔角或心膈角区均可见到被压迫的肺组织;而局限性气胸则主要是将肺组织向肺内推压，肺大泡的诊断通常可见被压迫的肺部边缘缩向肺门，肺大疱无这种现象。　　透视和呼气相胸片有助于发现肺人泡，因呼气时气体滞留使肺大泡体积显得相对增大，边缘更加清楚。断层对明确肺大泡轮廓和显示周围肺组织的压迫与移位也有帮助。并存小叶性肺气肿时，断层片也可显示肺血管形状的异常。　　3.CT检查　　比胸部平片更能清晰地显示肺大泡的范围，也有助于鉴别气胸和肺大泡，并可发现胸膜下普通胸片不易显示的直径在lcm以下的肺大泡。　　诊断对策　　(一)诊断要点　　1.胸部X线检查是肺大泡的诊断的重要手段，必要时进一步行CT检查。　　2.手术术中可明确肺大疱的部位、类型。　　(二)肺大泡破裂后的并发症　　自发性气胸是肺大泡最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。　　1.自发性气胸　　肺大泡可以没有任何症状。在突然用力，如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大泡破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，肺大泡的检查可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等，气胸使胸膜腔负压消失，气体压缩肺组织使其向肺门部萎陷，萎陷的程度取决于进入胸腔的气体的多少，以及肺及胸膜原有病变的病理情况,进入胸腔的气体量大，肺组织原有病变轻，顺应性尚好的，肺萎陷较多，有时可达到一侧胸腔的90%，气体迅速进入胸腔，肺组织急速萎缩，则症状严重，甚至有发绀。如果患者除肺大疱以外，尚合并有肺气肿、肺纤维化、肺组织长期慢性感染等病变，肺大泡破裂时虽然有一部分气体进入胸腔，而肺组织萎陷程度可以较轻，但因为患者原有肺功能已减退，症状也较重。X线可见被雎缩的肺形成的气胸线，如果有粘连存在，则气胸线不规则。肺大泡破裂后，其中一小部分裂口较小，肺组织萎缩后裂口自行闭合，漏气停止，胸腔积气逐渐吸收，胸腔负压恢复，肺复张痊愈。　　2.张力性气胸若肺大泡破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口义闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸。张力性气胸时患侧肺组织完全萎缩，纵隔被推向健侧，在健侧肺组织亦被压缩的同时心脏大出血管移位，大静脉扭曲变形，影响血液回流，造成呼吸循环严重障碍，肺大泡患者可出现呼吸困难、脉快、血压下降，甚至窒息、休克。患侧胸廓隆起，多伴有患侧皮下气肿，气管明显向健侧移位，病情危重，常需要急诊处理。　　3.自发性血胸　　肺大泡引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大泡或大泡周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血。粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向。另外，由于肺、心脏、膈肌运动的去纤维化作用，胸腔内的血液不凝固，因此出血很难自动停止。肺大泡的诊断中临床症状可因出血的快慢而不同，出血缓慢时，肺大泡患者可表现为逐渐加重的胸闷，呼吸困难，X线可见膈角变钝，或胸腔积液的抛物线影像。出血迅速时，短期内可以有休克表现。　　4.自发性血气胸肺大泡及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。　　近年来，一些学者指出膈肌活动幅度可能在自发性血气胸的发生中起决定性的作用，在摒气、用力等剧烈活动时，膈肌活动幅度增大，对胸顶的粘连索带产生骤然直接或间接的拉力，由于肺组织较胸膜疏松，故易在肺侧撕裂造成既出血又漏气的血气胸。若撕脱在索带的壁侧或中央段，则仅出现血胸。瘦长型青年膈肌活动逐渐增多，在不同程度上限制了膈肌活动，故即使存在上述病理改变，也很少发病。女性以胸式呼吸为主，发病率较低。右肺为三叶，其叶间隙对猛然的向下牵拉起一定的缓冲作用，且右肺下尚有肝脏，可能是右侧发病较少的原因。因此，自发性血气胸肺大泡患者有年龄轻、男性多于女性、左侧多于右侧、多为瘦长体型等特点。双侧自发性血气胸也时有发生，多是左侧先发，右侧后发，个别情况下足双侧同时发生，病情危急，甚至有生命危险。　　5.肺大泡继发感染　　多数情况下，肺大泡均发生在八级以上支气管远端，绝人多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大泡支气管内充满炎性分泌物，肺大泡患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。　　鉴别诊断：　　肺大泡常常需与肺囊肿及自发性气胸相鉴别。肺囊肿一般囊壁较厚，对周围肺的压迫较少，作深呼吸时形态和大小可以变动。自发性气胸的X线检查透亮度更高，无肺纹理可见，肺组织向肺门方向压缩。将肺大泡误认为自发性气胸而作胸穿可产生医源性气胸，若诊断不及时可使病人发生危险。

　　肺大泡的治疗概要：　　肺大泡伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。肺大泡的治疗应用抗生素。对慢性阻塞性肺气肿患者，术前必须作较充分的准备。胸膜腔闭式引流术、传统开胸肺大疱切除术、腋下小切口肺大疱切除术、胸腔镜手术。肺大泡的手术耐受力和手术效果较好。术后抗生素少，缩短住院天数，对病人极为有利。　　肺大泡的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　无症状的肺大泡不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，肺大泡的治疗应用抗生素。肺大泡破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式引流等方法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。肺大泡体积大，占据一侧胸腔的70%～100%，临床上有症状，而肺部无其它病变的患者，手术切除肺大泡可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，肺大泡患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大泡切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。　　(二)手术指征　　肺大泡一类主要介于20～30岁左右年龄的病人，多为男性。因反复出现自发性气胸而手术，肺大泡一般位于上叶肺尖段，肺大泡较小、较少，且位于肺表面;另一类介于50～60岁左右的老年人，呼吸困难逐渐加重，或突然加重，多为弥漫性肺大泡，并广泛深入肺实质，病情重手术风险很大。因此，综合文献和我们的经验，有下列情况应行肺大泡的切除术：①肺大泡存在已久并导致明显的咳嗽、呼吸困难者。②肺大泡破裂经闭式引流1周仍有漏气者。③有反复发生自发性气胸、血胸、血气胸病史者。④肺被纤维素膜包裹不能完全复张者。⑤年老体弱、多发广泛性肺大泡，且有弥漫性肺气肿者,肺大泡的治疗应慎重选择合适的病人手术。⑥对无症状的肺大泡是否行手术治疗，仍有争议。目前一般认为无症状的双侧和单似肺大泡应当观察，暂不手术。但巨大的无症状的肺大泡有预防性切除的必要。　　(三)术前准备　　对慢性阻塞性肺气肿患者，术前必须作较充分的准备。应嘱病人严格禁烟，禁烟可使病人获得较好的预后。术前还应辅导患者练习咳嗽，作深呼吸运动，以提高肺通气量。术前应适当应用抗生素，预防和控制呼吸道感染。少量应用解痉药物，肺大泡的治疗必要时超声雾化，减除呼吸道痉挛。为预防深静脉血栓，可术后使用小剂量肝素(5000U，2次/天)或口服阿司匹林。　　(四)手术方式的选择　　1.胸膜腔闭式引流术　　对于以下情况，应行胸膜腔闭式引流术：①肺大泡破裂形成自发性气胸、血胸、血气胸，经闭式引流排气、排血，部分病人已破的肺大泡可萎陷粘连而愈合。但可反复发作。自发性气胸复发率为12%～50%。②张力性肺大泡时，病人有严重呼吸困难者，肺大泡的治疗可行胸膜腔闭式引流，排气、减压，以改善病人的呼吸和循环，抢救病人的生命。③开胸术前放置闭式引流管，可预防麻醉时正压呼吸导致肺大泡破裂形成张力性气胸。　　2.传统开胸肺大疱切除术　　肺大泡切除术：手术原则是切除肺大泡，解除其对周围肺组织的压迫，尽量保存健康肺组织(尽量不做肺段或肺叶切除术)。必要时先清除胸腔内积血和纤维板。肺大泡的手术方法是先结扎或缝扎小的肺气泡，然后再切除缝扎大的肺大泡，以免过早剪开犬泡壁而漏气。对大的肺大泡必须先剪除多余的大泡壁，再缝合大泡内的支气管开口，然后再折叠缝合剩余的大泡壁组织。均行交锁褥式缝合。关胸的标准是平静呼吸时，仅有少量漏气。对明显的漏气可用褥式交锁缝合处理，严重的漏气可用壁层胸膜或牛心包缝补。术中使用纤维蛋白胶，并粘上牛心包对粘补肺破口，修补严重的肺漏气有一定效果。　　3.腋下小切口肺大疱切除术　　手术切口较传统切口小，有利手术后恢复，肺大泡的手术要点为行气管插管静脉复合麻醉，取60度斜卧位，于腋下行斜切口长6～8cm，后上自背阔肌前缘前下止腋前线、经第4肋间进胸完成手术。　　4.胸腔镜手术　　传统的治疗以胸腔穿刺和胸腔闭式引流排气等保守冶疗为主，但复发率达25%左右。近几年来早期施行开胸手术治疗的观点已被人们所重视。但常因开胸手术刨伤大、并发症多、影响美观而难以被病人接受。而胸腔镜下脊柱前路手术(VATS)具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快的优点，已成为治疗自发性气胸的首选方法。我们认为：自发性气胸反复发作;首次发作但持续漏气经闭式引流5天以上无闭合趋向者;巨大肺大疱占据胸腔50%以上者;双侧自发性气胸;自发性气胸合并血胸者;年老体弱、心肺功能不佳者均应行VATS手术。其手术要点为：　　肺大泡的治疗采用双腔支气管插管静吸复合麻醉，术中行单肺通气，患侧肺萎陷。患者取健侧卧位，于腋中线第6或7肋间做1cm切口，置入10mm直镜(O°)探查，腋前线第3或4肋间做2～2.5cm的操作切口，另于腋后线第4肋间做1cm的辅助切口，植入卵圆钳翻动或牵引肺组织，目前有些单位也采用省却腋后线的方法完成手术。术中应仔细探查肺大泡的部位及数量，对于漏气不明显者应于胸腔注入生理盐水，再膨肺仔细检查以免遗漏。多数单发性犬泡均可用弯钳于基底部钳夹丝线结扎并剪除大疱囊来处理，但对于大泡基底部较宽者我们体会应用Endo一GIA钉合处理，能保证肺大泡基部的完全闭合，复发机会少，对大泡周围正常肺组织损伤小，疗效更满意。缺点是价格昂贵。我们同意除孤立性大泡余肺组织正常者外，均宜同时进行胸膜固定术，以减少复发的机会。胸膜固定术方法有多种，肺大泡的手术如壁层胸膜剥脱术，胸膜摩擦术，激光喷射法，滑石粉喷洒法，药物等。我们体会胸膜摩擦法简便易行，且无其它方法常见的副作用，故值得推广。仅放单根胸腔引流管，术后36～48小时拔除。　　5.双侧严重肺大泡、广泛肺气肿患者可考虑肺移植。　　(五)肺大泡切除术的耐受能力和手术效果的预测　　一般来讲气短、呼吸困难确实主要因肺大泡本身引起者，肺大泡的手术耐受力和手术效果较好。具体预测方法：①胸片和胸部CT片上肺大泡越大，周围压缩的肺组织越至密，术后肺膨胀就越好，尽管术前肺功能和血气较差，术后效果也会较好。②肺m管造影术，如显示肺大泡周围肺内血管影被挤拢，提示术后肺容易复张，手术效果较好。若造影时发现肺野呈枯枝样改变，表示患者已有弥漫性肺气肿，应禁忌手术。③有报道肺通气和灌注扫描有助于病人的选择。　　(六)术后观察和处理　　与一般胸外科术后处理一样，术后应观察生命征情况，有无活动性出血，对于慢阻肺患者应适当给予强心，保护心肌，化痰，支气管解痉等处理。而大多数慢阻肺病变，术后肺粗面及缝针处有时会出现漏气，多数在术后2～4天，也可在1～2周后自行闭合。肺大泡的术后宜放置2根胸管引流，负压吸引，促进排气排液，有利于早期肺复张。对于胸腔镜进行肺大疱切除术的病例，由于此类手术对患者创伤小，恢复快，无明显渗血、漏气患者，可将胸腔引流管术后1～2天拔除，使病人早期活动以利于肺复张。术后抗生素少，缩短住院天数，对病人极为有利。

      肺大泡病因概要：      肺大泡发生的原因有两种：先天性支气管发育异常，软骨发育不良；后天性并发肺大泡多见于瘦高及扁平胸患者。由于小支气管活瓣性阻塞，肺泡过度膨胀、破裂、相互融合形成肺大泡。与多种肺气肿并存。     肺大泡病因详细解析：　　【病因】　　肺大泡的原因有先天性和后天性两种。先天性多见于小儿，因先天性支气管发育异常，黏膜皱襞呈瓣膜状，软骨发育不良，引起活瓣作用所致。后天性多见于青年及老年患者。年轻人并发肺大泡多见于瘦高及扁平胸患者，老年人肺大泡常伴慢性支气管炎和肺气肿。　　小儿多见于金黄色葡萄球菌肺炎，肺大泡的病因是由于细支气管炎症、水肿、黏液堵塞，形成局部阻塞活瓣作用。肺大泡的数目、大小及分布范围因人而异，小儿常见单个肺大泡。张力性肺大泡可占据一侧胸腔，压迫邻近肺，将心脏、气管、纵隔推向对侧，或形成纵隔肺疝突向对侧胸腔。　　【发病机制】　　由于小支气管活瓣性阻塞，肺泡过度膨胀、破裂、相互融合形成肺大泡。直径不超过1cm，发生在胸膜下的大泡称为胸膜下大泡，此种肺大泡容易发生破裂，形成自发性气胸;另外一种发生在肺内的为肺内大泡，直径较大，大泡壁较厚不易发生破裂，但肺火泡体积增大可压迫周围正常肺组织。肺大泡的起因是大泡由肺泡扁平上皮细胞组成，可以与肺气肿并存，压迫肺组织，形成局部不张。　　【病理改变】　　肺大泡的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜。可与多种肺气肿并存，常见于间隔旁侧或细叶旁肺气肿，可伴有炭末沉着，肺大泡的起因如煤矿工人尘肺，或不伴有炭末沉着，如瘢痕组织肺气肿。根据病理形态将肺大疱分为三种类型。　　Ⅰ型：狭颈肺大泡。突出于肺表面，并有一狭带与肺相连。因为支气管瘢痕组织形成的活瓣性阻塞，肺大治体积增大系由于肺泡侧支通气和气体滞留。Ⅰ型肺大泡壁薄,常由胸膜和结缔组织形成，多发生于中叶或舌叶,也常见于肺上叶，可能由于该部位胸腔负压大，常规胸片即可发现肺大疱的存在。　　Ⅱ型：宽基底部表浅肺大泡。位于肺表层，在脏层胸膜与气肿性肺组织之间。肺大疱腔内可见结缔组织间隔，但它不构成肺大泡的壁，可见于肺的任何部位。　　Ⅲ型：宽基底部深位肺大泡。结构与Ⅱ型相似，但部位较深，周围均为气肿性肺组织，肺大泡可伸展至肺门，可见于任何肺叶。　　当肺大泡体积增大时，剧围肺组织受压迫并引起肺脏移位。受压肺组织在X线胸片上，肺大泡患者表现为肺大泡周围密度增高阴影。以上三型均见于慢性支气管炎。小叶中心型肺气肿不并发肺大泡。下叶肺大泡常见于有并发症的煤矿工人尘肺和融合性矽肺。